COLECISTITIS

AGUDA

S A M U EL C R U Z VA LD ER R A M A
IN TER N O D E M ED IC IN A
D EPA R TA M EN TO D E C IR U G IA - ES P EC IA LID A D ES
H O S P ITA L III ESS A LU D C H IM B O TE
A natom a
Recuento anatm ico de
las vas biliares
Vescula Biliar
VESICULA BILIAR
Reservorio membranoso
situado en la cara inferior
del hgado, en la fosita
cstica
Forma de pera
Long 10cms, ancho 3-4cms
Porciones: fondo, cuello y
cuerpo
CONDUCTO CISTICO

Va desde el cuello al
punto de unin de los
conductos heptico y
coldoco
Mide 3-4cms de long y
2,5mm de dimetro
Se dirige oblicuamente
abajo, atrs y a la
izquierda
Se une al conducto
heptico comn, y se
abre generalmente
lateroderecho
Conductos H epicos
Recuento anatmico de las vas
biliares
Irrigacin e inervacin Biliar
D renaje linftico
D renaje linftico
CO LECISTITIS AG U D A
Inflamacion de la Vesicula Biliar,
resultado de:

1.Obstruccion del conducto cistico

por litos (80 - 90% )
2.Alitiasica (10 - 20% )
EPID EM IO LO G IA

Existe una mayor incidencia en

mujeres que en hombres, llegando
en algunos pases en 10:1 mujeres:
hombres
En la actualidad las edades con
mayor predominio son aquellas en
etapas productivas 20-40 aos.
 PATO G EN ESIS
Obstruccin intermitente
lleva a un aumento en la
Distensin de la Pared vesicular
presin intraluminal y junto edematosa
con bilis supersaturada de vescula
Conduct
colesterol estimulan o cstico
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal
Aumento
provocado por litos estimula en la
sntesis de prostaglandinas presin
intralumin Lito impactado
I2 y E2 que median respuesta al en el saco de
Hartman
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos Secrecin de fluidos
Distensin de la Secrecin de
entricos ocurre en 20% de vescula Prostaglandina I2 y E2
los casos.
La vescula biliar muestra
congestin, el
engrosamiento de la pared
 m u n e s
m s c o t i s
is m o s o l e c i s t i
o rg a n te l a c
Los a s d u r a n
o l i,
a d i a c
c u l ti v E s c h e ri c h
a c t e r o i d e s
s o n s , B
aguda , e n t er o c o c o
e b s i e l l a o n a s .
Kl Ps e u d o m
i l i s , y
frag
CLASIFICACIO N PATO LO G ICA

1. EDEMATOSA
2. NECROTICA
3. SUPURATIVA
4. ENFISEMATOSA
5. CRONICA
 Colecistitis edematosa: primera
etapa (2-4 das)La vescula biliar
tiene lquido intersticial con capilares
y vasos linfticos dilatados.La pared
de la vescula biliar es edematosa.El
tejido de la vescula biliar es
histolgicamente intacto con edema
en la capa subserosa
 Necrosante colecistitis: segunda etapa (3-
5 das)La vescula biliar tiene cambios
edematosos con reas de hemorragia y
necrosis.Cuando la pared de la vescula
biliar est sujeto a presin interna
elevada, el flujo sanguneo est obstruido
con evidencia histolgica de trombosis
vascular y la oclusin.Hay reas de
necrosis difusa pero son superficiales y no
implican el grosor total de la pared de la
vescula biliar
 Colecistitis supurativa: 3 etapa (7-10 das)La pared
de la vescula biliar tiene glbulos blancos que
presentan reas de necrosis y supuracin.En esta
etapa, el proceso de reparacin activa de la inflamacin
es evidente.La vescula biliar agrandada comienza a
contraerse y la pared se espesa debido a la
proliferacin fibrosa.Se observan abscesos
intramurales y no implican todo el espesor de la
pared.Abscesos pericolecstico tambin estn
presentes
 Colecistitis crnica:colecistitis crnica se produce
despus de la aparicin repetida de ataques de
colecistitis leve, y se caracteriza por la atrofia de la
mucosa y fibrosis de la pared de la vescula
biliar.Tambin puede ser causado por la irritacin
crnica de grandes clculos biliares y, a menudo puede
inducir colecistitis aguda [1].Aguda en la colecistitis
crnica se refiere a la infeccin aguda que se ha
producido en la colecistitis crnica [7,8] (fig.3
).Histolgicamente, la invasin de neutrfilos se
observa en la pared de la vescula biliar con colecistitis
crnica que acompaa a la infiltracin de linfocitos /
plasma y fibrosis.
CO LECISTITIS AG U D A ALITIASICA

Colecistitis aguda sin clculos biliares puede ocurrir en una

variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratacin
Ayuno prolongado
Enfermedad sistmica
Sepsis generalizada
Trauma
Retorcimiento o fibrosis de la vescula biliar
La trombosis de la arteria cstica
Esfnter espasmo con la obstruccin de los conductos
biliares y pancreticos
Enfermedad del colgeno vascular, DM, inmunosuprimidos
 Patognesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque Transfusin masiva

Deshidratacin Comorbilida
d
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS
ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43
H ISTO RIA CLIN ICA

Edad 30-60 aos

principalmente
Dolor sbito en HD, a menudo irradia a
travs de la parte posterior de la punta de la
escpula
El dolor es continuo > 6 horas
Exacerbado por el movimiento y la
respiracin
Orina oscura, picazn en la piel en caso de
ictericia obstructiva.
SIG N O S Y SIN TO M AS

Signos y Sntomas Locales:

Dolor
Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Sntomas Sistmicos:

Nuseas y Vmitos
Fiebre Moderada (>38,5C)
Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la
explica por comprensin de la va biliar principal por la
vescula tumefacta.
Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000
 Dolor constante
CSD > 6 horas

Diagnostico
de
Colecistitis
Aguda

Respuesta
Dolor CSD inflamatoria
(Con o sin (indicada por
Murphys y fiebre,
con o sin leucocitosis,
masa proteina C
palpable) reactiva elevada,
eritrosedimentac
ion
D IAG N O STICO D IFEREN CIAL
Ulcera Peptica Perforada
Infarto Miocardio
Pancreatitis
Hernia del Hiato
Neumonia Derecha
Apendicitis
Hepatitis
A N A LISIS D E LA B O R ATO R IO

Leucocitosis DI
Hiperbillirubinemia
AST, ALT, ALP
Moderado Lipase & Amilasa
D IA G N O STIC O P O R
IM A G EN ES
ECOGRAFIA

Aumento de grosor parietal > 3mm

Halo parietal
Diametro transverso maximo >4,5 cm
Presencia de colecciones liquidas
perivesiculares
Presencia de calculos o barro biliar.
Murphys ecografico ( + in 98% of pts)
EC O G R A FIA
V ESIC U LA B ILIA R .
A. Una vescula biliar normal,
sonolucente se caracteriza por
una pared delgada y una
ausencia de sombras acsticas.

B. En un paciente con clculos

biliares sintomticos, la vescula
biliar contiene objetos pequeos
ecognicas con sombra acstica
posterior, que son tpicos de los
clculos biliares (flecha), con un
espesor de pared normal.

C. En un paciente con colecistitis

aguda litisica, espesante es
visible en la pared de la vescula
biliar (flecha), junto con un
clculo biliar de gran tamao
(punta de flecha).
R A D IO G R A FA SIM P LE D E
A BAunque
D O MesEN :
necesaria
en el estudio del
dolor abdominal,
rara vez proporciona
evidencias
especficas de
colecistitis aguda.
En el 20 % pueden
verse los clculos, si
son radioopacos.
En la colecistitis
enfisematosa se
delinear la silueta
de la vescula.
ESCAN O G RAFA G AM AG RFICA
(H ID A,acido hidroxim inodiacetico)
Es la investigacin estndar de oro
cuando el diagnstico est en duda
despus de la ecografa.

El paciente recibe una inyeccin

intravenosa de cido
hydroximinodiacetico radiomarcado y
luego el abdomen es escaneada; en
pacientes con colecistitis aguda, el
lumen de la vescula biliar no se
ocupar de cualquier istopo
radiactivo una a dos horas despus de
la inyeccin y por lo tanto la vescula
biliar no ser visible en el anlisis
 C O M P LIC A C IO N ES
Formacion de Fistula Colecistoenterica

Perforacin (puede causar abscesos localizados o

peritonitis generalizada despus de 3 das del inicio,
formacin Bilioma)

Ilio Biliar

Empiema de la vescula biliar.

Gangrena
TR ATA M IEN TO

Momento de la colecistectoma

La terapia con antibiticos

Colecistostoma Percutanea
M om ento de la
C olecistectom a
Colecistectoma puede realizarse mediante
laparotoma o por laparoscopia, ya sea en el
momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o
despus que ataque inicial se ha calmado (retraso
en el tratamiento).
"Temprano" ha sido definido como variable en
cualquier lugar desde 24 horas a 7 das despus de
que cualquiera de la aparicin de los sntomas o el
momento del diagnstico.
Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son
tratados durante la fase aguda con antibiticos y
fluidos intravenosos y NPO.
.
 La colecistectoma laparoscpica temprana se
considera el tratamiento de eleccin para la mayora
de los pacientes.

La tasa de conversin a colecistectoma abierta es

mayor cuando la colecistectoma laparoscpica se
realiza para la colecistitis aguda que la de la
colelitiasis no complicada.

Predictores de la necesidad de conversin incluyen

Leucocitos > 18000/mm3

Duracin de los sntomas de ms de un rango de 72 a 96
horas
Edad superior a 60 aos
TER A P IA A N TIB IO TIC A

Las guas de la Sociedad de

Enfermedades Infecciosas de
Estados Unidos recomiendan que la
terapia antimicrobiana debe ser
instituido si se sospecha una
infeccin en la base de datos de
laboratorio y clnicos (WBC>
12500/mm3 o temperatura> 38,5
C) y los hallazgos ecograficos o
radiogrficos que muestren
afectacion de la VB.
 Los antibiticos de cobertura es contra
microorganismos de la familia Enterobacteriaceae

Cefalosporina de 2da a 4ta generacin

Combinacin de una quinolona y metronidazol);

Los antibiticos tambin se recomiendan para uso

rutinario en pacientes de edad avanzada o que
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectoma para reducir las complicaciones
spticas incluso cuando la infeccin no se
sospecha.
C O LEC ISTO STO M IA
P ER C U TA N EA
Se utiliza a menudo cuando el
paciente se presenta con sepsis
(colecistitis aguda grave, de acuerdo
con las directrices de Tokio) y en los
casos en que el tratamiento
conservador solo falla,
especialmente en pacientes que no
son candidatos a ciruga..
 G uidelines
1. COLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA temprana es recomendada.

2. COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectoma

temprana o tarda pueden ser seleccionados pero que la
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA TEMPRANA DEBE SER
REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY
EXPERIMENTADO y rpidamente resuelto por la conversin
al abrir colecistostoma si las condiciones operativas hacer
la identificacin anatmica difcil.

3. COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda

preferentemente el tratamiento inicial conservador con
antibiticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de
la COLECISTOSTOMA segn sea necesario, la ciruga se
reserva para pacientes en los que este tratamiento falla.
Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.
Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o
quirrgico?
Gutt CN.
Chirurg. 2013 Mar 2

La colecistitis aguda es una de las ms comunes enfermedades quirrgicas

agudas. Hay consenso en que la colecistectoma laparoscpica se recomienda
como tratamiento de eleccin, sin embargo, existe una controversia sobre el
mejor momento para la ciruga. En contraste con la colecistectoma tarda
despus del tratamiento inicial con antibiticos, la colecistectoma
temprana o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y
meta-anlisis tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes
y falta de homogeneidad en el diseo del tratamiento. Sin embargo, las
directrices internacionales tienden a recomendar la colecistectoma temprana
pero el concepto ms reciente de la colecistectoma inmediata dentro de 24 h
despus del diagnstico independiente de la aparicin de los sntomas, no se
considera. Una corriente multicntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clnico
controlado en breve aportar ms claridad a este tema (ensayo ACDC).
Percutaneous D rainage versus Em ergency Cholecystectom y forthe Treatm entof
Acute Cholecystitis in Critically IllPatients:D oes itM atter?
A uthors:M elloul,E.1;D enys,A.2;D em artines,N.3;Calm es,J.-M .1;Schfer,M .1
Source:W orld JournalofSurgery,Volum e 35,Num ber4,April2011 ,pp.826-
833(8)

El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutneo (DP) de la vescula biliar a la
colecistectoma de emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis
relacionada con la aguda litisica / colecistitis alitisica (ACC / AAC).

Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 aos (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se
sometieron a CE (diez laparoscpica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de
pacientes tenan similares caractersticas preoperatorias. Drenaje percutneo y la CE
tuvieron xito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente. Disfunciones de rganos
se han mejorado de manera similar por el tercer da postoperatorio / postdrainage. A pesar
de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de
conversin despus de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% despus
de PD y el 47% despus de EC (p = 0,011). La morbilidad severa fue del 0% despus de PD y
el 21% despus de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad no fue diferente (13% despus de
PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la enfermedad de los
pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los
sntomas recurrentes (17%) se produjo slo despus de ACC en el grupo PD.
En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolucin de la sepsis colecistitis
aguda. Sin embargo, CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el
procedimiento y el mtodo laparoscpico no siempre es posible. El drenaje percutneo
representa una valiosa intervencin, pero la colecistectoma secundaria es obligatoria en los
casos de colecistitis litisica aguda.
Prediction of Patients w ith A cute Cholecystitis
R equiring Em ergent Cholecystectom y: A
Sim ple Score
W aelN.Yacoub,1 M ikaelPetrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling M a,2 Parakram a Chandrasom a,2 and Rodney J.M ason1,3

Por su atencin
Gastroenterology Research and Practice Volum e 2010,2010

Gracias...
El objetivo era desarrollar una puntuacin, para estratificar a los
pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la
colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa (score)
se calcular mediante la regresin logstica de un examen clnico y
patolgico de 245 pacientes sometidos a colecistectoma urgente.
Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamacin gangrenosa aguda
132, y 45 sin inflamacin. La puntuacin compuesta de: edad> 45 aos
(1 punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2
puntos), leucocitosis> 13.000 / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared
vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis
gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33%
en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categora alta
probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identific 31 (69%) de
los pacientes sin inflamacin aguda (VPP 90%). Este sistema de
puntuacin puede dar prioridad a los pacientes para colecistectoma
emergente en funcin de su patologa esperado.