PANCREATITIS AGUDA

CHRISTHIAN ALVA PUENTE

MR 2 GASTROENTEROLOGIA
HNAA . EsSalud
Definicin:

Condicin inflamatoria aguda del pncreas

derivada de la activacin precoz de las enzimas
digestivas de las clulas acinares, con compromiso
variable del pncreas, tejidos adyacentes y otros
rganos.

Puede acompaarse de falla orgnica sistmica .

Potencialmente mortal cuando pasa a etapas

complicadas.
Generalidades

PAleve: 80 % PA Grave:
20%

PAG Mortalidad: 30-40%

Mortalidad:
PA leve: 0-1%
Necrosis estril: 0-11%
Necrosis infectada: 30-40%
 EPIDEMIOLOGA
Incidencia:
USA: 183 por milln hab.
UK: 150 a 420 por milln habit.

Raza: Negra: Blanca = 3:1

Sexo: M>F
M > Alcohol F > Biliar
Prevalencia: Biliar: 50%
Alcohol: 30%
Otros/idioptico: 20%
 EPIDEMIOLOGIA

Targarona Modena J.
Pancreatitis Aguda.
Revista de Gastroenterologa
de Per. 2011
ETIOLOGIA
Medicina Intensiva. A, Caballero Lpez. Libros de Autores Cubanos 2013
 HISTORIA NATURAL
FASES DE LA PANCREATITS AGUDA:
1 da FASE: PRECOZ (1ra semana):
Severidad relacionada a falla orgnica por SIRS.
Severidad y tto se aplica segn parmetros clnicos.
2da FASE: TARDIA (2da semana):
RELACION CON LAS COMPLICACIONES LOCALES.
Severidad relacionada a la infeccin de la necrosis
pancretica.
Severidad y tto se aplica segn cambios morfolgicos
pancreticos y peripancreticos (TAC).

Tenner S. Baillie J. American College of Gastroenterology

Guideline: Management of Acute Pancreatitis . 2013
 CLNICA
Sntomas: Dolor abdominal,
anorexia, nauseas, vmitos, diarrea.
Signos: Fiebre (76%), taquicardia
(65%), dolorabilidad abdominal,
defensa muscular (68%), distensin
abdominal (68%), <RHA, ictericia
(28%), disnea (10%), distress
respiratorio, inestabilidad
hemodinmica (10%), hematemesis
(5%), melena (5%). Signo de Cullen,
Signo de Grey-Turner. Ndulos
cutneos eritematosos.
Signo de Cullen
 PANCREATITIS AGUDA
MX. DE PROTECCIN:
Prot. Son trasportadas en forma
inactiva (proenzima)
Se almacenan en grnulos
zimgenos.
Empacados con inhibidores de
proteasas.
Ph cido y < Ca+2: previenen
activacin prematura.
- Otros mx protectores: serine
protease inhibitor Kazal type 1
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
Clasificacin
CLASIFICACION SEGN LA GUIA DE LA SOCIEDAD
AMERICANA DE GASTROENTEROLOGIA 2013
LEVE: Sin fallo orgnico ni complicaciones
locales/severas.
MODERADAMENTE GRAVE:

Fallo orgnico transitorio (< 48 h) y/o

Complicaciones locales/sistmicas sin fallo orgnico
persistente.
GRAVE o SEVERA: Fallo orgnico persistente (> 48 h)
definiendo FALLO ORGNICO como o Escala Marshal
mayor-igual a 2.
Shock: TAS< 90 mmHg.
Insuf respiratoria: PaO2 < 60.
Fracaso Renal: Creatinina > 2 mg/dl tras rehidratacin.
Hemorragia GI: > 500 ml sangre/24 h.

Tenner S. Baillie J. American College of Gastroenterology

Guideline: Management of Acute Pancreatitis . 2013
DETERMINANTES DE LA
CLASIFICACIN:
LOCALES: Ausente
Necrosis peri Estril
pancretica Infectada

Ausente
Transitorio :
SISTEMICOS: menos 48
Falla de un horas
rgano Persistente ;
mas de 48
 PAS < 90 mm/ hg
Disminuye en 40 mm/ hg
Fallo Orgnico presin basal
Hipo perfusin tisular: Lactato > 3
Cardiovascular mmol/lt
Sat. Venosa Central O2(SvcO2) <
70%

PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2

Fallo Orgnico suplementario)

Respiratorio PaO2/ FIO2 < 300 mmHg

Disminucin flujo urinario < 0.5 ml/kg/h

x 12 h
Fallo Orgnico
Renal Incremento creatinina basal x 2(AKI-2 o
RIFLE-I)
DETECCION DE FALLA ORGNICA
 CLASIFICACION DE PETROV
ET.AL

Consenso SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave. 2012

Consenso SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave. 2012
 DIAGNOSTICO
El diagnstico de PA es establecido por la
presencia de 2 de los 3 criterios siguientes :
1.Dolor abdominal consistentes con la enfermedad ,
II. La amilasa srica y / o lipasa mayor que tres veces
el lmite superior de lo normal
III. Hallazgos caractersticos de imagen abdominal
( fuerte recomendacin , calidad de evidencia
moderada ) .
La tomografa computarizada con contraste
( CECT ) y / o imgenes por resonancia
magntica ( IRM) del pncreas debe
reservarse para pacientes en los que el
diagnstico no es claro o que no mejoran
clnicamente dentro de los primeros 48 a 72 h
del ingreso hospitalario o para evaluar las
OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE AMILASA
SERICA Y AUMENTO DE LIPASA
AMILASA: Se eleva
inmediatamente para disminuir al
tercer da; momento en el cual se
eleva en orina (amilasuria).
Muy sensible pero muy inespecfica.
No tiene valor en el pronstico de la
PA . Se recomienda preferir lipasa
cuando est disponible para Dx.
Elastasa de PMN se eleva a las
pocas horas de iniciado el cuadro,
teniendo un VPP y VPN para valores
de 120ug/l de 90% y 98%
EXMENES AUXILIARES
ESTUDIO DE IMAGENES
Rx Torax: Bsqueda de efusin
pleural. Colon cortado, Halo perirrenal.
Calcificaciones pancreticas Borramiento
de psoas , Gas en el retroperitoneo
Derrame pleural
ECOGRAFA

Edema de la
glndula 25
a 50%
Bordes
difusos
Glndula
hipoecogni
ca.
Detecta
liquido intra-
abdominal
Clculos,
dilatacin de
los
ECOGRAFA

PSEUDOQUISTE PANCREATICO
 TOMOGRAFA ABDOMINAL
Reservada para pacientes con pancreatitis aguda
severa o que muestren deterioro durante su
evolucin.
Permite ver colecciones con un 90% de efectividad
Antes de las 24 horas SOLO cuando duda diagnostica.
Realizacin: A las 48-72 horas.
Primero hidratacin intensa y estabilizacin.
Uso de contraste EV puede producir o empeorar
dao renal al inicio.
Se debe dejar tiempo para que ocurran los cambios
de inflamacin o necrosis y/o colecciones.
En pancreatitis aguda severa se debe realizar TAC
cada 7-10 das para evaluacin de complicaciones
COLANGIORESONANCIA
 PRONOSTICO:
1. CRITERIOS DE RANSON
S/RELACIN CON CLCULOS BILIARES.
AL INGRESO. 48 HRS.
Edad > 55. Disminucin del Hto > 10
Leucocitos > puntos.
16,000/mm3. Aumento de BUN >5mg/dl. PUN MORTALIDA
Glucemia > Ca srico <8mg/dl. TOS D
200mg/dl. PO2 arterial <60mmHg. <2 0%
LDH srica > 350 Dficit de bases >4meq/L.
UI/L. Secuestro estimado de lquidos 3-6 20-30%
AST srica >250 > 6L. >7% 50%
CON CLCULOS BILIARES.
U/dl.
AL INGRESO 48 HRS
Edad > 70. Disminucin del Hto > 10
Leu > 18,000/mm3. puntos.
Glucemia > Aumento de BUN >2mg/dl.
220mg/dl. Ca srico <8mg/dl.
LDH srica > 400 Dficit de bases >5meq/L.
UI/L. Secuestro estimado de lquidos
SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274.
AST srica > 250 > 4L.
CRITERIOS GLASGOW

LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94.

 Doce variables fisiolgicas, incluyendo la
edad y la presencia de enfermedades
CRITERIOS APACHE II crnicas.
Es muy complejo pero es el mas
completo predictor de severidad.

http://www.fmca.org.mx/revista/RAM7/3/001.html
 NUEVOS INDICADORES DE
SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS
AGUDA
Hemoconcentracin como predictor temprano de
falla orgnica y necrosis pancretica
Hematocrito mayor o igual a 44% a la admisin o durante
las primeras 24 horas tienen mayor riesgo de necrosis
pancretica .
Medicin del estado de hipercatabolismo:
Incremento de 5mg/dl de urea durante las primeras 24
horas se correlaciona con un incremento de la mortalidad
en 2.2 veces con una sensibilidad del 89%
TEST DE BISAP : Mayor o igual a tres criterios.
La ausencia de hemoconcentracin (hematocrito <
44%) al ingreso del paciente y la falta de elevacin de
ste a las 24 h hace improbable la presencia de
necrosis.
 SISTEMA BISAP: Con un valor predictivo
similar al del APACHE II, supone una gran
simplificacin y es tambin aplicable al inicio
de la enfermedad: en las primeras 24 horas .
Sistema BISAP
INDICE TOMOGRAFICO DE
SEVERIDAD
PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR A
PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR
B
PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR C
PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR
D
PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR E
 INDICE TOMOGRFICO DE
INFLAMACIN EXTRAPANCRETICA
 COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA:
Definicin de complicaciones locales

Las complicaciones locales son:

Coleccin lquida aguda
peripancretica
Pseudoquiste pancretico
Coleccin necrtica aguda
Necrosis encapsulada.
Se sospechan:
- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal
- Incrementos de la actividad srica de las enzimas pancreticas
- Incremento en la disfuncin orgnica
- Desarrollo de los signos clnicos de sepsis como fiebre y leucocitosis.
DEFINICIN DE LAS COLECCION
Coleccin lquida aguda
peripancretica

* No tiene pared definida

* Homognea
* Confinada a los planos de la fascia normal
del retroperitoneo
* Pueden ser mltiples
* No se asocian con necrosis
* Permanecen estriles
* Se resuelven espontneamente sin
intervencin
 Pseudoquiste pancretico

Es una coleccin lquida encapsulada con

una pared inflamatoria bien definida,
fuera del pncreas con mnima necrosis o
sin ella y la maduracin ocurre despus
de 4 semanas del inicio de la pancreatitis
 Coleccin necrtica aguda
Es una coleccin que
contiene cantidades
variables de lquido y
necrosis asociada con una
pancreatitis necrtica

Lanecrosis puede abarcar

parnquima y tejidos
peripancreticos.

Por TAC es heterognea,

con densidad no-lquida y
no tiene una cpsula
definida.
 Necrosis encapsulada
Coleccin madura
encapsulada de tejido
pancretico y/o
peripancretico
necrtico que ha
desarrollado una pared
de tejido inflamatorio
bien definida.

4 semanas del inicio de

la pancreatitis
necrotizante.

TAC: imagen
heterognea con
densidades lquidas y no
lquidas con varios
lculos, pared bien
 Necrosis infectada
Deterioroclnico
del paciente o
por la presencia
de gas dentro
de la coleccin
corroborada por
TAC.

Puncin con
aguja fina (PAF)
para cultivo.
COMPLICACIONES
SISTMICAS
TIPO COMPLICACIN
Infeccioso Spsis
Pulmonares Neumona, Atelectasia, SIRA y DP.
Cardiovascula Hipotensin, Hipovolemia, Choque, Muerte sbita,
res Cambios S-T y T, y DPC.
Hematolgica Hto > 50, y CID.
s
Hemorrgicas lcera pptica, Gastritis erosiva y Trombosis de vena
porta y esplnica, masiva
Renales Diuresis <50ml/hr, Hiperazomeia, Trombosis arteria y
vena renales e IRA.
Metablicas Hiperglucemia, Hipocalcemia, Hipertrigliceridemia,
encefalopata yy retinopata de Purtscher (Ceguera
sbita).
SNC Psicosis, emblos de grasa y Sx. abstinencia al alcohol.
Necrosis Saponificacin
SHWARTZ. Principios de intraabdominal
ciruga. Captulo 32. Pncreas. y necrosis de tejido
Mxico;2006:1230-1274.
GUIAS

TERAPEUTICA
S
ETIOLOGIA
Ecografa
transabdominal se debe realizar en todos
los pacientes con pancreatitis aguda
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).

Enausencia de clculos biliares y / o de la historia

de la historia significativa del consumo de alcohol,
se debe dosar los triglicridos en suero y
considerar esa etiologa si > 1.000 mg / dl
(recomendacin condicional, calidad de evidencia
moderada).

Enun paciente mayor de 40 aos, un tumor de

pncreas debe considerarse como una posible
causa de la pancreatitis aguda (recomendacin
condicional, calidad de evidencia baja).
 La endoscopa en pacientes con pancreatitis aguda
idioptica debe limitarse, ya que los riesgos y
beneficios de la investigacin en estos pacientes
no estn claros (recomendacin condicional,
calidad de evidencia baja).

Lospacientes con pancreatitis idioptica deben ser

referidos a centros especializados (recomendacin
condicional, calidad de evidencia baja).

Las pruebas genticas pueden considerarse en

pacientes jvenes (<30 aos) si no hay causa
evidente y est presente una historia familiar de
enfermedad pancretica en la historia
clnica(recomendacin condicional, calidad de
evidencia baja).
Evaluacin inicial y
estratificacin de los riesgos
Elestado hemodinmico debe ser evaluado de un inicio e
iniciar una terapia de resucitacin segn sea necesario
( recomendacin fuerte , calidad de evidencia
moderada ) .

La evaluacin se debe realizar para estratificar a los

pacientes en categoras de mayor y menor riesgo para
seleccionar quienes van a requerir una admisin en una
unidad de terapia intensiva (recomendacin condicional ,
calidad de evidencia moderada ) .

Los pacientes con insuficiencia de mltiples rganos

deben ser ingresados en una unidad de cuidados
intensivos o de atencin intermedia siempre que sea
posible ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia baja
).
TERAPIA INICIAL
Hidratacin agresiva , se define como 250-500 ml
por hora de solucin cristaloide isotnica , debe
facilitarse a todos los pacientes , a menos que
existan comorbilidades renales o cardiovasculares.
La hidratacin intravenosa agresiva temprana es
ms beneficiosa en las primeros 12 - 24 h , y
puede tener poco beneficio mas all de este
tiempo(recomendacin fuerte , calidad de
evidencia moderada ) .

En un paciente con deplecin severa de volumen ,

se manifiestan signos de hipotensin y taquicardia
, y una reposicin ms rpida ( en bolo ) puede ser
necesaria (condicional recomendacin , calidad de
evidencia moderada ) .
 La solucin de Ringer lactato puede ser el
lquido isotnico preferido para realizar el
reemplazo con cristaloides (recomendacin
condicional , calidad de evidencia moderada )

Los requerimientos de lquidos deben ser

reevaluados a intervalos frecuentes dentro de
las 6 horas de admisin y en las siguientes 24
a 48 h .

El
objetivo de la hidratacin agresiva debe ser
para disminuir el nitrgeno ureico en la
sangre ( recomendacin fuerte , calidad de
evidencia moderada )
CPRE EN PANCREATITIS
Enausencia de colangitis y / o ictericia,
ecografa endoscpica en vez de la CPRE
de diagnstico se deben utilizar para la
deteccin de coledocolitiasis si altamente
sospechoso (recomendacin condicional,
CE baja).

Stents conducto pancretico se deben

utilizar para evitar graves pancreatitis post-
CPRE en pacientes de alto riesgo
(recomendacin condicional, CE
moderada).
El papel de los antibiticos en la
pancreatitis aguda
Los ATB se deben dar por una infeccin
extrapancretica , como colangitis ,
infecciones de catteres adquirido ,
bacteriemia, ITU, neumona ( recomendacin
fuerte , CE alta )
No se recomienda el uso rutinario de
antibiticos profilcticos en pacientes con
pancreatitis aguda grave (recomendacin
fuerte , CE moderada) .

Nose recomienda el uso de antibiticos en

pacientes con necrosis estril para prevenir el
desarrollo de la necrosis infectada
 Las necrosis infectadas deben ser consideradas en
pacientes con necrosis pancretica o extrapancretica que
deterioren su estado clnico despus de 7 - 10 das de
hospitalizacin.

En estos pacientes, la toma de muestra de la necrosis ya

sea guiada por TC aspiracin con aguja fina para realizar la
tincin de Gram y cultivo ; o el uso de antibiticos
empricos sin CT FNA se recomienda (recomendacin fuerte
, CE baja ) .

En pacientes con necrosis infectada, los antibiticos para

penetrar en la necrosis pancretica son los carbapenems,
quinolonas, y metronidazol (recomendacin condicional, CE
baja).

No se recomienda la administracin de rutina de agentes

antifngicos, junto con los antibiticos profilcticos o
teraputicos (recomendacin condicional, CE bajo).
El papel de la ciruga en la pancreatitis aguda

En los pacientes con PA leve , en los que se

encontr que tenan clculos biliares en la vescula
biliar , la colecistectoma se debe realizar
antes del alta para evitar que se repitan PA
(recomendacin fuerte , CE moderada ) .
En un paciente con PA necrotizante la
colecistectoma se debe aplazar hasta que la
inflamacin y las colecciones se resuelvan o se
estabilizan (recomendacin fuerte , CE moderada )
.
La presencia de pseudoquistes asintomticos y / o
necrosis extrapancretico no justifican la
intervencin , independientemente de su tamao ,
la ubicacin, y / o extensin (recomendacin, CE
moderada ) .
 Nutricin en la pancreatitis
aguda
En PA leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de
inmediato si no hay nuseas y vmitos, y dolor
abdominal ha resuelto (recomendacin condicional, CE
moderada).
En PA leve, el inicio de la alimentacin con una dieta baja
en grasa slida parece tan seguro como una dieta de
lquidos claros (recomendacin condicionales, CE
moderada).
En PA severa, se recomienda nutricin enteral para
prevenir complicaciones infecciosas.
La nutricin parenteral debe evitarse a menos que la va
enteral no est disponible, no se toleran, o que no
cumplan con los requerimientos calricos
(recomendacin fuerte, CE alta).
La alimentacion por sonda nasogstrica y nasoyeyunal
parecen comparables en eficacia y seguridad (fuerte
recomendacin , calidad de evidencia moderada ) .
Indicaciones de ciruga
Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A
1. Necrosis infectada mas deterioro clnico.

2. Necrosis infestada sin deterioro clnico en sitios donde

no se pueda realizar abordaje endoscpico o
radiolgico.

3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolucin

clnica despus de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca,

Obstruccin intestinal secundaria

5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde

no se disponga de CPRE
CONCLUSIONES
1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de
manejo multidiciplinaro

2. Se recomienda clasificarla con la nueva

escala de Petrov

3. Las guas y recomendaciones teraputicas

estn basadas en evidencia A-1.

4. Las indicaciones quirrgicas son precisas y

se recomienda respetarlas.