Falla Cardiaca

Santiago Patio Giraldo MD

Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia
Introduccin
Punto de evaluacin FE
Volumen latido/Fin de distole
Fraccin de eyeccin deprimida < 35%
Signos y
Sntomas tpicos
FE deprimida
Zona gris 35-50%
Fraccin de eyeccin preservada > 50%
Diagnstico difcil y de exclusin
Anemia
Neumopatas
Signos y
Sntomas tpicos
FE normal o levemente deprimida sin dilatacin de VI
Enfermedad estructural y/o disfuncin diastlica
Introduccin
Diagnstico => sndrome
Si no hay sntomas NO es falla cardiaca
Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
asintomtica
Crnica -> algn tiempo
Estable -> Un mes
Descompensada -> Crnica con deterioro
Agudizada -> Sbitamente descompensada
De novo
ICC congestiva -> Evidencia de exceso de
volumen
Recordar NYHA
Objetivo principal el otro es impactar morbi-mortalidad
 CLASIFICACIN FUNCIONAL
NYHA
Clasificacin Hallazgos
Clase I: Asintomtico No limitacin durante la actividad
ordinaria. No hay fatiga, disnea,
palpitaciones ni angina.
Clase II: Leve Leve limitacin para la actividad
fsica.
Clase III: Moderado Limitacin marcada para la
actividad fsica. Aunque el paciente
est asintomtico en reposo.
Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier
actividad fsica sin molestias. Los
sntomas se pueden presentar an
en reposo.
Prevalencia de 1-2% general a >10% en
mayores de 70
Falla cardiaca con FE preservada
Ms viejos
Mujeres
Obesidad
Mortalidad 60-70% a 5 aos antes de terapia
actual
Reduccin del 7% con terapia actual
Disminucin de 30-50% en hospitalizaciones
Causas
 2/3 de los casos HVI Hipertrofia B-bloqueadores
FEVI conservada Dilatada Calcio
Restrictiva antagonistas
Arritmognica Antiarritmicos
No clasificada Citotxicos

Enf. Miocardiopat
HTA Frmacos
coronaria as

Alcohol Diabetes Tiamina Sarcoidosis

Cocana mellitus Selenio Amiloidosis
Mercurio Hipo/hipertiroidis Carnitina Hemocromatosis
Cobalto mo Obesidad Tej conectivo
Arsnico S. De Cushing
Ins. Adrenal
Feocromocitoma
Toxinas Endocrina Nutricional Infiltrativa

Chagas
VIH
Periparto

Otras
Signos y Sntomas
SyS
Difciles de identificar al principio
Ms especficos: DPN y ortopnea -> Muy
insensibles
Segunda lnea: IY, PMI
Variabilidad interexaminador
Edema perifrico es inespecfico
Poblaciones difciles
Anciano
Obeso
Neumopata crnica
Sntomas

Tpicos No tpicos
Disnea Tos nocturna
Ortopnea Sibilancias
DPN Ganancia o prdida de peso
Disminucin clase funcional Inapetencia
Fatiga Confusin
Edemas Depresin
Palpitaciones
Sncope
Signos

Ms especficos Menos especficos

IY Edema
Reflujo hepatoyugular Crepitos
S3 Derrame pleural
PMI desviado Taquicardia
Soplo Arritmia
Taquipnea
Hepatomegalia
Ascitis
Caquexia
Laboratorio
Exmenes claves
Ecocardiograma
Mtodo ideal de evaluacin
Funcin sistlica -> Simpson
Funcin diastlica
Hipertrofia VI, dilatacin AI, Doppler tisular (e,
E/e)
Fibrilacin atrial
Ecocardiograma TE
Mala ventana
Enfermedad valvular compleja
Endocarditis
Congnitas
Evaluacin de trombos previo a cardioversin
Cambios electrocardiogrficos
Taquicardia/bradicardia sinusal

Fibrilacin atrial

Arritmias ventriculares

Signos de isquemia

HVI

Bloqueos AV

Bajo voltaje

QRS ancho
 Otros Exmenes

1 EKG
2 Rx de trax
3 Funcin renal
4 Electrolitos
5 Funcin tiroidea
6 Funcin heptica
7 Uroanlisis
8 Espirometria
9 Ecocardiograma
Hallazgos frecuentes

Anemia leve

Hiponatremia

Hipercaliemia

Alteracin funcin
renal
Cambios en Rx de trax

Rx Normal

Cardiomegalia

Edema intersticial

Derrame Pleural

Infeccin

Infiltracin pulmonar
Ayudas imaginolgicas
Ecocardiograma de estrs
Isquemia
Estenosis artica
RM
Evaluacin ecocardiogrfica inadecuada
Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
Cardiomiopatas
Arritmias
Tumores
Enfermedades congnitas complejas
Gamagrafa
Isquemia
PET-CT
Isquemia y viabilidad
Coronariografa
BNP
Pro BNP-NT

Crnico Agudo
<125 <300
BNP

Crnico Agudo
<35 <100
Disminuyen Niveles

Obesidad

Diurticos

IECA/ARA-II

Betabloqueadores

Aldosterona
Aumentan niveles
Cardiac Pulmon
Otras Renales
a ar
Hipoxem TFG <
HVI Sepsis
ia 60

Edad >
Isquemia TEP
70

Taquicar
EPOC Diabetes
dia

Sobrecar
ga Cirrosis
derecha
Factores Pronsticos
Factores pronsticos
Edad
Etiologa
Clase funcional
Fraccin de eyeccin
Comorbilidades
BNP
Tratamiento
Objetivos

Aliviar los S y S
Prevenir
hospitalizacin
Mejorar
superviencia
 IECA
SRAA /ARA

Espir
onol
acto Receptor
na de
SNA
aldostero
na
BB

Sobrecar
Diur ga de
tico
volumen
IECAS
Enalapril
CONSENSUS y SOLVD-Treatment
RRR 27% y 16% en mortalidad con NNT de 22 (41 m) o
7 (6 m)
Meta-analisis
Mejora sintomtica, calidad de vida y tolerancia a
ejercicio
Lisinopril
ATLAS
RRR 15% muerte u hospitalizacin
Precaucin si Cr > 2.5 mg/dL o TFGe < 30
mL/min
IECAS
Por qu? Mejora sntomas, hospitalizacin y
muerte
A quin? FE <40% y NYHA II-IV;
eventualmente NYHA I
A quin no? Angioedema, estenosis renal
bilateral, embarazo
Vigilar qu? Funcin renal y potasio
Dnde? Ambulatorio
Cmo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas
Potenciales problemas? Hipotensin, tos,
deterioro funcin renal
Betabloqueadores
Estudios CIBIS (Bisoprolol), COPERNICUS y
COMET (Carvedilol), MERIT-HF (Metoprolol),
SENIORS (Nebivolol)
Todos asociados a IECA/ARA-II
RRR 34% mortalidad y 28-36% hospitalizacin al
ao
NNT 14-23
Seguros en descompensacin aunque podran
requerir disminucin de dosis
Betabloqueadores
Por qu? Mejora sntomas, hospitalizacin y
muerte
A quin? FE <40% y NYHA II-IV compensada
A quin no? Asma, bloqueo AV 2 y 3.
Vigilar qu? CF IV, Exacerbacin < 4 s, FC <
60 lpm
Dnde? Ambulatorio y hospitalizado estables
Cmo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas
Potenciales problemas? Empeoramiento de
sntomas, bradicardia, hipotensin
Bloqueadores aldosterona
Estudios RALES (espironolactona), EMPHASIS-
HF y EPHESUS (eplerenona)
Todos asociados a IECA/ARA-II, FE < 35% y CF III-IV
RRR 30-37% mortalidad y 35% hospitalizacin a
los 2 aos
NNT 9-13 (RRA 11%)
Bloqueadores aldosterona
Por qu? Mejora sntomas, hospitalizacin y
muerte
A quin? FE <35% y NYHA II-IV a pesar de
IECA+BB
A quin no? Hipercalemia, falla renal
Vigilar qu? Potasio y funcin renal
Dnde? Ambulatorio y hospitalizado
Cmo? Dosis bajas e ir titulando c/4-8s
Vigilancia 1, 4, 8, 12 semanas y 6, 9 y 12 meses.
Luego 4 meses
Potasio tolerado 6 mEq/L
Potenciales problemas? Hipercalemia
Diurticos
Por qu? Mejora sntomas de congestin
A quin? Sntomas congestivos, aumentar
2.5x en descompensacin
A quin no? Pacientes sin congestin
Vigilar qu? Potasio y funcin renal
Dnde? Ambulatorio
Cmo? Dosis bajas e ir titulando c/2s
Potenciales problemas? Hipotensin,
hiponatremia, hipocalemia, gota,
deshidratacin, alteracin renal
Otros medicamentos
ARA-II
Inferiores a IECA
Considerar en caso de intolerancia a estos
Ivabradina
Estudio SHIFT= FE < 35% + CF II-IV + FC > 70
(90% BB 26% dosis ptimas)
RRR 18% en muerte CV u hospitalizacin
Digoxina
Medida desesperada
Intolerancia a IECA/ARA-II
Final del algoritmo
Sin evidencia
Estatinas
Dos estudios con rosuvastatina sin impacto en
mortalidad
Aliskiren
Aumenta mortalidad
Anticoagulantes orales
Sin evidencia
Nocivos
Tiazolidinedionas
AINE
BCC (excepto amlodipino)
 Diurtico
+
IECA/ARA-
II + BB

CF I CF II-IV

Si
Espiron
Vigilan
olacton
cia
a

Si CF II-IV y
CF I
FE < 35%

Sinusal y
No
FC > 70
lpm
Si

CF I
Ivabradina

CF II-IV
CF I Digoxina
CDI CRI Trasplant
e
Falla cardiaca de FE preservada
Sin terapia consistente
Diurticos
Control de sobrecargar
Betabloqueadores o BCC tipo verapamilo
Control de FC en paciente con FA
No han mostrado evidencia
Candesartn (CHARM-Preserved)
Perindopril (PEP-CHF)
Irbesartan (I-Preserve)
Indicaciones de dispositivos
50% muerte sbita la mayora por TV
CDI
Prevencin secundaria si supervivencia > 1 ao
FE < 35% CF II-III
Post- IAM luego de 40 das
Al menos 3 meses de terapia mdica ptima
No indicado en CF IV si no se va a implantar CRT
CRT
Supervivencia > 1 ao, ritmo sinusal, FE <30%,
QRS > 150 y EKG BRIHH
FA y Falla cardiaca
Insuficiencia cardiaca aguda
Rpido inicio o cambio en el patrn de falla
Requiere manejo inmediato
Causas
Rpido deterioro
Arritmias
SCA, IAM y sus complicaciones
TEP
Crisis hipertensiva
Taponamiento cardiaco
Diseccin artica
Ciruga
Cardiopata periparto
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Causas
Deterioro lento
Infecciones
Exacerbacin de EPOC o asma
Anemia
ERC
No adherencia a terapia
Iatrogenia
HTA no controlada
Trastornos tiroideos
Farmacodependencia
Diurticos
Dosis bajas en infusin versus 2.5x la dosis en casa
Igual desenlace en mortalidad
Dosis mayores menos disnea pero mayor aumento de
compromiso renal
Nitroglicerina
Evitar en PA < 110 mmHg
Iniciar 10-20 ugr/min y aumentar hasta 200 ugr/min
Nesiritide
Sin evidencia
VMNI
Co-tratamiento para paciente con edema pulmonar sin
mejora a tratamiento mdico
Enfoque de tratamiento

B
A
Caliente y
Caliente y seco humedo
Stevens
on
C L
Frio y Seco Frio y hmedo
Enfoque de tratamiento

Diurticos con o
Optimizar terapia sin vasodilatador

Manejo
L
Inotrpico Inotrpico con o
sin diurtico
Gracias