ATKP - MAKASSAR - 1 MARET 2011

ATKP - MAKASSAR 1 MARET 2011

 SAFETY
DILUAR SABOTASE & SENGAJA

SEBELUM TERJADI SESUDAH TERJADI

PREVENTIVE
ACC REPRESSIVE
proaktif reaktif

* SAR
* SEGALA UPAYA, KEGIATAN
* SURVIVAL
* MENCEGAH CELAKA
* TUGAS POKOK SELAMAT * INVESTIGASI
* MAINTENANCE * RECOVERY-KOMPENS.
* KELAIKAN
* MEETING -SURVEY -BRIEF. * REWARD - PUNISHMENT
* PUBLIKASI, dll REKOMENDASI
MASUKAN
PENYEBAB KECELAKAAN

MANUSIA
MATERIAL / MACHINE
MEDIA

UNSAFE ACT
UNSAFE CONDITION

SIGNIFICANT FACTORS / FINDINGS

 18 Okt. 1915
Lt Ter Poorten 2 Glenn Martin acfts.

6 Nov. 1915
Penerbangan Pertama di Batavia (Jakarta)

17 August 1945
Proklamasi Kemerdekaan Indonesia

10 Okt. 1945
Penerbangan Pertama Pesawat Indonesia.

9 April 1946
Angkatan Udara R I Hari Penerbangan Nasional
INDONESIAN ARCHIPELAGIC SHIPPING LANES

12
 INDONESIAN FERRY LANES

IMSA 2010: 10.000 ships > 54% 2005 BKI 2009: 12.436 ships 214 lanes 192 vessel

13
 7 Des. 1944 Konvensi Chicago ICAO

27 April 1950 - Indonesia Anggota ICAO

Lebih Setengah Abad
 ICAO ANNEXES

1. Personnel Licensing
2. International Rules of the Air
3. Meteorological Codes
4. Aeronautical Charts
5. Dimensional Units to be Used in Air-Ground Communications
6. Operation of Aircraft
7. Aircraft Nationality and Registration Marks
8. Airworthiness of Aircraft
9. Facilitation [of transport]
10. Aeronautical Telecommunications
11. Air Traffic Services
12. Search and Rescue
13. Aircraft Accident Investigation
14. Aerodromes
15. Aeronautical Information Services
16. Environmental Protection
17. Security [against unlawful interference]
18. Safe Transport of Dangerous Goods by Air
ICAO-USOAP FINDINGS FOR DGCA INDONESIA
FEBRUARY 2007

Area Finding per area

1 - LEGISLATION 10

2 - ORGANIZATION 5

3 - PERSONNEL 10

4 - OPERATION 9

5 - AIRWORTHINESS 20

6 - ACCIDENT & INCIDENT 15

7 - AIR NAVIGATION SYSTEM 34

8 - AERODROMES 18

Total 121
15 TEMUAN ICAO AUDIT
DI KNKT
FEBRUARI 2007
 TEMUAN ICAO AUDIT
1. Belum punya sistem untuk mengamandemen
peraturan.

2. Belum punya Perundangan / Peraturan mengenai

investigasi.

3. Tidak ada Struktur organisasi yang detail dan

job description dari setiap investigator.

4. Tidak ada Ketentuan dukungan pendanaan untuk

investigasi kecelakaan yang besar (major accident).

5. Belum mempunyai tenaga investigasi yang

memenuhi standard nasional dan internasional
untuk melaksanakan investigasi, > 62 laporan acc ??
6. Tidak mempunyai program training.

7. Belum ada prosedur tetap untuk menghindari

konflik kepentingan dari para investigator.

8. Tidak mempunyai peralatan yang

memadai, agar tugas aman dan efektif.

9. Tidak mempunyai alamat dan contact

information ke ICAO dan
ke badan-badan investigasi lainnya.

10. Tidak mempunyai prosedur untuk

notifikasi accident dan incident.
11. Belum mempunyai prosedur untuk
pemilihan tempat pembacaan Black Boxes.
12. Harus menggunakan prosedur dan ketentuan
sesuai dengan ICAO Annex 13.
13. Harus menentukan prosedur penyelesaian dan
release final report - proses pengiriman draft
final report kepada fihak terkait.
14. Belum mempunyai prosedur pengiriman data
accident dan incident ke ICAO untuk pesawat
dengan berat maksimum 2250 kg dan 5700 kg.
15. Belum mempunyai sistim
pelaporan sukarela (voluntary reporting).
 KONDISI SAFETY TRANSPORTASI SAAT INI

Penyebab kecelakaan yang terjadi, baik pada

moda laut, udara maupun KA & Jalan raya
melibatkan faktor manusia, alam, sarana -
prasarana, leadership & manajemen .

Kecelakaan moda darat / jalan raya menduduki

peringkat pertama dalam total korban per
tahunnya dan didominasi oleh kecelakaan roda
dua (sepeda motor).
 DATA KECELAKAAN KERETA API YANG DIINVESTIGASI KNKT
TAHUN 2007 - 2011
( DATA 10 FEBRUARI 2011 )

JENIS KECELAKAAN KORBAN

JUMLAH
REKO
TAHUN KECELA
TUMBURAN TUMBURAN DGN LAIN -
ME
LUKA - MENDASI
KAAN ANJLOKAN NING
ANTAR KA ANGKUTAN LAIN LAIN LUKA
GAL

2007 14 2 11 - 1 9 197 19
2008 8 3 4 - 1 7 36 24
2009 8 4 3 - 1 6 137 11
2010
10 2 7 - - 42 125 11

2011
1 1 - - - 5 35 10
(10 Feb.)
TOTAL 41 12 26 0 3 69 530 94
Sumber : Data base
Investigasi
KNKT 10 Februari 2011
 DATA KECELAKAAN KAPAL LAUT YANG DIINVESTIGASI KNKT
TAHUN 2007 - 2011
(DATA 10 FEBRUARI 2011)

JUMLAH JENIS KECELAKAAN KORBAN

N REKOMEND
TAHUN KECELA TERBAK MENING
O. KAAN
TENGGE
LAM
AR/MELE
TUBRU
KAN
GAL/
LUKA-
LUKA
ASI
DAK HILANG

1 2007 7 4 3 0 100 104 72

2 2008 5 2 2 0 10 51 30
3 2009 4 2 1 1 447 0 68
4 2010 5 1 1 3 15 85 45
5 2011
(10 Feb.) 2 - 2 - 27 261 11
TOTAL 23 9 10 4 599 501 227

SUMBER: DATABASE INVESTIGASI

KNKT,
10 FEBRUARI 2011
 DATA KECELAKAAN PESAWAT UDARA YANG DIINVESTIGASI KNKT
TAHUN 2007 - 2011
(DATA 10 FEBRUARI 2011)

JENIS KECELAKAAN KORBAN

JUMLAH Serio REKO
NO
.
TAHUN KECELA Accide us Incide MENINGGAL LUKA- MENDA
KAAN SI
nt Incide nt / HILANG LUKA
nt

1 2007 21 15 6 0 125 10 117

2 2008 21 14 7 0 6 2 68
3 2009 21 13 8 0 40 9 19
4 2010 18 8 10 0 5 46 33
5 2011
2 1 1 0 0 0
(10 Feb.) 0
TOTAL 83 51 32 6 176 67 239
Sumber: Database
Investigasi KNKT 10
DATA KECELAKAAN TRANSPORTASI DARAT YANG DIINVESTIGASI KNKT
TAHUN 2007 - 2011
(DATA 10 FEBRUARI 2011)

JUMLAH JENIS KECELAKAAN KORBAN REKO

NO
.
TAHUN KECELA
Tabraka Terguli Terbak MENINGGAL LUKA- MENDA
KAAN SI
n ng ar LUKA

1 2007 8 6 1 1 94 112 17
2 2008 6 3 3 0 56 164 9
3 2009 9 5 4 0 105 104 37
4 2010 3 3 0 0 28 45 14
5 2011
(10 2 2 0 0 20 41
Feb.) -
TOTAL 28 19 8 1 303 466 77
Sumber: Database
Investigasi KNKT 10
 DATA JUMLAH KECELAKAAN TRANSPORTASI JALAN
TAHUN 2007 2010 (SEPT.) / 4 Tahun
( Data Ditlantas Polri )

JUMLAH KORBAN
NO. TAHUN
KECELAKAAN MENINGGAL LUKA-LUKA

1 2007 48,508 16,548 66,040

2 2008 59,164 20,188 79,212
3 2009 62,960 19,979 86,405
4 2010
(Sept) 47,621 14,334 64,684
TOTAL 218,253 71,049 296,341
 KNKT ?

KNKT berdasarkan :
Keputusan Presiden nomor 105 tahun 1999

Bab I Psl 1 ayat (1)

Lembaga non struktural di lingkungan Dephub

Melakukan investigasi dan penelitian kec.

transportasi

Berada di bawah dan bertanggung jawab kepada

Menhub
 TUGAS dan FUNGSI KNKT

a. melakukan investigasi dan penelitian yang

meliputi analisis dan evaluasi sebab-sebab
terjadinya kecelakaan transportasi;

b. memberikan rekomendasi bagi penyusunan

perumusan kebijaksaan keselamatan transportasi
dan upaya pencegahan kecelakaan transportasi;

c. melakukan kerjasama penelitian penyebab

kecelakaan transportasi dengan organisasi profesi
yang memiliki kemampuan meneliti penyebab
kecelakaan
 TUJUAN INVESTIGASI KNKT

Untuk mengetahui APA, BAGAIMANA dan MENGAPA

kecelakaan itu terjadi dengan mengindentifikasi
kelemahan sistem transportasi untuk mencegah
terjadinya kecelakaan serupa di kemudian hari.

TIDAK bertujuan untuk mencari kesalahan atau

melakukan tuntutan hukum atau menuntut ganti rugi
kepada individu atau institusi atas masalah atau
kelemahan apapun yang diketemukan dalam
investigasi.
KNKT mengidentifikasi adanya malfungsi
sistem keselamatan transportasi,
memberikan REKOMENDASI atas malfungsi
tersebut untuk diperbaiki dalam rangka
meningkatkan Safety transportasi

No Blame, No Judicial
and No Liability Investigation
 Standard ICAO :
Investigasi harus NO BLAME

Dalam Annex 13 paragraph 3.1 tertulis :

The sole objective of the investigation of an accident

or incident shall be the prevention of accidents and
incidents. It is not the purpose of this activity to
apportion blame or liability.
 BOLEHKAH ??
Judicial & Administratif > Blame or Liability

Annex 13 5.4.1 >> Recommendation

Any judicial or administrative proceedings

to apportion blame or liability should be
separate from any investigation conducted under
the provisions of this Annex.

ICAO-AIG 2008 28 MAY 2009 >> Standard

Any investigation conducted under the

provisions of this Annex shall be separate
from any judicial or administrative
proceedings to apportion blame or liability.
 ORGANISASI K N K T

KEPPRES 105 TAHUN 1999

KETUA

SEKRETARIAT

KETUA SUB KETUA SUB KETUA SUB

KOMITE PKT. DARAT KOMITE PKT. UDARA KOMITE PKT. LAUT
 ORGANISASI KNKT

KM Nr: 7 TH 2003 TG 17 FEB 2003

Ketua
Wk Ketua

Sekretariat

Ketua Sub Ketua Sub Ketua Sub

Komite Penelitian Komite Penelitian Komite Penelitian
Kecelakaan Kecelakaan Kecelakaan
Transportasi Darat Transportasi Laut Transportasi Udara

Sub Sub Sub Sub

Komite Penelitian Komite Penelitian
Kecelakaan Kecelakaan
Transportasi Jalan Raya Transportasi Kereta Api
 53

Eselon IV
78
 PRINSIP INVESTIGASI

CEPAT
TEPAT
AKURAT
TRANSPARAN

DO NOT JUMP TO CONCLUSION

 KENDALA KNKT

1. Status Org. & Sekretariat

2. Staf Ahli & SDM Investigator

3. Fasilitas Pendukung & Peralatan

4. Protap & Aturan Pelibatan

5. Dukungan Anggaran
 LAB.
UNIV. TNI AU
PT

ACCREP TNI AL

PEMDA KNKT KERSAM TNI AD

POLRI
INTNL

REGNL DEPNIS
OPE
RATOR
 INVESTIGATOR K N K T :

Berasal dari berbagai Instansi pemerintah (Dephub),

TNI / Polri, Operator transportasi (Garuda Indonesia,
Merpati Nusantara, PT. Angkasa Pura I dan II, PELNI,
PTKAI), Perguruan tinggi (ITB,UI), dll

Jumlah investigator KNKT saat ini: 53 > 275

1. Investigator Udara : 29 orang

2. Investigator Kereta Api : 14 orang
3. Investigator Laut : 8 orang
4. Investigator Jalan Raya : 2 orang
 TIM INVESTIGATOR , TIM SPESIALIS,
TIM MONITOR REKOMENDASI
1. Investigator Udara : 29 orang > 88
-Ops. 26 / Maint. 30 / Radar, ATC. 32-
2. Investigator Kereta Api : 14 orang > 38
3. Investigator Laut : 8 orang > 34
4. Investigator Jalan Raya : 2 orang > 40

5. Specialist Multi moda : Metalurgi, HF, Bloodborne,

Fault tree, Lab BBox, Hukum,
Psy, dll > 29
6. Duk sus : PR, Int.relat, Eccairs > 7
7. Tim Monitor Rekomendasi > 39
 DASAR YURIDIS INVESTIGASI K N K T

KERETA JALAN
LAUT UDARA
API RAYA

UNDANG-UNDANG UNDANG UNDANG UNDANG-UNDANG UNDANG UNDANG

NO 23 TH 2007 UNDANG-UNDANG
NO 17 TAHUN 2008 NO 1 TH 2009 NO 22 TAHUN 2009
TENTANG UU No. TENTANG
23 TAHUN 2007 TENTANG
UU PERKERETAAPIAN Tentang
PELAYARAN
TENTANG
PENERBANGAN LALU LINTAS DAN
PERKERETAAPIAN ANGKUTAN JALAN

PERATURAN PEMERINTAH
(PP)

PP
No.1 Tahun 1998
Tentang
KAPAL

INTERNATIONAL RESOLUTION A.849(20)

STANDARDS AND Adopted on 27 Nov 1997
KONVENSI
RECOMMENDED
PRACTICES ANNEX 13
IMO ICAO IMO
KEPUTUSAN MENTERI
No. KSK.66/HK.60/PHB-99 . M 82 HUN 2000
KEPMEN Pembentukan Komisi
Penelitian Penyebab Kecelakaan Kereta Api
Kecelakaan Pesawat Udara

Keputusan Ditjen Darat

SKEP SK.266/AJ.404/DRJD/2002
DITJEN Teng
Tata Cara Penelitian dan
an Kec . Lintas
 UU 23 TH 2007 TENTANG PERKERETAAPIAN

BAB XIV PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN KECELAKAAN K A

PSL 175

(1) Pemeriksaan dan Penelitian penyebab kecelakaan

kereta api dilakukan oleh Pemerintah

(2) Pelaksanaan P & P sebagaimana dimaksud ayat (1)

dilakukan oleh suatu badan yang dibentuk atau
ditugaskan oleh Pemerintah.

(3) Hasil P & P yang dibuat dalam bentuk rekomendasi

wajib ditindak lanjuti oleh Pemerintah, Penyelenggara
Prasarana Perkeretaapian, dan Penyelenggara Sarana
Perkeretaapian serta dapat diumumkan kepada publik.
PSL 175

(1) Pemeriksaan dan Penelitian penyebab kecelakaan

kereta api dilakukan oleh Pemerintah

PENJELASAN:

Penelitian sebab-sebab terjadinya kecelakaan adalah bukan

dalam kaitan dengan penyidikan (penegakan hukum),
melainkan semata-mata untuk mengetahui sebab-sebab
terjadinya kecelakaan dalam rangka perbaikan teknologi dan
agar kecelakaan serupa tidak terjadi lagi dikemudian hari.

Apabila dalam kecelakaan tersebut memang terdapat unsur

melawan hukum, pemeriksaannya juga dilakukan oleh
penyidik dalam rangka penegakan hukum.
 UU 17 TH 2008 TENTANG PELAYARAN

BAB XIII KECELAKAAN KAPAL SERTA PENCARIAN DAN

PERTOLONGAN

BAGIAN KEEMPAT INVESTIGASI KECELAKAAN KAPAL

PSL 256

(1) Investigasi kecelakaan kapal dilakukan oleh Komite Nasional

Keselamatan Transportasi untuk mencari fakta guna mencegah
terjadinya kecelakaan kapal dengan penyebab yang sama.

(2) Investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap

setiap kecelakaan kapal.

(3) Investigasi yang dilakukan oleh Komite Nasional Keselamatan

Transportasi Sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak untuk
menentuan kesalahan atau Kelalaian atas terjadinya kecelakaan kapal.
 UU 1 TAHUN 2009 TENTANG PENERBANGAN

BAB XVI
INVESTIGASI DAN PENYELIDIKAN LANJUTAN KECELAKAAN PESAWAT
UDARA
Bagian Pertama
Umum
Pasal 357
(1) Pemerintah melakukan investigasi dan penyelidikan
lanjutan mengenai penyebab setiap kecelakaan dan
kejadian serius pesawat udara sipil yang terjadi di
wilayah Republik Indonesia.
(2) Pelaksanaan Investigasi dan penyelidikan lanjutan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
komite nasional yang dibentuk dan bertanggung
jawab kepada Presiden.
(3) Komite nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
adalah institusi yang independent yang menjalankan
tugas dan fungsinya serta memiliki keanggotaan yang
dipilih berdasarkan standar kompetensi melalui uji
kepatuhan dan kelayakan oleh Menteri.

(4) Komite nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

betugas melakukan kegiatan investigasi, penelitian,
penyelidikan lanjutan, laporan akhir, dan memberikan
rekomendasi dalam rangka mencegah terjadinya
kecelakaan dengan penyebab yang sama.

(5) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

wajib dan segera ditindaklanjuti oleh para pihak terkait.
 Pasal 359

(1) Hasil investigasi tidak dapat digunakan

sebagai alat bukti dalam proses
peradilan.

(2) Hasil investigasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), yang bukan digolongkan
sebagai informasi rahasia, dapat
diumumkan kepada masyarakat.
Penjelasan Pasal 359 Ayat (2)

Yang dimaksud dengan informasi rahasia (non disclosure of records)

antara lain:

(a) pernyataan yang diperoleh dari orang-orang yang diperoleh dalam

proses;

(b) rekaman atau transkrip komunikasi antara orang-orang yang terlibat

didalam pengoperasian pesawat udara;

(c) informasi mengenai kesehatan atau informasi pribadi dari orang-orang

terlibat dalam kecelakaan atau kejadian;

(d) rekaman suara di ruang kemudi (cockpit voice recorder) dan catatan kata
demi kata (transkrip) dari rekaman suara tersebut;

(e) rekaman dan transkrip dari pembicara petugas pelayanan lalu lintas
penerbangan (air traffic service); dan

(f) pendapat yang disampaikan dalam analisis informasi termasuk rekaman

informasi penerbangan (flight data recorder)
UU 22 TH 2009 TENTANG LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN

BAB XIV
Bagian Kesatu
Pencegahan Kecelakaan Lalu Lintas

Pasal 226
(1) Untuk mencegah kecelakaan lalu lintas dilaksanakan melalui:
a. partisipasi para pemangku kepentingan;
b. pemberdayaan masyarakat;
c. penegakan hukum; dan
d. kemitraan lokal.

Pasal 230
Perkara kecelakaan lalu lintas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 229 ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) diproses dengan acara
peradilan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
 TANTANGAN

UNSAFE ACTS & CONDITIONS

Belum terwujudnya budaya safety

Penegakan hukum dan peraturan yang kurang konsisten

Training yang kurang memadai

Kurangnya reward and punishment

Safety without Leadership is impossible

Leadership without Safety is impossible

 Regulasi yang perlu disesuaikan

Prasarana transportasi dan kelangkapannya

kurang dari tuntutan

Sarana transportasi yang tidak memenuhi

persyaratan teknis dan kelaikan

Kurangnya koordinasi antar instansi yang

bertanggung jawab di bidang safety
 UPAYA KONSOLIDASI K N K T

1. INVENTARISASI PERMASALAH POKOK KNKT

2. SEJAK 2007 - PEMBINAAN TOTAL KINERJA INTERNAL KNKT

3. SUSUN & SELESAIKAN SASARAN YANG PRIORITAS

> FINAL REPORT, REKOMENDASI SEGERA, PELAKSANAAN

REKOMENDASI, VOLUNTARY REPORT, REPORTING SYSTEM

4. MANFAATKAN KERJASAMA LN & BANTUAN TENAGA AKHLI

> KADERISASI PERSONIL KNKT

5. KOMUNIKASI > OUTWARD LOOKING

> ICAO - ASEAN - UE ITSAP / ATSB JICA / JTSB
ISASI AsiaSASI MAIFA -- ECCAIRS FLSCAPE
COSCAP / AIG
6. SELESAIKAN SASARAN PRIORITAS :

Tim Monitor Rekomendasi KNKT

Pembinaan Database KNKT

Transparansi dan Informasi Website www.dephub.go.id/knkt

Tidak Mengucilkan Diri ISASI , AsiaSASI , MAIFA

Regional Cooperation ASEAN Investigation
Menggunakan sistem pelaporan UE > ECCAIRS
Pengadaan Lab. Black Boxes / FlightScape & Operator Lab.
Sosialisasi Annex 13 Media & Polri
Voluntary Report , Pengaduan Publik - Responsif
Dik. Investigator Tetap bergelar Dipl. TSI / ATSB - 6 orang
Honor Investigator > Final Report ( Kepmen 33/2009 )
 RENCANA, ARAH DAN KEBIJAKAN KNKT

MENJADI BAGIAN DARI SISTEM SAFETY TRANSPORTASI NASIONAL

YANG PROAKTIF DI DALAM MEMBINA KEMAMPUAN INVESTIGASI
KECELAKAAN TRANSPORTASI NASIONAL DEMI UNTUK TERCAPAINYA
TINGKAT KESELAMATAN YANG TINGGI SEHINGGA MAMPU
MEMBERIKAN RASA AMAN DAN SELAMAT PADA MASYARAKAT
PENGGUNA TRANSPORTASI NASIONAL

KREDIBILITASNYA DIAKUI MASYARAKAT SAFETY DAN INVESTIGASI

INTERNASIONAL > MENGACU PADA ATURAN INTERNASIONAL >
ICAO / ANNEX 13, IMO, & UU TRANSPORTASI (NO BLAME, NO
JUDICIAL DAN NO LIABILITY INVESTIGATION)

MAMPU MENGHASILKAN REKOMENDASI SAFETY YANG TEPAT DAN

DILAKSANAKAN DI DALAM MENCEGAH KECELAKAAN
TRANSPORTASI SELANJUTNYA

INVESTIGASI NO BLAME BAGIAN DARI KEPEDULIAN INDONESIA

KEPADA PENINGKATAN SAFETY TRANSPORTASI / PENCEGAHAN
KECELAKAAN TRANSPORTASI PUBLIK
 KEGIATAN BERLANJUT

1. CAPACITY BUILDING / MEMBINA KERJASAMA

* Training Investigasi di LN & DN > ITSAP & JICA

* Penyuluhan Safety & Workshop di Daerah

* Pelibatan Spesialis LN & DN

* Dukungan Lab. Migas, Metalurgi ITB

* Dukungan Lab.Forensik POLRI ,

Lab. Lakespra & Human Factor Dispsy TNI AU
* Kerjasama dengan Universitas / PT / Instansi:
ITS, HANG TUAH, UGM, ATKP, UNSUR, UNNUR,
STTA, ST AVIASI, ITB, UNPAK, UBHARA, dll.
 2. DUKUNGAN PERCEPATAN PERUBAHAN KEPPRES 105 TH 1999

UU Transportasi > PerPres dan PP dalam proses , untuk :

* Memantapkan kedudukan KNKT dibawah Presiden RI

koord.teknis Menhub
* Memperjelas tugas pokok dan fungsi

* Mempertegas kewenangan dalam melaksanakan investigasi

* Tugas Pokok dan Organisasi tugas, didukung resources yang

memadai : Investigator tetap, Pola Pemberian Honorarium ,
Kontrak Spesialis LN , Dana untuk Major Accident,
Sarana & Prasarana Kantor dan Lab.Investigasi

* Responsif terhadap perkembangan dinamika transportasi

* Cermin tanggung jawab Pemerintah kpd masy. nasional &

internasional
 SUARA PEMBARUAN DAILY

Mimpi, Indonesia Bisa Baca Kotak Hitam

Rabu (7/3). [AP /Tatan Syuflana]

..Benar, Jangankan bicara ingin membaca kotak hitam,

menyusun satu laporan akhir dari sejumlah data di luar kotak
hitam saja, tim investigator Komite Nasional Keselamatan
Transportasi (KNKT) butuh waktu berbulan-bulan. Lihat saja
kasus terbang "nyasar" pesawat Adam Air di Tambulaka,
Sulawesi Utara, Februari 2006 lalu. .
 Crash Report May Signal
Indonesia Push for Air Safety
By TOM WRIGHT - March 26, 2008; Page B5

..The unusually blunt and detailed report is the

latest evidence that Indonesia's government is taking
safety more seriously after a November report by the
International Civil Aviation Organization ..

.In the past, many reports on Indonesian crashes

have either never been completed or have been
buried within the government. The Adam Air crash
report, coming after a detailed one on the Garuda
incident late last year, appears to be another sign of
increased regulatory vigilance.
 Asean joint forces on air accident investigations

BANDAR SERI BEGAWAN

Friday, May 30, 2008

ASEAN member countries have agreed to collaborate in the

investigation of aircraft accident or incident in the region.

Under the Memorandum of Understanding (MoU) signed during the 25th

Asean Senior Transport Officials Meeting (Stom) held in the Philippines,
member countries have agreed to strengthen and implement a regional
framework on aviation safety and in particular, in aircraft accident and
incident investigation, investigation training and sharing of information
and expertise within Asean.
 KOMITMENT PADA BUDAYA SAFETY
KEKUATAN SDM PENERBANGAN
PERAWATAN.
MANAJEMEN PERBAIKAN
SUPERVISI
DATABASE
KAMPANYE
PELAPORAN

PELATIHAN & INFORMASI &

STANDARISASI KONDISI CUACA

PROSEDUR & FASILITAS &

CHECK LIST DUKUNGAN OPERASI

PERENCANAAN & KELAIKAN &

EVALUASI KELENGKAPAN
LINGKUNGAN TUGAS
PARTISIPASI IKHLAS SEMUANYA

LOGIKA & KETENTUAN

KETELADANAN PIMPINAN

PENGAWASAN BERLANJUT

REWARD & PUNISHMENT

KEBANGGAAN PROFESI

TANAMKAN AWAL DIKTUK

 PERAN UTAMA PEMIMPIN

PELAKSANAAN DI SEMUA LINI

ATURAN & INSTRUKSI ATASAN

LAPSIT - DATA - EVALUASI

SAFETY PLAN PADA SETIAP TUGAS

MENYESUAIKAN SETIAP PERKEMBANGAN

MELEKAT SEBAGAI TUGAS POKOK ORGANISASI

 SAFETY SYSTEM MANAGEMENT

DIK. AWAL DIK. LANJUTAN PROSEDUR LAIK / STAND.

LEADERSHIP FAS.DUKLOG MAINT.

PERAN PELAKSANA
KOND. PHISIK
LEADERSHIP
WASKAT MANAJER UNIT KOND. PSIKOL.

LEADERSHIP LINGKUNGAN
WASKAT PIMP. PUSAT
PERAN INDIVIDU
DLM SYST. RESOURCES
PADUAN HARMONIS
MANAJEMEN
SYST. RESOURCES
MANAJEMEN NORMA STANDARD
MENYIMPANG ?

NO ACCIDENT NO YES ACCIDENT

 * Semua kegiatan renlak operasional.
* Latihan, pendidikan, pola karir / promosi para
personilnya.
* Rancang bangun, jenis dan duk. kelengkapan
fasilitas.
* Piranti lunak / prosedur : normal, darurat &
investig.
* Waskat semua eselon pimpinan, sanksi dan
penghargaan.
* Perawatan / pemeliharaan sarana prasarana,

fasilitas pendukung dan pelayanan ops.

* Kondisi lingk. dan daerah tugas.
* Data dan Sistem Pelaporan Kecelakaan / Potensi
Celaka.
* Kampanye Safety .
MODEL SHELL
H

S L E

L
KOMPONEN

SOFTWARE
HARDWARE
ENVIRONMENT
LIVEWARE
LIVEWARE
 SOFTWARE
NON-PHYSICAL

HUKUM
REGULASI
PROSEDUR
MANUAL
CHECK LIST
 HARDWARE
PHYSICAL

DESIGN KURSI,
HELMET, DISPLAY
INSTRUMENT

LOKASI , ARAH ,
GERAKAN & KODE
TUAS TUAS
PENGENDALI
 ENVIRONMENT
PSIKIS : KURANG
ISTIRAHAT, STRESS

FISIK : PANAS,
DINGIN, LEMBAB

SOSIAL : MORAL,
ATURAN, LINGKUNGAN
TUGAS
 LIVEWARE
BENTUK & UKURAN BADAN
DAYA TAHAN FISIK
KEPEKAAN PANCA INDRA
KECERDASAN & KECEPATAN
REAKSI
ADAPTASI & KEMAMPUAN
MENGANALISA
TOLERANSI PADA SUHU,
LELAH, KETEGANGAN
 LIVEWARE
LEADERSHIP

PERSONALITY

KERJASAMA

KOORDINASI

TRUST

DISIPLIN
 1. Faith 1. Integrity 1. Bearing
2. Courage 2. Knowledge 2. Courage
3. Loyalty 3. Courage 3.
4. Sense of Duty 4. Decisiveness Decisivenes
5. Integrity 5. s
6. Humanity Dependabilit 4. Endurance
7. Common y 5. Initiative
Sense 6. Initiative 6. Integrity
8. Judgment 7. Tact 7. Judgement
9. Tenacity 8. Justice 8. Justice
10. Fortitude 9. Enthusiasm 9. Loyalty
11. Physical 10. Bearing 10. Tact
Fitness 11. 11.
12. Mental Fitnes Endurance Unselfishne
13. Self Control 12. ss
14. Cheerfulness Unselfishnes
CVR FDR
Semangat mengabdi pd negara & bangsa
Penegakan Standard Kerja

Tuntutan Kualitas Profesionalisme

Penerapan Hukum / Regulasi yang Berlaku

Karakter / Tanggung jawab moral

Inovasi / Inisiatif tindakan Keselamatan

Antisipasi Kerugian Lebih Besar

Perencanaan yang serius

Stick & carrot / reward & punishment

Jiwa Korsa / Kebanggaan selaku

Insan Penerbangan Indonesia
Mencegah terjadinya kecelakaan serupa
di kemudian hari dan tidak bertujuan
untuk menimpakan kesalahan atau
tuntutan hukum kepada individu atau
sekumpulan individu

No Blame ?
Judicial ?

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
JL. MERDEKA TIMUR EX BASARNAS LT 3,
JAKARTA PUSAT, INDONESIA, 10110
TELP. : 021 - 3517606, FAX. : 021 3517606
WEB : www.dephub.go.id/knkt
EMAIL : knkt@dephub.go.id