SNDROME FEBRIL

SIN FOCO Y
SNDROME FEBRIL
PROLONGADO
Dra. Olga Molina
Internos: Enrique Santibez Carla Sousa
Internado de Pediatra Hospital San Juan de Dios Curic
20 de abril del 2017
ndice
Sndrome febril sin foco
Introduccin
Definicin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Etiologa
Clnica
Manejo

Sndrome febril prolongado

Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Enfrentamiento diagnstico
Estudio
Manejo

Conclusiones

Bibliografa
SD. FEBRIL SIN FOCO
 La fiebre es un motivo frecuente de consulta
(20%)

Entre el nacimiento y los dos aos de vida el 65%

de los nios consultar por fiebre.

Cerca del 70% infecciones virales, menores de 36

meses pueden presentar IBI, donde la mas
frecuente es la ITU, le siguen neumonas,
bacteriemias ocultas, meningitis, etc.
El uso de las vacunas conjugadas (VC) ha
disminuido notablemente la incidencia de
bacteriemia oculta y enfermedad invasiva.
 FIEBRE:
Temperatura corporal superior a 38 C, la cual es ms
cercana a la temperatura real del ncleo corporal.
Temperaturas de 38 C o superior por mtodos distintos
de la medicin rectal deben considerarse como fiebre.

HIPERPIREXIA: Temperatura corporal mayor a 41C debido a la

fiebre.

HIPERTERMIA: Elevacin de la temperatura corporal sin

alteracin del umbral del centro termorregulador. Esta situacin
traduce alteraciones en produccin, aporte y/o eliminacin del
calor.
Hirsch, T. Sindrome febril sin foco. PUC.
 Fiebre sin foco: Enfermedad febril aguda, de
menos de 72 horas de evolucin, en la que no
puede establecerse la causa despus de una
anamnesis y exploracin fsica detalladas.

Enfermedad grave por bacteria invasora:

Patologa producida por una bacteria que ha
invadido al organismo por va hematgena u
otra comprometiendo seriamente la salud del
nio.

Bacteriemia oculta: Hallazgo de una bacteria

patgena en la sangre de un nio febril sin
apariencia clnica txica y sin foco evidente.

Sepsis: SIRS + bacteriemia o foco infeccioso

demostrado.

Hirsch, T. Sindrome febril sin foco. PUC.

1/3 de las visita ambulatorias son por fiebre
Infeccin viral autolimitada o una fuente reconocible de infeccin bacteriana.
Aumento de la incidencia en los meses de invierno por infecciones
respiratorias y verano por presencia de infecciones gastrointestinales
La introduccin de vacunas contra el Hib y la enfermedad neumoccica ha
reducido drsticamente la incidencia de bacteriemia oculta.
 Sndrome Febril agudo
sin foco o Fiebre sin
Foco (SFASF): 14% de
las consultas por fiebre
en nios <2 aos

En nios <2 aos con

7-10% casos: temperatura rectal
Causadas por >39C y sin foco
infecciones bacterianas evidente: La mayora
graves: meningitis, de las veces
ITU, artritis, corresponde a
osteomielitis, infecciones virales
neumonia, sepsis (autolimitadas,
banales)
 La fiebre es un fenmeno adaptativo que forma parte de la fase
aguda de la respuesta inmune

Componente
autonmico
*Disminucin de la
sudoracin
CONDUCTUALES:
REDISTRIBUCIN
PROCESOS DE
-REDUCCIN DE DE FLUJO A ZONAS PRESERVACIN DEL
SUPERFICIE PROFUNDAS
EXPUESTA CALOR
*disminuye prdida
- BUSQUEDA DE de calor
AMBIENTE CALIDO

Disregulaci
n del
termostat
o ubicado
en el
hipotlamo

Francisco Jos Sanza, Jos Toms Ramosb,Sndrome febril sin foco en pediatra Anales de Pediatria Continuada.
2009;7:196-204 - Vol. 7 Nm.4
(IL) -1, IL-6, factor
de necrosis La induccin de
tumoral (TNF), PGE2 en el cerebro
Hipotlamo
interfern (IFN) aumenta el punto
anterior,
-alfa y otras de referencia
prostaglandina E2
citoquinas hipotalmico para
(PGE2).
pirognicas la temperatura
endgenas x corpora
clulas fagocticas

Mark A Ward M. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. UpToDate.
 aumento de la produccin
El centro termorregulador
de calor por el aumento de
reconoce que la
la tasa metablica y el
temperatura corporal
aumento del tono muscular
actual es demasiado baja e
y la actividad, y la
inicia una serie de eventos
disminucin de la prdida
para elevar la temperatura
de calor a travs de la
corporal al nuevo punto de
disminucin de la perfusin
consigna.
de la piel
Adems de causar fiebre,
las citoquinas pirgenas
aumentan la sntesis de
El aumento de la
protenas de fase aguda
frecuencia cardaca es una
por el hgado y la PGE2
respuesta fisiolgica
perifrica puede explicar
normal a la fiebre.
las mialgias y las artralgias
que a menudo acompaan
a la fiebre.
 Las
3 principales
causas
1.ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
2.ENFERMEDADES
DEL TEJIDO
CONECTIVO
3.NEOPLASIAS

Debra L Palazzi MM. Fever of unknown origin in children: Etiology. UpToDate. 2017 March.
 Diagnsticos de egreso de 309 nios consultantes por SFSF en SU de hospital
clnico de la Pontificia Universidad Catlica entre abril de 2003-2004.

Pablo Brockmann V., Ximena Ibarra G. Etiologia del sindrome febril agudo sin foco en nios bajo 36
meses de edad que consultan a un servicio de urgencias. Scielo. Chile. 27 sep-2006
 <1m 1m-3m 3-36m >36m

SGB (agalactiae) Viral (VRS, Influenza) Infecciones virales * 1.Infecciones virales

Enterobacterias (E.coli) Rotavirus S.pneumoniae** S. Pneumoniae***

Listeria monocitogenes S. pneumoniae E. Coli

Herpes virus H. influenzae

Enterovirus Salmonella

N. meningitidis

*Benignas y autolimitadas
** Causante de hasta 90% de bacteriemias ocultas
***Infecciones bacterianas en >36m suelen tener foco evidente.

Ruiz J.Albail M., Abordaje del nio con fiebre sin foco, Madrid 2015. Manual de Pediatra, Pontificia Universidad
Catlica.
Historia clnica
Informacin sobre el estado funcional del nio, incluyendo la
ingesta oral, la presencia de irritabilidad o letargo, y los sntomas
asociados
Debenincluirse preguntas especficas relacionadas con la tos,
vmitos o cambios en la actividad.
Preguntasespecificas para ITU: Disuria, frecuencia miccional, dolor
de espalda, orinas turbias.
Nioscon infeccin profunda de tejido blando o hueso puede
proteger dicha rea.
HISTORIAL DE VACUNACION.
Exploracin fsica
General: Hiperemia
Comenzando farngea y/o
con los signos Sistmica, por rinorrea leve no
vitales y el aparatos excluye criterio
aspecto del de fiebre sin
nio. foco

Signos de Alarma:
Signos de hipoperfusin tisular: piel moteada, palidez, frialdad, cianosis,
pulso dbil, etc.
Exantema petequial generalizado
Afectacin del nivel de conciencia
Signos de insuficiencia respiratoria
Sintomatologa vaga
Sntomas: Letargia, mala
Aspecto perfusin, hipoventilacin o
Cefalea
txico hiperventilacin y cianosis,
parecen txicos o spticos.

infeccin bacteriana
Deshidratac significativa
Fiebre
in
Hospitalizar
Cultivos de sangre, orina y
LCR
Lquido intravenoso
Antibiticos
Laboratorio
La decisin de realizar pruebas de laboratorio depende
de una variedad de factores, incluyendo la edad, el
estado de inmunizacin y los hallazgos evidentes de
infeccin (por ejemplo, otitis media, bronquiolitis, crup).

Hemograma (Leucocitos y RAN)

Reactantes de fase aguda (PCT, VHS y PCR)

Cultivos (URC, LCR, HC)

Rx de trax

IFI viral

Coburn H Allen M. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. UpToDate. 2017 March.
 Recin Nacido: ROCHESTER

Los expertos recomiendan

que en este grupo etario se
presuma una infeccin
bacteriana seria
especialmente si el nio tiene
menos de dos semanas de
vida.

Hirsch, T. Sindrome febril sin foco. PUC.

Lactantes Menores de 3 Meses:
YIOS

> o igual a 7 riesgo de

EBPG, sensibilidad 75%
y VPN para detectar
EBPG del 96%
Nios de 3 a 36 Meses: YALE

< o igual a 10: bajo riesgo (2,7%)

de EBPG
entre
11 15: Riesgo medio de
EBPG (26%)
> o igual a 16: alto riesgo de EBPG
(92,3%)
 Manejo en lactante menor de 3
Mal estado meses
general,
enfermedades
previas, Buen estado general, sin
complicaciones en enfermedades previas, sin
periodo neonatal o complicaciones en periodo neonatal
edad menor de 28
das
28 das- 3 meses
< 28 das Se realiza test de sepsis,
Test de sepsis, RX de torax y PL se pospone hasta
Hospitalizacin, test de PL espera examenes:
sepsis (Hemograma,
Hemocultivo PCR, PCT, Normal: Alta con seguimiento ROCHESTER
en 24 hrs y ceftriaxona IM
VHS, sedimento de orina, S anormal: PL , grma y
urocultivo,), Rx Torax, PL Anromal: Ingreso hospitalario cultivo, ingreso
y tratamiento antibiotico y manejo con ATB hospitalario y ATB
emprico No aplica Rochester al ser Normal: Alta con
valor predictivo muy bajo en
seguimiento en 24-48 hrs
<4 semanas.
y ceftriaxona IM

<1 semana edad: ampicilina 100 mg/kg/da + cefotaxima 100 mg/kg/da en 2 dosis
>1 semana edad: ampicilina 200 mg/kg/da c/6 h+ cefotaxima 150 mg/kg/da c/8h
Ceftriaxona 50 mg/Kg IM, 1 dosis.
Francisco Jos Sanz, Jos Toms Ramos, Sndrome febril sin foco en pediatra Anales de Pediatra
Continuada
 Si fiebre >39 + Criterios + ITU
descartada: Hemocultivo y
Ceftriaxona 50mg/kg 1 dosis

Park JW Fever without source in children. Recommendations

for outpatient care in those up to 3. Postgrad Med.
2000 Feb;107(2):259-62, 265-6.
Francisco Jos Sanz, Jos Toms Ramos, Sndrome febril sin
foco en pediatra Anales de Pediatra Continuada
 Manejo en mayores de 3 aos
Enpacientes mayores de 3 aos que presentan foco
claro deben recibir tratamiento especfico

Losque no tiene foco deben ser seguidos en forma

ambulatoria con reevaluacin cada 24 hrs a la espera
de que aparezca foco infeccioso.
Medidas generales

Antipirticos Medidas fsicas

Paracetamol 15 Desabrigar
mg/ kg c/4-6h Paos hmedos
(max 60 mg/kg Baos con T 1-2
da) grados bajo T
Ibuprofeno 10 corporal
mg/kg da c/8 h
 La buena respuesta a la
terapia antipirtica no asegura
que un lactante no pueda
presentar un IBG

Palazzi DL. Fever of unknown origin in children: Evaluation. En: UpToDate, Kaplan SL (Ed),
SINDROME FEBRIL
PROLONGADO
 Definicin
Presencia de fiebre, >38C, que persiste por al menos
tres semanas, sin lograr un diagnstico despus de una
historia, examen fsico cuidadoso y exmenes de
laboratorio bsicos.

Fiebre >38,3C de al menos 8 das de duracin en el cual

Fiebre de
a pesar del estudio inicial, incluidos anamnesis, examen Origen
fsico completo y exmenes de laboratorio bsicos, no se Desconocid
ha llegado a un diagnstico definitivo.
o (FOD)
Fiebre repetida en paciente ambulatorio >3 semanas, o
fiebre con temperatura >38C rectal o >37,5C axilar en
paciente hospitalizado con una evaluacin completa por
>1 semana sin historia, examen fsico o exmenes de
laboratorio que orienten a una causa especfica.
Avils. Sndrome Febril Prolongado. Guas de Prctica Clnica en Pediatra. (2013) VII Edicin. Hospital Clnico San Borja Arriarn.
Sandoval, Pinochet, Pea, Rabello, Prado y Viviani, (2014). Sndrome febril prolongado: un desafo para el infectlogo pediatra. Rev Chilena
Infectol 2014; 31 (1): 87-91
 Etiologa
Enfermedades
Causa mas reumatolgicas
frecuente: o colgenos Neoplsicas 6%
infecciosa 51% inflamatorias
9%

15-20%
Miscelneas Letalidad
quedan sin
11% global 6-17%
diagnstico

Avils. Sndrome Febril Prolongado. Guas de Prctica Clnica en Pediatra. (2013) VII Edicin. Hospital Clnico San Borja Arriarn.
 Etiologa

Total de 153
pacientes
88,4% Infeccioso
Oncolgico 4,8%
Reumatolgico
Sandoval, Pinochet, Pea, Rabello, 4,8%
Prado y Viviani, (2014). Sndrome febril prolongado: un desafo para el infectlogo pediatra. Rev Chilena
Infectol 2014; 31 (1): 87-91
 Etiologa infecciosa

59% bacteriana con

diagnsticos comunes como
brucelosis, tuberculosis y
fiebre tifoidea en pases
subdesarrollados y
osteomielitis, tuberculosis y
bartonellosis en pases
desarrollados e infeccin
urinaria en ambos territorios.
Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
 Infecciones generalizadas
Enfermedad
Fiebre
Brucelosis del Araazo
tifoidea
Clnica indolente e
de Gato
inespecfica Salmonella typhi o
Bartonella
(fiebre, letargia, Salmonella
Hensenlae
molestia paratyphi
osteoarticular)
Antecedente de
exposicin a Adenopata nica
Fiebre + afectacin
animales o localizada +
abdominal
productos hepatoesplenomeg
progresiva
animales no alia
pasteurizados
Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
 Infecciones Localizadas Algunas Se debe recordar
infecciones que muchas veces
nfasis en historia
localizadas se la clnica en los
clnica y examen
pueden presentar preescolares y
fsico exhaustivo.
de forma atpica lactantes es muy
como un SFP. inespecfica.
Huesos y Osteomielitis
articulaciones Artritis sptica

Endocarditis Nios con cardiopata preexistente

Infecciosa Cultivos iniciales pueden ser negativos

Abscesos Hepticos, subfrnicos, perinfricos y plvicos.

intraabdomina Historia de dolor abdominal, cx abdominal previa o enfermedades
les intraabdominales.
Infecciones Infecciones de va respiratoria alta.
respiratorias Mastoiditis, sinusitis, otitis media, faringitis, amigdalitis, etc.

Infecciones Es una de las causas ms comunes de SFP.

urinarias Anlisis de orina mal analizados.

Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
 Una prueba de
anticuerpos
antinucleares positiva

Etiologa reumatolgica puede sugerir una

enfermedad del tejido
conectivo
subyacente.

Tiene forma de
presentacin sistmica,
poliarticular o
monoarticular.

Artritis idioptica juvenil

La fiebre se presenta en
todos los casos, pero el
SFP se asocia con su
forma sistmica (peaks
febriles altos, rash
evanescente y
linfadenopatas).
Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
 Etiologa neoplsica

Las leucemias y Reporte de

los linfomas son casos por
las causas neuroblastoma,
neoplsicas ms mixoma atrial y
asociadas a SFP. sarcomas.

Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
 Etiologa miscelnea

Fiebre facticia
Fiebre falsamente
reportada por padre o
paciente, o relacionada
con la manipulacin de la
temperatura corporal.
Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
Enfrentamiento
diagnstico
Anamnesi Examen
s Duracin de la fiebre
fsico Exhaustivo

Curva febril
General

Sntomas y signos acompaantes

Por sistemas
Antecedentes (contactos, animales,
viajes, drogas)

Exmenes y tratamientos realizados Repetir de forma sistemtica

Guas de Prctica Clnica en Pediatra. (2013) VII Edicin. Hospital Clnico San Borja Arriarn
 Preguntas sobre cuadro febril
Cmo fue detectada la fiebre?

Fue confirmada por alguien de personal de salud?

Cunto dur? Cul es su patrn?

Hay alguna circunstancia posterior a la cual se present la fiebre?

El nio tiene algn sntoma o signo acompaante durante el episodio
febril?
Est asociada a diaforesis?

Ha estado expuesto?

Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Evaluation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
 Enfrentamiento diagnstico
Orina
Historia Examen fsico Hemograma Bioqumica completa, Radiografa de
acuciosa repetido completo sangunea sedimento y trax
urocultivo

Serologa para
Hemocultivos ASLO
Protena C IgM Epstein EAG, PPD y
sin terapia (antiestreptolisi
reactiva Barr. parvovirus y baciloscopias
antimicrobiana na O)
micoplasma

TAC o ecografa
Antigenemia
Anticuerpos Factor Electroforesis de abdomen, Anticuerpos
para CMV o
antinucleares reumatoide de protenas pelvis, cardiaca VIH
PCR
y CPN

Lctico
Inmunoglobulin
deshidrogenas
as sricas
a (LDH)
Avils. Sndrome Febril Prolongado. Guas de Prctica Clnica en Pediatra. (2013) VII Edicin. Hospital Clnico San Borja Arriarn.
 Enfrentamiento diagnstico
No deben usarse antibiticos empricos a menos que haya una fuerte sospecha
de infeccin bacteriana seria no tratada.
Si los resultados de los exmenes no ayudan a formular un diagnstico y el
paciente contina febril, se repite el examen fsico e historia detallada y
contina una segunda etapa de anlisis.

Estudio lquido
Resonancia Mielograma y
Cintigrafa sea cefalorraqudeo
magntica (RN) mielocultivo
(LCR)

Serologas para
Estudio
sfilis,
Biopsias en radiolgico de
Toxoplasma,
rganos RPC especficas tubo digestivo
virus de
sospechosos superior e
hepatitis, Lyme,
inferior
u otros.
Avils. Sndrome Febril Prolongado. Guas de Prctica Clnica en Pediatra. (2013) VII Edicin. Hospital Clnico San Borja Arriarn.
Manejo
Debe ser adecuado a la sospecha diagnstica segn cada paciente y su
rango etario
Hasta un 12% se resuelve de forma espontnea sin lograr identificar la
causa.

Se debe contar con una curva febril confiable.

En algunos casos se debe prescindir de tratamiento antipirtico al inicio

del estudio.
En pacientes con laboratorio sugerente de patologa infecciosa franca,
previo toma de hemocultivos, se puede iniciar terapia antibitica
emprica de amplio espectro.
Conclusiones
La importancia del sndrome febril sin foco (SFSF) radica en que si bien la mayora
son causados por infecciones vrales autolimitadas, un grupo pequeo puede
corresponder a una infeccin bacteriana seria.

El recin nacido es un grupo de mayor riesgo y requiere un estudio de laboratorio

completo y generalmente de hospitalizacin.

En el mayor de 2 a 3 meses el estudio y tratamiento dependern de la evaluacin

clnica (anamnesis y examen fsico) y del grado de fiebre.

En cualquier grupo etreo la principal etiologa bacteriana del SFSF es la infeccin

urinaria.

No ms de 1- 2 % de los nios con SFSF tienen hemocultivos positivos, de estos, la

gran mayoria son S. pneumoniae.
 Bibliografa
Avils. Sndrome Febril Prolongado. Guas de Prctica Clnica en Pediatra. (2013) VII Edicin.
Hospital Clnico San Borja Arriarn
Palazzi MD. Fever of unknown origin in children: Evaluation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on April 22, 2017.)
Coburn H Allen M. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. UpToDate. 2017 March.
Debra L Palazzi MM. Fever of unknown origin in children: Etiology. UpToDate. 2017 March.
Mark A Ward M. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. UpToDate. 2017
March.
Palazzi DL. Fever of unknown origin in children: Evaluation. En: UpToDate, Kaplan SL (Ed),
UpToDate, Waltham, MA.
Sandoval, Pinochet, Pea, Rabello, Prado y Viviani, (2014). Sndrome febril prolongado: un desafo
para el infectlogo pediatra. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (1): 87-91
Park JW Fever without source in children. Recommendations for outpatient care in those up to 3.
Postgrad Med. 2000 Feb;107(2):259-62, 265-6.
Francisco Jos Sanz, Jos Toms Ramos, Sndrome febril sin foco en pediatra Anales de Pediatra
Continuada
 SNDROME FEBRIL
SIN FOCO Y
SNDROME FEBRIL
PROLONGADO
Dra. Olga Molina
Internos: Enrique Santibez Carla Sousa
Internado de Pediatra Hospital San Juan de Dios Curic
20 de abril del 2017