periodontal en el

embarazo

Franco Araya Mara Jos Avils Jorge Santelices

Natalia Viales
 El embarazo prematuro es definido como aquellos
Epidemiologa nacimientos ocurridos antes de la 37ava semana de
gestacin, la cual es la principal causa de mortalidad
infantil en pases desarrollados.

Un poco menos de la Principales Factores

mitad de los partos
prematuros ocurren por
Fumar
un trabajo de parto Consumo alcohol
espontneo Raza negra
Le sigue la ruptura Estratos socioeconmicos bajos
prematura de Baja o Alto peso corporal de la madre
membranas (30-35%) Edad avanzada de la madre
Induccin temprana del
Infecciones urogenitales
trabajo de parto debido a
cesrea
Otras infecciones
 Infecciones bacteriales y riesgo de
embarazos adversos

Las bacterias en la
Esto produce la
La etiologa ms cavidad uterina
liberacin de
comn es la pueden provocar
metaloproteinasas
activacin decidual unarespuesta pro
y prostaglandinas
inflamatoria
Estos mediadores
estimulan la
Es por esto que muchos
musculatura lisa
investigadores han
produciendo
explorado el rol de otras
contracciones
infecciones maternales,
provocando el
como por ejemplo la
debilitamiento de
periodontitis
membranas en la zona
uterina
 Muchos investigadores han reportado asociacin
entre enfermedad periodontal y embarazos adversos
Esto incluye:
Embarazo prematuro
Bajo peso al nacer
Crecimiento fetal restringido
Pre eclampsia
Mortalidad perinatal
Muchos de los funcionamiento de estos mecanismos
permanecen no dilucidados
 La enfermedad periodontal afecta el
embarazo mediante dos mecanismos

Mujeres con periodontitis

puedes experimentar Las citoquinas generadas en los
frecuentes o severas tejidos en una periodontitis
bacteremias, aumentando la entran al sistema circulatorio
posibilidad de exponer al donde promueven una
utero a las bacterias orales o inflamacin sistmica, tambin
sus productos, llevando a una ocasionando un parto
cascada para provocar un prematuro
parto prematuro
Las formas por la cual la mujer y feto responden a los patgenos periodontales e inflamacin no
ha sido dilucidado claramente. Esto complica los esfuerzos para definir la exposicin a riesgos
que sean relevante y/o modificables
 Numerosos meta-anlisis y revisiones sistemticas del
tratamiento periodontal y resultados en los
embarazos han sido publicado
Notablemente estas revisiones han incluido en su mayora ensayos aleatorios
controlados (RCTs)
Se busc en Mientras algunos grupos reportaban asociaciones entre P. gingivalis, T.
PubMed, ISI Web forsythia y el embarazo prematuro; otros encontraban asociaciones
los siguientes entre Eikenella corrodens, pero no P. gingivalis y T. forsythia.
trminos: Incluso hubo algunos reportes en los cuales no se encontraba
enfermedad asociaciones con especies bacterianas individuales.
periodontal, Todos los reportes arrojaron buenos resultados en aquellas mujeres
terapia embarazadas que recibieron terapia periodontal, comparadas a las que
periodontal, si bien necesitaban realizarse un tratamiento periodontal, rehusaron
embarazo, de realizrselo.
parto prematuro. Ante estos determinantes, se sugiere que el tratamiento periodontal
puede mejorar
El tamao los resultados
del ensayo ha sido de los embarazos.
relacionado con su calidad o parcialidad,
en donde los ensayos pequeos estn en riesgo por ser desequilibrado
en trminos de factores pronsticos
 Aunque la periodontitis y el parto prematuro aparecen relacionadas fuertemente en
mujeres de estratos socioeconmicos bajos, no hay razones biolgicas de porqu se
produce efectos perjudiciales de periodontitis en ciertos estratos o razas.

Los ensayos
publicados
varan segn
los mtodos 7 ensayos utilizaron
usados para mtodos
estimar la combinados de la
edad ltima
gestacional menstruacin y
datos obtenidos en
ultrasonidos
Un ensayo utiliz
solo datos
obtenidos de
ultrasonidos
 Posibles explicaciones del porqu el tratamiento
periodontal no tiene efecto en el resultado de
embarazos
ii.EL EFECTO DEL
i. LA ENFERMEDAD iii. TERAPIA PERIODONTAL ES
TRATAMIENTO ES
PERIODONTAL NO ESTA EFECTIVA REDUCIENDO LOS
CONFUNDIDO POR LOS
LIGADA AL EMBARAZO NACIMIENTO PREMATUROS,
FACTORES DE RIESGO
PREMATURO O BAJO PESO LOS CUALES LOS ESTUDIOS
COMPARTIDOS
AL NACER HAN TENIDO BAJO PODER
Muchos factores de riesgo
Aunque la mayora de los PARA DETECTAR
para la periodontitis y
estudios observacionales
resultados en el embarazo no
reportan una asociacin
son dirigidos con la terapia
entre periodontitis
periodontal.
maternal y resultado del
Ejemplos; fumar, la obesidad
embarazo, la calidad de
confiere un riesgo de iv. ENSAYOS CONTROLADO
los estudios que muestran
nacimiento prematuro ALEATORIOS NEGATIVOS QUE
un fuerte asociacin han
comparable con el fumar. El USAN CIRETIOR DE
sido cuestionados.
tejido adiposo tiene ENFERMEDAD PERIODONTAL
Adicionalmente muchos
propiedades proinflamatorias ERRNEO PARA ADSCRIBIR
estudios observacionales
que aumenta con el aumento MUJERES
fallan al detectar
de la obesidad. El estrato
periodontitis maternal y
Los RCTs negativos usaron los criterios errneos de la
enfermedad periodontal para inscribir a las mujeres

Inscribieron a mujeres con muy poca enfermedad o elegibilidad definida usando la

definicin "errnea" de la enfermedad.

Pocos estudios observacionales, han examinado cmo las definiciones de

enfermedades afectan la asociacin observada entre la enfermedad periodontal y los
resultados del parto.

Ningn estudio encontr una asociacin positiva entre la periodontitis y el parto

prematuro.

Relacin inversa entre los niveles de enfermedad periodontal materna y bajo peso al
nacer.

Parto prematuro y controles difirieron en trminos de prdida media de insercin clnica

(CAL) y el porcentaje de sitios con LAC 5 y 6 mm, pero no en trminos de profundidad de
sondaje.
los RCTs que No hay pruebas Sin embargo, el
incluan a slidas que tratamiento
mujeres con indiquen que la periodontal solo
enfermedad magnitud del puede no
menos extensa o efecto del mejorar los
tratamiento
grave mostraron periodontal (en resultados del
efectos los resultados embarazo en
significativos en del embarazo) presencia de
el tratamiento. vara de acuerdo otras infecciones
Mujeres ms con los niveles orales no
enfermas no lo basales de la periodontales.
hicieron. enfermedad.
Las intervenciones probadas hasta la fecha han sido
inadecuadas para afectar los resultados del parto

Todos los RCTs publicados han incluido tratamiento no

quirrgico con o sin atencin de seguimiento.
Aunque la escamacin y el aplanamiento de las races
mejoran las medidas clnicas periodontales incluso en las
enfermedades avanzadas, es posible que se necesiten
terapias ms agresivas (que reducen an ms el
embolsamiento y la inflamacin) para mejorar
constantemente los resultados del embarazo.
Aunque muchos RCT incluyeron una fase de mantenimiento
que permiti re-instrumentacin y refuerzo de las
instrucciones de higiene oral, otros no.
 La necesidad de terapia periodontal de apoyo y refuerzo
del comportamiento y la nocin de que el tratamiento
debe adaptarse a las necesidades individuales del
paciente son principios de la atencin periodontal clnica.
Sin embargo, todava tiene que construir una definicin de
consenso del tratamiento periodontal "exitoso".
Estudios futuros que aborden los efectos del tratamiento
de la enfermedad periodontal en las medidas de salud
general beneficiaran enormemente del desarrollo y
armonizacin de criterios especficos de enfermedad y
criterios de tratamiento.
Ningn RCT incluy la ciruga periodontal, que tiende
a producir mayores reducciones de la EP cuando se
compara con abordajes no quirrgicos.
La inclusin de la atencin quirrgica, sin embargo, podra
reducir el impacto de un ensayo en la salud pblica debido
al gasto adicional y porque muchas mujeres embarazadas
pueden no estar dispuestas a someterse a tales
tratamientos.
Un estudio reciente, sin embargo, cuestiona si los
resultados adversos del embarazo estn asociados con
formas avanzadas o agresivas de periodontitis.
Los antimicrobianos sistmicos o administrados localmente son
auxiliares tiles en el tratamiento de la periodontitis,
particularmente periodontitis agresiva .
Debido a que los antibiticos pueden resolver las infecciones bacterianas
no orales, su uso dificulta la atribucin de cambios en los resultados del
parto a las mejoras periodontales solamente.
En consonancia con los estudios sobre el uso de antibiticos en mujeres
embarazadas con vaginosis bacteriana o Trichomonas vaginalis, el uso de
metronidazol adyuvante no disminuy significativamente las tasas de
nacimientos prematuros.
Lopez et al. (2002) proporcionaron amoxicilina y metronidazol a las mujeres
con periodontitis agresiva.El efecto de estos frmacos en la resolucin de la
infeccin no oral confundi el efecto del tratamiento periodontal y los
resultados del parto no se informaron en este subgrupo solo.
Ningn ensayo ha incluido antimicrobianos administrados localmente,
varios de los cuales estn comercialmente disponibles y aprobados como
adyuvantes para la expansin y el cepillado radicular.
Jeffcoat et al. (2011b) inform que las tasas de parto
prematuro (<35 semanas) se redujeron con la terapia
periodontal "exitosa".
Dada la naturaleza del anlisis, una interpretacin alternativa
de este hallazgo podra ser que las mujeres que son capaces
de responder al tratamiento periodontal experimentan menos
nacimientos prematuros.
Finalmente, dos tercios de las mujeres tratadas fueron
juzgadas como sin xito.
Tasa de parto prematuro a <35 semanas 62,2%
Tasa en los controles no tratados 52,4%
Sobre la base de este estudio, puede ser poco tico
proporcionar un tratamiento que es en gran medida ineficaz
y, entre los no respondedores, aumenta el riesgo de una
mujer para el parto prematuro.
Aunque los antibiticos sistmicos preoperatorios y los
enjuagues antimicrobianos y el riego reducen la
incidencia de bacteriemias inducidas por el
tratamiento, estos regmenes no se han utilizado en los
RCT hasta la fecha.
Las intervenciones que no son probables para inducir
bacteriemia pueden mejorar los resultados del embarazo.
En este ensayo, las mujeres embarazadas que recibieron un
enjuague bucal antimicrobiano experimentaron menos partos
prematuros que los controles de enjuague con agua (5,6%
versus 21,9% respectivamente). Ligeras reducciones en el
sangrado (3,3%) y el embolsamiento (reduccin media 0,14
mm) en el tiempo, mientras que el sangrado gingival y el
embolsamiento aumentaron en las mujeres control.
 El tratamiento debe ser administrado antes del
embarazo o antes de la concepcin

Una vez activada la cascada inflamatoria, las intervenciones dirigidas a las vas
inflamatorias pueden ser ineficaces en la prevencin del parto prematuro

La orientacin de las mujeres antes de la concepcin es atractiva porque los

tratamientos podran ser ms agresivos e incluir una mayor fase de mantenimiento
posterior al tratamiento, en teora permitiendo que cualquier inflamacin sistmica
inducida por periodontitis se resuelva ms completamente.

Las concentraciones elevadas de interleucina-6 en el lquido amnitico a las 15-20

semanas de gestacin estn asociadas con el parto prematuro espontneo hasta 32
a 34 semanas.
Se necesitan intervenciones integrales que aborden mltiples
factores de riesgo para mejorar las tasas de resultado adverso del
embarazo
Mltiples factores,
incluyendo los ambientales, En este contexto existe una
conductuales, sociales, fuerte probabilidad de
biolgicos y posiblemente confusin de factores de
genticos, se han asociado riesgo y modificacin de
con resultados adversos del efectos.
embarazo.

Los enfoques multifacticos

Por lo tanto, puede ser
y multiprofesionales pueden
irrazonable esperar que las
ser necesarios para reducir
intervenciones que apuntan
los costos personales,
a un solo factor mejorarn
sociales y econmicos
sustancialmente los
impuestos por la
resultados del parto.
prematuridad.
 Sugerencias para futuras
investigaciones
Los investigadores que planeen RCTs
futuros deben considerar los siguientes
Debe definirse conproblemas
precisin la exposicin al
de diseo:
Ensayos aleatorios que
proporcionan tratamiento
riesgo periodontal
Los protocolos de periodontal a las mujeres
relevante (caractersticas
ensayos clnicos deben que estn planeando
clnicas, microbiolgicas,
predefinir los criterios de quedar embarazadas.
serolgicas /
valoracin del Alternativamente, los
inmunolgicas, o
tratamiento basados en ensayos deben comparar
combinaciones de las
la evidencia o criterios los efectos de las
anteriores, junto con los
clnicos para juzgar el intervenciones
umbrales para cada
xito del tratamiento. periodontales en
componente) para cada
diferentes momentos
resultado adverso de
durante la gestacin.
inters.
 Conclusiones
Muchos pero ciertamente no todos los estudios observacionales sugieren que las
mujeres que entregan prematuros o bebs de bajo peso al nacer tienen una salud
periodontal ms pobre que aquellos con partos normales o de trmino.

La naturaleza de esta asociacin y el efecto del tratamiento periodontal sobre estos

resultados siguen siendo estudiados y debatidos. Hasta la fecha, RCT grandes y de
alta calidad sugieren que la terapia periodontal no quirrgica, administrada temprano
en el embarazo, no altera las tasas de partos prematuros y de partos de bajo peso al
nacer.

No se sabe si el tratamiento ms intensivo, el tratamiento administrado antes de la

concepcin o los tratamientos que se dirigen a componentes especficos de la
inflamacin o patgenos orales (como Fusobacterium nucleatum) pueden reducir
estos resultados adversos.
Es posible que los resultados del embarazo slo se puedan mejorar si uno o ms
patgenos microbianos se reducen o se eliminan de la cavidad oral.

Si se proponen tratamientos ms intensivos o sofisticados y, en ltima instancia,

resultan eficaces para mejorar los resultados del embarazo, la profesin y los
encargados de la formulacin de polticas pblicas deben abordar las preocupaciones
relacionadas con el cumplimiento de los pacientes, el costo y el acceso a una fuerza de
trabajo capaz de proporcionar tratamientos avanzados para los grandes, Grupo de
mujeres en riesgo de parto prematuro.

La evidencia actual de RCT no apoya la provisin de terapia periodontal para mejorar los
resultados del embarazo. Puede ser el momento de centrarse en otras etiologas y
mtodos para reducir la tasa de resultados adversos del embarazo, incluyendo el parto
prematuro.