PANCREATITIS AGUDA

Ramn E Elles Domnguez

Ciruga General Y Endoscopia

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PANCREATITIS AGUDA
ETIMOLOGIA

El trmino Pancreatitis proviene del griego.

Es una palabra compuesta.

o Pan = Todo
o Kreas = Carne
o Itis = Inflamacin

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EMBRIOLOGIA

Origen 4 semana del embrin en

formacin (mide 3 -4 mm ) del intestino
anterior parte caudal, en los botones
pancreticos dorsal ( endodermo intestinal
) y ventral (divertculo heptico )

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 PANCREAS
LARGO: 12 15 cms.

ANCHO: 3 5 cms.

ESPESOR: 1 1.5 cms.

PESO: 70 125 grs.

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ANATOMIA

Exceptuando la cola es un rgano retroperitoneal.

Ubicado en la transcavidad de los epiplones, casi
transversalmente.

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 PANCREAS
o Cabeza: 2 vrtebra lumbar y
lnea media.
o Cuello: por delante de la vena
Porta y los vasos
mesentricos superiores.
o Cuerpo: 1 vrtebra lumbar.
o Cola: 12 vrtebra dorsal, su
punta suele llegar al hilio
esplnico.

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IRRIGACION
Art. Pancreaticoduodenal superior ante. Y
posterior Gastroduodenal (T.
Celiaco)
Art. Pancreaticoduodenal inferior ante. Y
posterior Mesentrica superior.
A. Esplnica origina la Art. P. Dorsal : irriga
cabeza, cuerpo y cola y da origen a la
art. P. transversa (rama izquierda).

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IRRIGACION
Venas: Paralelas a las arterias.
o Drenan en la Vena mesentrica superior y la
Porta.
Linfticos:
o De la Parte superior: a los G. subpiloricos, a.
heptica, del hilio esplnico y del ligamento
Esplnodiafragmatico.
o De la parte inferior: a los G. mesentricos
superiores y paraorticos.

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INERVACION
Divisin simptica del S. N . A .:

Nervios Esplcnicos.
Divisin parasimptica N. Vagos
Siguen a los vasos en su destino.
Ambas divisiones contienen fibras
eferentes (motoras) y aferentes (de dolor).
Ambas llegan al G. Celaco.
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HISTOLOGIA.
-Funcin endocrina y exocrina.
-La exocrina realizada por acinos (80% de la
masa ) y conductos (5%).
-Cada acino tiene una sola capa de clulas
acinares (contienen g. zimgeno )
apoyadas sobre una sola capa de cel.
bsales sostenidas por fibras reticulares
en la periferia.

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FISIOLOGIA
Glndula de secrecin exocrina y
endocrina.
La mayor parte del pncreas est
ocupada por la porcin exocrina que
est representada por los acinos ovales
agrupados en lobulillos.
Los acinos son clulas. piramidales que
en su porcin apical contiene G. de
Zimgeno.

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FISIOLOGIA
La unidad funcional del pncreas son los
conductos de drenaje y el acino.
La secrecin de jugo pancretico es:
o 1200 a 2500 CC. Da (25 cc/Kg./da).
o 0.2- 0.3 ml / min
o Es un lquido acuoso, incoloro. Inodoro y
sabor a bicarbonato de soda.
o pH oscila entre 7 y 8.3.
o Concentracin es similar a la del plasma.

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FISIOLOGIA
Jugo Pancretico:
o Neutraliza el cido de duodeno
bicarbonato.
o Constituido por sustancias orgnicas:
Agua y electrolitos.
o Inorgnicas:
Protenas Enzimas.
IGs
Protenas plasmticas inhibidoras de Tripsina

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 FISIOLOGIA
EXOCRINO (Ductus y Acinos)
ACINOS
Responden a la colecistocinina y acetilcolina

Lipasa* Quimotriptina
Amilasa* Elastasa
Ribonucleasa* Calicreina
Desoxirribonucleasa* Carboxipeptidasas A y B
Fosfolipasa Colipasa
Tripsina Colinesterasa

* Se excretan en forma activa

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FISIOLOGIA
Enzimas Aminoliticas:
o Amilasa.
Secretada en forma activa.
Convierte los almidones en maltosa y dextrinas.
Presente en sangre y orina.
Importante en el diagnostico de la pancreatitis aguda.

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FISIOLOGIA

Son almacenadas como G de zimgeno.

Son liberadas por las clulas
centroacinares, como respuesta a la
colecistoquinina -pancreozimina ( CCK )
Y al estimulo vagal.

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FISIOLOGIA
Enzimas Lipolticas:
o Se almacenan y secretan en forma activa.
Lipasa:
o Es una hidrolasa de los esteres de
glicerol.
o agua aceite.
Fosfolipasa:
o Transforma la lecitina en lisolecitina.

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FISIOLOGIA
E. Proteolticas:
o inactivos.
o enterocinasa
Tripsingeno
Tripsina
Quimotripsingeno
Quimotripsina
Proelastasa
Elastasa
Procarboxipeptidasa A y B
Carboxipeptidasa A y B
Profosfolipasa A
Fosfolipasa A
Procolipasa
Colipasa

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 Las enzimas son: PROTEOLITICAS,
LIPOLITICAS, AMILOLITICAS

Mecanismos protectores de la auto digestin:

Cimgeno.
Son secretadas de manera inactiva.
Hay inhibidores de las enzimas en el jugo y tejido
pancretico.

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FISIOLOGIA
REGULACION:
o Su secrecin se produce en 3 fases:
o Ceflica: mediada por el vago,
hipoglucemia, olor, visin, imaginacin.
o Gstrica: alimentos, distensin, liberacin
de gastrina y secretina.
o Intestinal: mediada por la secretina y la CCK

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DEFINICION

La pancreatitis aguda es un proceso

inflamatorio agudo del pncreas, con
compromiso variable de otros tejidos
regionales o de rganos a distancia.

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EPIDEMIOLOGIA
La incidencia es 5 a 11 x 100.000 hab.
Edad es de 30 a 70 aos 55 aos
Sexo: varia de acuerdo a la etiologa:
o De origen biliar 1/1.95-5 H/M
o De origen alcohlico 1- 0.3 H/M
Raza: 3 veces + frecuentes en americanos
negros que en blancos

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Mortalidad aguda precoz (6 das al ing.)
o Respuesta inflamatoria sistmica.
Shock y FMO.
Mortalidad tarda. 95% de las muertes.
o Complicaciones locales
Infecciones (Necrosis infectada y de las colecciones)
o A distancia
Neumona
sepsis

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CLASIFICACION
Simposio internacional de Atlanta (1992)
o Pancreatitis Aguda:
PA. Leve
PA. Severa
o Colecciones Lquidas Agudas.
o Seudoquistes agudos.
o Necrosis Pancretica:
Estril
Infectada.
o Absceso Pancretico

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DEFINICIONES
P. Aguda : inflamacin aguda pancretica,
con compromiso variable de otros tejidos
regionales o de rganos remotos.
P. Aguda leve: ddisfuncin mnima de
rganos y recuperacin total.
o Corresponde al 80% de los casos.
o Edema intersticial.
o reas microscpicas de necrosis
parenquimatosa.
o Necrosis grasa peripancretica

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DEFINICIONES
PA. Severa: Asociada con fallas de
rganos y/o complicaciones locales
como la necrosis, el absceso o el
pseudoquiste
o Corresponde al 20% de los casos.
o Caracterizada por 3 o ms criterios de Ramson o por 8 o ms
puntos de APACHE II.
o Desarrolla necrosis pancretica

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o Falla multiorgnica :
Shock (presin arterial sistlica menor de 90 mmHg).
Insuficiencia pulmonar (PaO2 menor de 60)
Falla renal (nivel de creatinina mayor de 2 mg/dl despus de
rehidratacin)
Sangrado gastrointestinal (ms de 500cc en 24 hrs.)

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DEFINICIONES
Colecciones liquidas: Ocurre temprano
localizada en o cerca al pncreas y siempre carece
de pared de granulacin o tejido fibroso.
o Se presentan entre el 30 a 50% de los casos.
o 50% involucionan espontneamente.
Necrosis Pancretica: Presencia de rea focal o
difusa de parnquima pancretico no viable.
La TAC dinmica es el estndar de oro.

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La TAC dinmica es el estndar de oro.

reas focales o difusas de parnquima

pancretico desvitalizado.
Necrosis grasa peri pancretica que puede ser
superficial o profunda, en parches o
confluente.
Zonas marginales focales o difusas que no
incrementan el parnquima pancretico y son
mayores de 3 cm. o que comprometen ms del
30% del rea pancretica.
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DEFINICIONES
Seudoquiste Agudo: Es una coleccin de jugo
pancretico encapsulada por una pared fibrosa o
por tejido de granulacin.
o palpables.
o TAC, Resonancia y Ecografa.
o 4 semanas
o Se diferencia de las Colecciones agudas x
tener pared propia

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DEFINICIONES
Absceso Pancretico:Es una coleccin
intrabdominal circunscrita de pus, usualmente en
proximidad al pncreas x PA.
o infeccin.
o + de 4 semanas.
o necrosis infectada:
La presencia de pus.
Por lo menos un cultivo positivo .

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ETIOPATOGENIA
Son muchos los factores etiolgicos y enf. que
se han relacionado con la pancreatitis aguda.
Entre el 70-90% los factores etiolgicos son:
o Patologa Biliar.
o Alcoholismo.
o Traumatismos.
o Hipertrigliceridemia (nefritis, embarazo,
hipotiroidismo, medicamentos).

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ETIOPATOGENIA
Patologa Biliar: Fenmenos mecnico-
obstructivo o hipertensivos
1. Canal Comn (Opie En 1901)

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o La inyeccin de bilis normal a presin
fisiolgica en el Wirsung no causa
pancreatitis.
o El reflujo biliar normal no activa las
proteasas pancreticas.
o Clculos en las heces de 90% de los
pacientes con pancreatitis biliar.

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ETIOPATOGENIA
2. Reflujo Duodenal: El paso de un clculo a
travs del esfnter de Oddi (Odditis) lesiona
la musculatura esfnteriana, esto permite el
paso de enzimas activadas dentro del canal
pancretico.
o La esfnteroplastia o papilotoma.
o No coldocolitiasis antes ni durante.

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PANCREATITIS AGUDA
o
Muchos pacientes tampoco presentaron
signos de obstruccin biliar.
3. Obstruccin del Canal Pancretico: El
clculo o el edema ocasionado por su
migracin al esfnter obstruye los canales
pancreticos inicindose la PA.
4. Inflamacin Biliopancretica por
Cristales vesiculares (Wirsungitis y
Canaliculitis), S. Marulanda (2003)

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o Bloquea la exocitosis por el edema y la
disfuncin que produce todo evento
inflamatorio.
Alcoholismo.
o Sucede con ingesta promedio de alcohol de 5
onzas/da.
o Aumenta el tono del esfnter de Oddi.
o Crnicamente ingerido produce precipitados
intracanaliculares de protenas.
o Efecto txico directo del alcohol.

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 PANCREATITIS AGUDA
Mecanismos de pancreatitis por alcohol:

-Hipersecrecin pancretica con obstruccin

ampular parcial.
-Extravasacin enzimtico y lesin por obstruccin
enzimtico de conductos.
-Liberacin de radicales libres derivados de oxigeno.
-Hipertrigliceridemia con liberacin de cidos
grasos por liplisis con lesin acinar.

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Traumatismos:
o T. Abierto.
o T. Cerrado.
o T. Postoperatorio.
Digestivo alto
Pncreas
Organos vecinos.

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DIAGNOSTICO
o ANAMNESIS.
o EXAMEN FISICO.
o EXAMENES DE LABORATORIO.
o AYUDAS DIAGNOSTICAS.

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 Diagnostico
Hemoconcentracin LDH > 500 u/l

Hiperglicemia Albmina srica <

3g/dl
Hipocalcemia
Hipertrigliceridemia

Hiperbilirrubinemia PAO2 < 60 mmHg

SDRA
Aumento de AST y
fosfatasa alcalina EKG anormal segmento
ST y onda T

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 DIAGNOSTICO
Hiperamilasemia e hiperamilasuria
48 a 72 horas. Se normaliza a las 72 h.

Lipasa e isoamilasa pancretica

Duracin = 7 a 14 das
Isoamilasa tipo p y tipo s

Amilasa en lquido pleural o

peritoneal
> 5000 U/dl

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 DIAGNOSTICO
Rx Abdomen TAC con contraste
-Asa centinela (asa
yeyunal dilatada) INDICACIONES
-Signo de interrupcin > 3 signos de
del colon (distensin Ranson
de transverso ,sin
aire)
-Niveles hidroareos. No recuperacin en 2
a 3 das
-Burbuja de jabn( aire
retroperitoneal)
Ultrasonografa Si se sospecha
complicacin
Masas, pseudoquiste.
Dilataciones
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 Tratamiento
MANEJO MEDICO
1) Restablecer equilibrio hidroelectroltico:
Cristaloides
Hipocloremia: Sln Salina y Cloruro de potasio.
Hipernatremia: Sln. Isotnicas.
Disminucin de Ca srico (ionizado): Calcio
parenteral.
Hipomagnesemia.
Hiperglicemia moderada o severa.

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 2) Analgsicos narcticos para el dolor:
Meperidina con sistema de analgesia
controlada por el paciente.

3) Ayuno: Se prohbe la ingesta de

alimentos inicialmente y se restablece
una vez se ha resuelto el leo, se ha
calmado el dolor y mejore la
hiperamilasemia.

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4) Supresin de la secrecin pancretica
exgena:
Aspiracin nasogstrica.
Bloqueadores H2.
Anticidos.
Anticolinrgicos (retencin urinaria, taquicardia,
leo).
Glucagn.

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 Criterios de Ranson
AL INGRESO A LAS 48 HORAS
Edad > 55 aos. Disminucin Hto >
10%.
Aumento BUN
Leuc > 16000/ ml
Calcio srico < 8
Glicemia > 200mg/dl mg /dl

PAO2 < 60 mmHg

LDH srica > 350 U/l
Dficit base < 4 m
AST > 250 U/l Eq /l

Secuestro > 6000 ml

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 PRONOSTICO DE MORTALIDAD
0 2 criterios 2%

3 4 criterios 15%

5 6 criterios 40%

7 8 criterios 100%

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 BALTHAZAR
A. Pncreas normal.
B. Crecimiento focal o difuso del pncreas.
C. Anormalidades pancreticas intrnsecas
e inflamacin peri pancretica.
D. Coleccin de lquido bien definido o
flemn.
E. Dos o ms colecciones de lquido.

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 TRATAMIENTO
MANEJO QUIRRGICO
Principal indicacin: necrosis pancretica
diagnosticada.
Diagnstico incierto que sugiera entidad
extrapancretica.
Seudoquiste pancretico que no resuelva
espontneamente.

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 PANCREATITIS
CRONICA
CAUSAS:
-Alcohol. Mas frecuente.
-Hiperlipoproteinemia.
-Hipercalcemia (nefritis , embarazo).
- Fibrosis quistita.
- Anomalas de conductos pancreticos.

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 PANCREATITIS
CRONICA
Incidencia:

-4 casos nuevos/100.000 hab. EE.UU...

-Relacin H: M 2:1

-40 -50 aos de edad.

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 PANCREATITIS
CRONICA
Sintomatologa :
-Dolor abdominal (aumento de tensin en
parnquima y conductos).
-Disminucin de peso.
-D. M. tipo 1.
-Esteatorrea (perdida de secrecin de
enzimas +90)

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 Gracias

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