SINDROME FEBRIL

Andrea Parra Buitrago

Residente de Pediatra
 JUSTIFICACIN
FIEBRE: 1 principales motivos de consulta
5000.000 2002
30% de consultas FUNCIN :

1 de cada 5PACIENTES
IDENTIFICAR pacientes:CON
SinBACTEREMIA
foco OCULTA

O INFECCIN SEVERA
Bacteremia oculta: 1,6-1,8%

Evaluating fever of unidentifiable source in young children;

Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
 DEFINICIONES
FIEBRE
Temperatura corporal mayor de 38C
Controversia: Idealmente Rectal

La fiebre se define como una medicin de la temperatura

oral nica > 38.3 C (101 F) o una temperatura de> 38.0 C
(100.4 F) sostenido durante un perodo de 1-h.

IDSA GUIDELINES 2010

Thermometry in paediatric practice

Arch. Dis. Child. 2006;91;351-356
 DEFINICIONES
SINDROME FEBRIL FIEBRE DE ORIGEN
SIN FOCO
Nio con fiebre de
menos de 1 semana de
duracin sin una
explicacin clara de su
origen, luego de una HC
y examen fsico
cuidadosos.
DESCONOCIDO
Nio con fiebre mayor de
38,3C por al menos 8
das de duracin, en
quien no es aparente el
dx luego de una
evaluacin inicial
ambulatoria u
hospitalaria
Laboratorio

Approach to the child with fever of unknown origin

Uptodate, enero 2008
 DEFINICIONES
BACTEREMIA INFECCIN
OCULTA BACTERIANA
Hemocultivos positivos SEVERA
en un paciente febril sin Meningitis, sepsis,
evidencia de infeccin infeccin osteoarticular,
local infeccin urinaria,
neumona, enteritis.
 FIEBRE
FISIOLOGIA
Citoquinas pirgenas:
Exogenas: Bacterias, Hongos, Virus, Inflamacin,
Trauma
Endogenas: IL-1, IL-6, FNT, INF alfa, Factor
neurotropico ciliar
IL-1

INF

IL-6 Pathophysiology and treatment of fever in infants and children,

Uptodate, enero2008
 Fiebre

Infecciones Inflamacin Toxina

Respuestas perifricas generadoras de calor
Antgenos
( Conservacion/ Produccion)

Elevacin del punto de ajuste

Monocitos , macrfagos, Clulas
endoteliales , Linf B, Clulas mesangiales,
Queratinocitos, Clulas Epiteliales ,
Clulas Gliales
Centro termoregulador Hipotalmico
Neurotransmisores AMP C

Citoquinas pirognicas endgenas

IL 1-6 TNF IFN Prostaglandina E2

Epitelio fenestrado de los organos

Circulaci periventriculados

Temperature regulation and pathogenesis of fever, Mandell, Principles of

Infectious Diseases.2005
 ENFOQUE DEL PACIENTE
INTERROGATORIO
Tiempo de evolucin T>40C
38% tienen
Nivel de T Infeccin seria
Mtodo de medicin
Sntomas y signos asociados
Comorbilidades y antecedentes patologicos
Contactos enfermos
Inmunizaciones

Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of

Age Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167 194
 ENFOQUE DEL PACIENTE
EXAMEN FSICO
ASPECTO TXICO?
FACTORES MAS PREDICTIVOS
DE BACTEREMIA OCULTA
HOSPITALIZACIN, Y MENINGITIS:
AB, LABORATORIO EXTENSO
SIN IMPORTAR LA EDAD

SIGNOS DE TOXICIDAD:
APARIENCIA TOXICA

CIANOSIS, DISMINUCION
EDAD MENOR DEDE 30LA ACTIVIDAD,
DIAS
TAQUI O BRADIPNEA, INCAPACIDAD PARA
INTERACTUAR, LETARGIA,
TEMPERATURA RECTALHIPOTONIA,
AL MENOS SIGNOS
39,4C DE
HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA O POCO CONTACTO VISUAL

Evaluating fever of unidentifiable source in young

children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
 ENFOQUE DEL PACIENTE
EXAMEN FISICO:

Puede ayudar a
identificar focos de
infeccin
Disminucin de la
necesidad de exmenes
Realizar evaluaciones
seriadas

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The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever
and No Obvious Source
 ENFOQUE DEL PACIENTE
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
HLG:
Estudiado como factor predictivo
Bajo riesgo: <15000 blancos
Alto riesgo: >15000 blancos + > 10000 neutrofilos
Sensibilidad 69%, especificidad 79%
No debe utilizarse en forma aislada

Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

 ENFOQUE DEL PACIENTE
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
CITOQUIMICO DE ORINA: PUNCIN LUMBAR:
Alta incidencia de En pacientes txicos

infecciones urinarias Menores de 1 mes

asintomaticas en nios > 3 meses <3 aos: si
con sindrome febril se va a iniciar tto AB
Urocultivo emprico
Riesgo de meningitis en
nios > 28 dias con
Leuc <15000: 0,03-
0,10%

Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

 ENFOQUE DEL PACIENTE
PRUEBAS
DIAGNSTICAS
RX DE TORAX
Recomendada solo en
pacientes febriles con
sntomas respiratorios o
hallazgos en la
auscultacion pulmonar
Paciente con T>39C,

NEUMONIA REDONDA: Nio con fiebre 40, Leuc >20.000 sin

dolor abdominal y tos seca identificacin de foco:
Neumona silente
Interpretation of Chest Radiographs in Infants with
Cough and Fever, Radiology 2005; 236:2229
Evaluating fever of unidentifiable source in young children;
Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11
 ENFOQUE DEL PACIENTE
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PCR:
>3 mg/dl : Mayor predictor de IBS que el HLG
 ENFOQUE DEL PACIENTE
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PCT Y PCR

Pediatrics 2003;112;1054-1060
 ENFOQUE SEGN EDADES
3 GRUPOS:

Menores de 28 das de vida

28 a 90 das de vida
Nios de 3 meses a 3 aos
 ENFOQUE SEGN EDADES
MENOR DE 28 DIAS
Mayor riesgo de infeccin bacteriana
Prematurez
10-28% infeccin bacteriana
ITU, bacteremia: Streptococcus del grupo B,
Escherichia coli, and Listeria monocytogenes
S. pneumoniae: Raro pero mortalidad 14%
Secuelas por virus: Herpes simplex

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The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 ENFOQUE SEGN EDADES
MENOR DE 28 DIAS
HLG: Insuficiente
HEMOCULTIVOS
SIEMPRE
Citoqumico de orina, Urocultivo (sonda)
Puncin lumbar y cultivo de LCR
RX de trax: Sntomas respiratorios
Coprograma y coprocultivo: Diarrea
Signos de infeccin viral: No descartan IBS
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The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 ENFOQUE SEGN EDADES
NIOS DE 28-90 DAS
Ha cambiado el manejo
Cambio en epidemiologa
Criterios:
Yale
Rochester VPN 98,9%
ITU

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The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 ESCALA DE YALE

> 16 de puntaje IBS >90%

< 10 de puntaje IBS >2%
 CRITERIOS ROCHESTER
Paciente sin manifestaciones txicas
Paciente previamente sano
Nacido a trmino en el caso de los lactantes
No uso de antibiticos en la ltima semana
No hospitalizacin reciente
No enfermedad crnica de base
No evidencia clnica de infeccin bacteriana focal (excepto OMA)
Laboratorio con los siguientes valores
Leucocitos entre 5.000 15.000
Recuento absoluto de neutrfilos < 10.000
Bandas < 1.500
Sedimento urinario con < 5 leucocitos por campo
En caso de diarrea, < 5 leucocitos en el coprograma

Rochester 1,4% IBS

 ENFOQUE SEGN EDADES
PUNCIN LUMBAR?
NIOS DE 28-90 DAS
ExamenesTRATAMIENTO ANTIBIOTICO?
de laboratorio: La clnica no es
suficiente
POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO?
HLG
Citoqumico de orina, gram y urocultivo (Sonda)
SI EL PACIENTE ESTA TOXICO
Hemocultivos
O SE DECIDE INICIAR AB SE REALIZA PREVIAMENTE
CoproscpicoPUNCIN
y coprocultivo:
LUMBAR Diarrea
RX torax: Taquipnea, retracciones, roncus,
sibilancias, crpitos, quejido, aleteo nasal.
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The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 ENFOQUE POR EDADES
NIO DE 3-36 MESES
T > 39C: Estudio de laboratorio
Apariencia del paciente
Txica: 92%
Enfermo: 26%
No txico: 3%
Se destacan en este grupo:
Bacteremia oculta
ITU
Neumonia oculta
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The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 TRATAMIENTO
MENOR DE 28 DIAS
TODOS MANEJO INTRAHOSPITALARIO
AB:
Ampicilina 100mg/K/dia (200-300mg/K/da)
Aminiglicosido: Amikacina 15mg/K/dia
Gentamicina 7,5mg/K/da
Cefalosporina de 3 generacin
Acyclovir 20mg/K/dosis cada 8 horas

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The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 TRATAMIENTO
NIOS DE 28-90 DAS
Paciente apariencia enfermo
Paraclnicos alterados
HOSPITALIZAR
PUNCIN LUMBAR

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10871115

The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 TRATAMIENTO
NIOS DE 28 A 90 DIAS
Paciente previamente sano
Vigilancia ambulatoria
Buen aspecto general Revisin en 24 horas
Paraclnicos normales
Fcil acceso a S.U.
Hospitalizar para
Observacion

Realizar PUNCION LUMBAR

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 10871115
The Evolving Approach to the Young Child Who Has
Fever and No Obvious Source
 TRATAMIENTO

NIOS DE 3-36 MESES

 TRATAMIENTO

LACTANTES < 1 MESES Ampicilina + Aminogliccido

Ampicilina + Aminoglicsido
LACTANTES DE 1 3 MESES En caso de documentar meningitis cambiar el
Aminoglicsido por Ceftrixona/ Cefotaxime

NIOS > 3 MESES Ceftriaxona

AIEPI
Procede o visito en los ltimos 15 das un rea de riesgo de Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de
malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE Quinina
MALARIA
ALTO RIESGO Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico
COMPLICADA apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
Tratar al nio para prevenir hipoglucemia
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxigeno
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA

Procede o visito en los ltimos 15 das un rea de riesgo de Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA
malaria y no tiene ningn signo de MALARIA COMPLICADA, Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
MALARIA
y tiene uno de los siguientes RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos presentes
Fiebreyprocededeunrearural y repetir gota gruesa a los 2 das
Fiebresincausaaparenteyprocede deunreaurbana Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en 2 das y repetir gota gruesa
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
 DENGUE
DENGUE CON
CON SIGNOS
SIGNOS DE
DE ALARMA
ALARMA
Hospitalizar
Hospitalizar para
para observacin
observacin yy
monitoreo estricto
monitoreo estricto
Iniciar
Iniciar reposicin
reposicin de de lquidos
lquidos IV IV con
con SS
SS 0,9%
0,9%
Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente
Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente
segn
segn respuesta
respuesta clnica
clnica
Debe
Debe lograrse
lograrse una
una diuresis
diuresis mnima
mnima dede 0,5
0,5
ml/kg/h y adecuada perfusin
ml/kg/h y adecuada perfusin
Si
Si empeora
empeora clnicamente
clnicamente aumenta
aumenta
hematocrito,
hematocrito, aumentar los cristaloides aa 10
aumentar los cristaloides 10
ml/kg/h para lograr la estabilizacin
ml/kg/h para lograr la estabilizacin del del
paciente
paciente oo su
su traslado
traslado aa Cuidado
Cuidado Intensivo
Intensivo
Monitorear
Monitorear temperatura, balance de
temperatura, balance de ingresos
ingresos
yy prdidas,
prdidas, diuresis,
diuresis, deterioro
deterioro de de signos,
signos,
elevacin
elevacin dede hematocrito
hematocrito asociada
asociada aa
disminucin
disminucin deldel recuento
recuento plaquetario
plaquetario enen tiempo
tiempo
corto.
corto.
Realizar
Realizar hematocrito
hematocrito cada cada 12 12 horas.
horas. AlAl
ingreso
ingreso cuadro
cuadro hemtico
hemtico completo,
completo,
transaminasas,
transaminasas, PT PT yy KPTT
KPTT ee IgM
IgM dengue.
dengue.
DENGUE
DENGUE GRAVE
GRAVE
Tratamiento
Tratamiento dede emergencia
emergencia yy cuidados
cuidados
intensivos.
intensivos.
Manejo
Manejo del
del choque,
choque, aporte
aporte IV IV de
de cristaloides,
cristaloides,
preferiblemente
preferiblemente Lactato Ringer, bolo de
Lactato Ringer, bolo de 20
20
ml/kg,
ml/kg, se repite segn necesidad hasta 2 bolos
se repite segn necesidad hasta 2 bolos
oo puede
puede requerir
requerir coloide.
coloide.
Cuando
Cuando se se evidencia
evidencia mejora
mejora clnica
clnica reducir
reducir
progresivamente:
progresivamente: de de 55 aa 77 ml/kg/h
ml/kg/h por
por 22 horas
horas yy
reevaluar;
reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 44
3 a 5 ml/kg/h en las siguientes
horas
horas yy reevaluar;
reevaluar; 22 ml/kg/h
ml/kg/h por por 22 horas
horas
logrando
logrando una
una estabilizacin
estabilizacin completa
completa en en 88
horas
horas
Laboratorios
Laboratorios yy monitoreo
monitoreo de de acuerdo
acuerdo aa
 CUESTIONAMIENTOS A
FUTURO
Cambio en epidemiologa
Aumento de infecciones por cepas no
cubiertas por las vacunas o resistentes
No existe una combinacin exitosa entre
evaluacin mdica y laboratorio que nos
lleve a un dx exacto en el momento de
consulta.
GRACIAS