MANEJO DE DOLOR POST

OPERATORIO

Dr . GELMER CAUSA CERVANTES

http://myprofile.co.com/eugenefox
INTRODUCCION
El tratamiento del dolor es un derecho del
paciente y un deber del medico.
Asociacin internacional de dolor 80% de
pacientes operado presentan dolor.
Tratamiento agresivo del dolor mejora el
pronostico y disminucin dela morbilidad y
mortalidad.
 TRANSMISIN DEL DOLOR
Las intervenciones quirrgicas producen
una lesin tisular, que provoca la
liberacin de histamina y mediadores
inflamatorios.

Activacin de nociceptores perifricos.

Transmisin del estimulo doloroso hasta

el SNC.
 VIAS DEL DOLOR
N. 1 orden: Nociceptores gg raqudeo
asta post de la md.
Sinapsis con: interneuronas, n. simpticas,
motoneuronas, neuronas de 2 orden.
Modulacin central: facilitamiento o inhibicin.

N. 2 orden: contralateral.
Espinotalmico, espinomesenceflico,
espinorreticular.
N. 3 orden: centros superiores
corteza cerebral.
 PERCEPCIN
Corteza Tracto inhibitorio
Opioides descendente
Sistmicos
MODULACIN
Opioides
AINES sistmicos Opioides epidurales
Tlamo y subaracnoideos
Norepinefrina
Serotonina AINES
Clonidina
Tracto espinotalmico
TRANSMISIN
Anest.Locales
(epidurales,
subaracnoideos,
plexos)

TRANSDUCCIN
SITIOS DE ACCIN DE LA Anestsicos Locales
(EV, Intrapleural,
TERAPIA DEL DOLOR. Intraperitoneal, incisional)
Efectos adversos del dolor post-
operatorio
Fisiolgicos
I. Respiratorios
II. Cardiovasculares
III. Gastrointestinales y urinarios
IV. Neuroendocrinos y metablicos
. Psicolgicos
Respiratorios
Disminuye la CV, dism. VC, dism. VR, dism.
CRF, dism. VEF1.
Incapacidad para respirar profundo o toser
con fuerza que deriva en hipoxemia,
hipercapnia, retencin de secreciones
atelectasia y neumona.
aumenta el consumo de oxigeno y
produccin de cido lctico
Cardiovasculares
Taquicardia, aumento del volumen
sistlico, del trabajo cardaco y del
consumo miocrdico de oxigeno(estimulo
simptico)
Aumenta el riesgo de trombosis venosa
profunda
Gastrointestinales y urinarios
leo
Nauseas y vmitos
Hipo movilidad de uretra y vejiga
Neuroendocrinos y metablicos
Aumento del tono simptico,
Aumento catecolamina y hormonas catablicas
Retencin de Na+ y agua, aumento de la glicemia,
cidos grasos libres, cuerpos cetnicos y cido
lctico
Aumenta el metabolismo y el consumo de oxigeno.
Inmunosupresin
Hipercoagulabiidad
Psicolgicos
Miedo y ansiedad
Clera y rencor
Reaccin hostil hacia el personal
Insomnio
EFECTOS NEGATIVOS A LARGO PLAZO
Deterioro de la funcin muscular atrofia
muscular, prolongando el retorno a la funcin
normal
Dolor crnico: entre el 10 50% pueden
presentar que interfiere con la actividad y
calidad de vida.
Las cx que mas predisposicin a dolor
crnico: amputaciones (30-85 %),
toracotomas (5-65%), mastectomas (11-
55%), heniorrafias inguinales (5-63%)
 PRINCIPIOS PARA UNA VALORACION
EXITOSA
Evaluar en reposo y en movimiento.
Antes y despus de cada teraputica.
En RECUP se evala, trata y revala al
inicio c/15 min y luego cada 2 horas
En hospitalizacin c/4-6 h
Segn escala verbal >3/10 en reposo y
4/10 movimiento.
Manejo inmediato, sin preguntar escala
de dolor cuando el dolor es obvio.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POST
OPERATORIO
A. El paciente: la edad, genero, umbral,
experiencias previas, efectos adversos de
los medicamentos, factores culturales.
B. La ciruga:
. Tipo de cx: trax, abdomen superior,
articulaciones mayores y huesos largos
. Tiempo quirrgico: si >90 min 10% dolor
severo, 120 min llega a 20%.
. Tipo de incisin: prximos al diafragma y
msculos respiratorios mayor severidad
dolor PO
ACETAMINOFEN
Analgsico efectivo para el dolor agudo

Su eficacia analgsica es similar AINES y

Coxibs.
Alternativa a AINES en pacientes con
coagulopatias, nefropata, enf acido-
pptica y asma.
No usar en pacientes con falla heptica
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Indicado en dolor de moderada intensidad y

en combinacin con opioides para reducir su
consumo.

Se recomienda no usar mas de 5 das

No usar dos medicamentos con el mismo

mecanismo de accin.
 TIPOS DE AINES
Derivados del a saliclico: AAS, diflunisal.
D. a actico: ketorolaco.
D. a indolactico: indometacina.
D. a arilactico: diclofenaco.
D. a arilpropinico: ibuprofeno, ketoprofeno.
D. pirazlicos: metamizol.
D. paraaminofenol: paracetamol.
Inhibidores selectivos de la COX: celecoxib.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINES
G.I.: antecedentes de lcera peptica, uso
corticoides/ anticoagulantes, -OH, tabaco
Renales: retencin de agua y Na, nefritis
intersticial (poco frec.).
Hematolgicas: Prolongacin del t de
sangrado por acetilacin irreversible de la
COX en las plaquetas.
Pulmonares: Broncoespasmo
Alrgicas: No reaccin cruzada entre
grupos.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
CICLOXIGENASA
Posibilidad de sufrir un efecto adverso CV,
Contraindicado enfermedad isqumica
coronaria, enfermedad cerebrovascular
establecido y enfermedad arterial
perifrica.
Con precaucin HTA, diabticos,
hiperlipidemias y fumadores.
No altera la Fx plaquetaria, menor perdida
de sangre
Baja la incidencia de ulceras gstrica.
 OPIOIDES

Medicamentos de eleccin en dolor

moderado o severo.
Medicamentos como: morfina,
hidromorfona, fentanilo, buprenorfina,
codenina, meperidina.
Efectos adversos: sedacin, depresin
respiratoria, estreimiento, euforia, adiccin
 CLASIFICACION DE RECEPTORES
MORFINICOS

Los receptores ms importantes son:

- m : m1, m2 (mu)
- k : k 1a, k 1b, k 2a, k 2b (kappa)
- d : d1, d2 (delta)
- s (sigma)
- e (psilon)
Los receptores mu representan el 22% de los R.
opioides
Los receptores delta el 35%
Los receptores kappa el 42%
Receptor Agonista Acciones mayores
- Mu morfina analgesia,bradicardia
fenilpiperidinas sedacion,depresion
respiratoria,euforia
dependencia fisica
- Delta Encefalina analgesia,depresi resp
- Kappa Butorfanol analgesia,sedacion
- Sigma Pentazocina disforia,alucinaciones,
Taquicardia
Epsilon B-endorfinas Resp al
estrs, Acupunt
 LOCALIZACIN DE LOS RECEPTORES
MORFNICOS
1. Piso del Cuarto Ventrculo : rea postrema :
nausea y vmito, sustancia reticular :
estado de conciencia.
2. Mesencfalo : Ncleo Rojo y Tercer Par
Craneal y ncleo accesorio ( Edinger -
Westphal ) : rigidez y miosis.
3. Tlamo : interconexin de fibras que
ascienden y descienden.
4. Hipotlamo : sistema integrador de
actividades autnomas y neuroendocrinas.
5. Hipfisis : Sistema regulador hormonal.
6. Pares Craneales en la regin de la
Protuberancia y Bulbo raqudeo :
Trigmino, Facial, Motor Ocular Externo,
Vago, Hipogloso, Espinal, Glosofarngeo
FARMACOCINTICA
ABSORCIN: Todas las vas . Biodisponibilidad en
torno al 100% tras adm. iv im.

BIOTRANSFORMACIN: Metabolizacin heptica.

(remifentanilo: esterasas).

EXCRECIN: Renal
RESPIRATORIO
Deprimen la ventilacin dosis-dependiente
(sobre todo en ancianos y si se adm. con otros
depresores del SNC)
1 disminuyen la FR con un volumen
inspiratorio normal.
2 al aumentar la dosis tambin disminuyen
el volumen inspiratorio hasta la apnea.
 Disminuye la respuesta fisiolgica a la
hipoventilacin ( P CO2) y a la hipoxia.

Rigidez de la pared torcica ( por accin

sobre los ncleos mesenceflicos).

La morfina tiene un efecto depresor del flujo

mucociliar en la trquea.
CARDIOVASCULAR

F.C : Meperidina aumenta la FC por su efecto

anticolinrgico (similitud estructural con la atropina).
Los dems en dosis altas disminuyen la FC,
secundariamente a la estimulacin del ncleo central
del vago.

TA : Descenso por bradicardia, venodilatacin,

liberacin de histamina (sobre todo morfina y
meperidina) y de reflejos simpticos.
SNC
Reduce el consumo de O2 cerebral.
Sensacin de intenso bienestar y euforia
porque modifican la vivencia subjetiva del
dolor (Rm). Dicen que el dolor est presente,
si bien lo sienten como ms llevadero.
Estimulacin de la zona del bulbo
quimiorreceptora ( IV ventrculo) NUSEAS
Y VMITOS.
Miosis: Ncleo de Edinger-Westphal.
 Efecto antitusgeno por bloqueo medular d
este reflejo.

Disminucin de la t corporal y del umbral

termorregulador.

Rigidez muscular, se piensa que el mec est

en el ncleo del rafe en la protuberancia
 GASTROINTESTINAL
Retrasan el vaciamiento gstrico y relajan el
EEI.
Retrasan el trnsito intestinal por aumento del
tono migeno de las asas: ESTREIMIENTO
(naloxona).
Contraccin del esfnter de Oddi que revierte
con naloxona, salvo el que produce la
meperidina.
ENDOCRINO
Disminuyen la respuesta al estrs por
estimulacin quirrgica (beneficio en la
cardiopata isqumica).
GENITOURINARIO
Retencin urinaria por aumento del tono del
esfnter vesical y del m. detrusor.
tono, frecuencia y amplitud de las
contracciones uterinas. La meperidina puede
aumentar las contracciones uterinas.