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UNIVERSIDAD CENTRAL DE

VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA DR. LUIS
RAZETTI
CATEDRA DE PEDIATRIA MEDICA

Insuficiencia Cardiaca en
Lactantes y Nios

Dr. Gazzotti Br. Eleymar Lpez


Br. Aisbel Ovalles
Insuficiencia Cardiaca
Segn la ESC La insuficiencia cardiaca (IC) se puede definir como una
anomala de la estructura o la funcin cardiacas que hace que el corazn
no pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las
necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de
llenado. La IC clnicamente se define como un sndrome en el que los
pacientes tienen sntomas como consecuencia de una anomala de la
estructura o la funcin cardiacas.

La IC se produce cuando el gasto


cardiaco es insuficiente para satisfacer
las demandas metablicas del cuerpo.
Con el tiempo, la disminucin del GC
lleva a una cascada de respuestas
compensatorias que son destinadas
directa o indirectamente a restaurar la
perfusin normal de los rganos y
tejidos del cuerpo.
La IC peditrica es una enfermedad de diversas etiologa que se
manifiesta en una variedad de presentaciones clnicas. En pediatra
los diversos factores desencadenantes de la IC pueden ser categorizados en
trminos generales como:
Los de post-carga excesiva

Los de ritmo anormal


Los de Disminucin de la contractilidad

Los sndromes de precarga excesiva

QUE TODOS PUEDEN CONDUCIR A UNA VA FINAL COMN DE IC.

La IC peditrica es la causa mas frecuente


por la cual los lactantes y nios con
cardiopatas reciben tratamiento medico y
es causa al menos de 50% de los
trasplantes cardiacos
Epidemiologia
La incidencia Y prevalencia global de la IC
peditrica es desconocida, en gran parte porque
no hay una clasificacin universal aceptada
aplicada a sus muchas formas.

La mayor carga de frecuencia proviene de los


nios nacidos con malformaciones congnitas.
Se ha estimado que el 15% al 25% de los nios
con cardiopata estructural desarrollan IC.

Aunque la cardiomiopata es relativamente


poco frecuente, aproximadamente el 40% de
los pacientes que experimentan cardiomiopata
desarrollan insuficiencia cardiaca de tal
severidad que conduce hasta el trasplante o la
muerte.
Fisiopatologa
LA POST-CARGA EXCESIVA LA DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD

LA PRECARGA EXCESIVA EL RITMO ANORMAL

Las demandas insatisfechas de tejido

Bajo gasto cardaco

Provocar un aumento de la produccin de


metabolitos

Estimulan la vasodilatacin local y disminucin


de la presin arterial
La liberacin de angiotensina y
La resistencia vascular sistmica
mineralocorticoides
Induce de mecanismos de retencin de lquido
en el rin
Fisiopatologa
La estimulacin del sistema nervioso
simptico

Aumento de la liberacin de catecolaminas

Mejora la contractilidad miocrdica Taquicardia

Formas mal adaptadas de hipertrofia Estos efectos contribuyen a mejorar el


cardiaca gasto cardaco y mantener la presin
arterial.

La American Heart Association cataloga esta


etapa de la IC como choque compensado"
Fisiopatologa
Los aumentos de larga data en el trabajo En ltima instancia empeorar los sntomas
miocrdico y el consumo de oxgeno del de IC y conducen a una fase crnica que
miocardio implica la remodelacin cardiaca

El corazn normalmente elptico aumenta de


masa y se hace ms esfrico La remodelacin cardiaca

Implica una expansin de los componentes Corazn pobremente contrctil y


miofibrilares de miocitos de baja compliance

Un aumento en la relacin miocito / capilar Aumento de las presiones de llenado

Edema pulmonar o sistmica, hipoxia,


Con activacin y proliferacin de abundante redistribucin del flujo sanguneo lejos del
msculo esqueltico y de la circulacin
clulas cardacas no miocticas que producen esplcnica, acidosis lctica de los tejidos
Cicatrizacin cardaca y la prdida de masa corporal magra
(caquexia)
Fisiopatologa
Existen mecanismos endgenos que defienden
el corazn de la IC progresiva

Deficiencia de la hormona del crecimiento y


La estimulacin del factor de crecimiento bajas concentraciones de factor de crecimiento
insulina-like insulina-like se han asociado con pobres
resultados en el tratamiento de IC en los
adultos, y el aumento de estas concentraciones
parecen ser protectoras

La hormona de crecimiento ANP y BNP se secretan en respuesta a la


sobrecarga de volumen y presin aumentando
la vasodilatacin, la diuresis aguda y
previniendo crnicamente la inflamacin, fibrosis
cardiaca, y la hipertrofia
La secrecin de pptidos natriurticos
cerebrales (BNP) y atriales (ANP)
Manifestaciones Clinicas
EN LOS RECIN NACIDOS: LAS PRIMERAS MANIFESTACIONES
CLNICAS PUEDEN SER SUTILES.

- Los bebs tienen dificultades para


alimentarse. (Desnutricin)
- Disnea
- Aumento de la fatigabilidad
- Anorxicas Que limitan el volumen de
alimentacin.
- Palidez , Frialdad y Sudoracin.
- Retardo Pondo- Estatura.
LOS HALLAZGOS FSICOS EN LOS
LACTANTES QUE TIENEN IC SUELEN
INCLUIR:
- Retracciones costales leves a severas
(Disnea)
- Taquipnea o disnea con gruidos
- Taquicardia
- Cardiomegalia
- Ritmo de galope (R3, R4)
- Hepatomegalia.
- Edema Palpebral
Manifestaciones Clnicas
LOS NIOS MAYORES SE MANIFIESTAN CON :

- Disnea de Esfuerzo
- intolerancia al ejercicio
- Palpitaciones
- Taquicardia
- Somnolencia
- anorexia
- Tos/ Estertores Humedos
- sibilancias o crepitaciones (estertores).

Al igual que con nios menores, el examen fsico puede


revelar un ritmo de galope y hepatomegalia, as como
edemaen miembros inferiores y distensin venosa
yugular
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
Malformaciones cardiacas asociadas Con
precarga excesiva (Volumen de carga)

La sobrecarga de volumen del corazn


Derivaciones a nivel ventricular que
izquierdo genera estrs de precarga y
incluyen defecto septal ventricular y
causa aumento de la presin de llenado
persistencia del conducto arterioso
cardaco y edema pulmonar

Tpicamente, estos pacientes se manifiestan


durante los primeros 2 a 3 meses despus del
parto, cuando se genera la disminucin de la
resistencia vascular pulmonar.

La baja resistencia vascular pulmonar en


relacin con la resistencia vascular sistmica
Derivaciones
conduce a un aumento significativo del flujo
sanguneo pulmonar en relacin con el flujo "dependientes"
sanguneo sistmico
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
- Las malformaciones arteriovenosas shunts(derivaciones)

- Lesiones de regurgitacin Valvular, ya


sea congnita o adquirida, ms
comnmente son la regurgitacin mitral o
artica

- En raras ocasiones, la carga de volumen


en el lado derecho debido a la larga
precarga del ventrculo derecho puede
conducir a insuficiencia cardiaca. Ejemplo El ventrculo derecho con alta compliance
un gran defecto del tabique auricular o acepta volumen significativo ms fcilmente sin
conexiones de la vena pulmonar anmalas aumentar la presin de llenado. En
consecuencia, es slo despus de aos de
carga de volumen que se produce la hipertrofia
cardaca de mala adaptacin y los pacientes
desarrollan IC
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
La pericarditis constrictiva es uno de los pocos problemas
cardiovasculares que pueden conducir a IC en el contexto de
disminucin de la precarga.

Con llenado cardaco ms bajo resultando en una disminucin del


gasto cardaco. La pericarditis constrictiva puede ser resultado de una
infeccin bacteriana pericrdica (a menudo por estafilococos) o
irradiacin del trax durante el tratamiento del cncer, que genera
fibrosis y la constriccin del pericardio.
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
IC de Alto Gasto asociada con precarga excesiva

E l s h o c k s p t i c o q u e c a u s a u n a c a r g a d e vo l u m e n e n a m b o s
lados del corazn. Durante la sepsis se produce la
elaboracin de molculas va s o a c t i va s tales como
e n d o t o x i n a s y c i t o q u i n a s c o m o T N F - a l f a n q u e l l e va n a l a
d i sm i n u c i n d e l a r e s i s t e n c i a va s c u l a r s i s t m i c a . P o r
c o n s i g u i e n t e , e l g a s t o c a r d i a c o s e i n c r e m e n t a . Ad e m s , l a
toxinas o acciones microbianas directas tienen efectos
i n o t r p i c o s n e g a t i vo s .
Malformaciones Cardiacas asociadas con post-carga excesiva

Las lesiones obstructivas del corazn izquierdo como la


coartacin artica que es la mas comn, la estenosis mitral
(Raro), estenosis artica, inducen la IC aguda o arritmias
l e t a l e s c u a n d o c a u s a n e s t r s s e ve r o p o s t - c a r g a . L o s
p a c i e n t e s a f e c t a d o s a m e n u d o p r es e n t a n c l n i c a en la
primera semana postnatal, cuando el conducto arterioso se
cEine r reas.t o s t r a s t o r n o s , h a y u n aumento de las presiones de
l l e n a d o a l f i n a l d e l a d i s t o l e y u n a d i s m i n u c i n d e l g r a d i en t e
d e p r e s i n e n t r e l a a o r t a y e l ve n t r c u l o a l f i n a l d e l a d i s t o l e
produciendo isquemia subendocrdica debido a flujo coronario
insuficiente que trae como consecuencia una hipertrofia
c a r d i a c a , r e m o d e l a c i n v e n t r i c u l a r, e I C
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
Trastornos de la contractilidad

Cardiomiopata (dilatada, hipertrfica, constrictiva, o restrictiva) es una enfermedad


genticamente desencadenada o adquirida que se produce en aproximadamente 1,13
de cada 100.000 nios. La IC (con menor frecuencia, disritmia) es la caracterstica
de presentacin.

-Idioptica.
-Resultar de una infeccin (Miocarditis)
-Lesin quirurgica
-Quimioterapia
-Consecuencia de enfermedades degenerativas o metablicas
(Distrofias musculares, mitocondriopatias, hipertiroidismo).

La miocardiopata restrictiva a menudo es idioptica, pero


puede ser causada por enfermedades de almacenamiento o infiltrativas
(hemocromatosis, La enfermedad de Pompe). El sello distintivo dela
cardiomiopata restrictiva es que cursa con una funcin diastlica
anormal
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
Trastornos del Ritmo

Las arritmias causan IC cuando la frecuencia cardaca es


demasiado rpida o demasiado lenta para satisfacer las
demandas metablicas de los tejidos.
Durante enfermedades relacionadas con taquicardia , el
llenado diastlico acorta el tiempo, hasta el punto en que se
reduce el gasto cardaco. Este efecto puede presentarse
despus de muchas horas de taquicardia supraventricular
significativa.

En los casos de bradicardia crnica , el ventrculo izquierdo se


agranda para dar cabida a mayores volmenes. Sin embargo , la
IC se produce cuando la dilatacin de las cavidades alcanza un
lmite que no puede ser compensado mediante el aumento de la
frecuencia cardaca.
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
Prematuro
Sobrecarga Hdrica , Persistencia del Conducto
Arterioso, Comunicacin Interventricular , Cor
Pulmonale (Displasia Broncopulmonar), Hipertensin,
Miocarditis, Miocardiopata (Gentica)
Recin Nacido a Trmino
Asfixia Perinatal, Malformaciones AV, Obstrucciones del
tracto de salida del VS, Cortocircuitos de gran tamao,
Miocarditis, Miocardiopatas (Gentica)
Lactante y preescolar pequeo
Cortocircuitos I-D , Malformaciones AV, Origen anmalo de
Arteria Coronaria Izquierda, Miocardiopatas (Genticas o
Metablicas), Hipertensin Aguda (S Hemolitico-urmico),
Taquicardia Supraventricular, Enfermedad de Kawasaki,
Miocarditis
Nio y Adolescente
Fiebre Reumtica, Hipertensin Aguda (Glomerulonefritis, Miocarditis,
Tirotoxicosis, Hemocromatosis y Hemosiderosis, Antineoplsicos,
Anemia Drepaanoctica, Endocarditis, Cor Pulmonale, Miocardiopatas
(Gentica o Metablica)
Mod de Bernstein D. Heart Failure. In Nelson Textbook of Pediatrics (18th Ed). Ch 442, 2007.
Causas mas comunes de IC
en Pediatra
Prematuro
Sobrecarga Hdrica , Persistencia del Conducto
Arterioso, Comunicacin Interventricular , Cor
Pulmonale (Displasia Broncopulmonar), Hipertensin,
Miocarditis, Miocardiopata (Gentica)
Recin Nacido a Trmino
Asfixia Perinatal, Malformaciones AV, Obstrucciones del
tracto de salida del VS, Cortocircuitos de gran tamao,
Miocarditis, Miocardiopatas (Gentica)
Lactante y preescolar pequeo
Cortocircuitos I-D , Malformaciones AV, Origen anmalo de
Arteria Coronaria Izquierda, Miocardiopatas (Genticas o
Metablicas), Hipertensin Aguda (S Hemolitico-urmico),
Taquicardia Supraventricular, Enfermedad de Kawasaki,
Miocarditis
Nio y Adolescente
Fiebre Reumtica, Hipertensin Aguda (Glomerulonefritis, Miocarditis,
Tirotoxicosis, Hemocromatosis y Hemosiderosis, Antineoplsicos,
Anemia Drepaanoctica, Endocarditis, Cor Pulmonale, Miocardiopatas
(Gentica o Metablica)
Mod de Bernstein D. Heart Failure. In Nelson Textbook of Pediatrics (18th Ed). Ch 442, 2007.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

- Oximetria de pulso: util para identifi cacion de


cianosis en nios con IC causado por shunts de
izquierda a derecha.

El EKG es esencial para identifi car arritmias causadas


por la IC.
Radiografi a de torax: evidenciando signos de IC,
aumento de la silueta cardiaca, aumento de grosor de
la trama vascular, edema pulmonar.
Ecocardiograma: cuya utilidad yace en identifi car
causas estructurales causantes de la IC, disfuncion
ventricular, grosor de la pared, y la presencia de
derrames.
MARCADORES DE LA IC

Numerosos biomarcadores se han identifi cado que permiten


determinar la severidad y el pronostico de la enfermedad.

Peptido Natriuretico Cerebral o Peptido Natriuretico B (PNB):


es un buen marcador de presin de llenado cardiaco y de
disfuncin diastlica. Sirve para distinguir entre una
enfermedad respiratoria primaria y taquipnea inducida por
disfuncion cardiaca.

PRC y TNF alfa: son marcadores de respuesta infl amatoria que


se correlacionan a un mal pronostico. La PCR y el TNF alfa
respectivamente a travs de Interleucina B, y con disminucion
de la produccin de oxido ntrico endotelial generan dao
miocardico y remodelado posteriormente a falla ventricular
MANEJO

El primer objetivo es tratar la causa especifi ca.


El tratamiento precoz asi como las correcciones de
anomalais estructurales pueden prevenir o mejorar la
IC. Ejemplos incluyen: el hipotiroidismo, tratamiento
y prevencion de las arritmias, cierre de defectos en el
septo ventricular o un ductus arterioso permeable,
etc

En el caso de las malformacioens cardiacas su


conducta suele ser quirurgica, acompaada de
tratamiento medico si la cirugia se demora, adems
de evitar la necesidad de un transplante cardiaco.
TRATAMIENTO MEDICO

Busca maximizar el gasto cardiaco y la perfusin de


los tejidos, mientras se disminuye el consumo
miocrdico de oxigeno. Esto e acompaa de reduccion
en la postcarga y la precarga. Dndole descanso al
corazn insufi ciente

Para la reduccin de la postcarga se emplean


farmacos que disminuyen la RVP: esto incluye IECA,
inhibidores de la PDE4 tipo Milrinone, o Nitratos como
el Nitroprusiato. Tambien esta demostrado que los
Inh. de ARA II junto a los IECA ayudan a inhibir la
remodelacion y la fi brosis cardiaca.
Los Betabloqueantes al inhibir al sistema nervioso
simpatico, ha demostrado que mejora la disfuncion
ventricular y disminuyendo el volumen sistolico fi nal
en estos casos.
Para la reduccion de la precarga se emplean
diureticos como diureticos de asa como la
furosemida, tiazidas y espironolactona a fi n de
prevenir el edema pulmonar por las altas presiones
de llenado.
MANEJO

El Neseritide un anlogo rec o m bina do del P NB pro duc e d iuresis y


vasodilat acin. Es alt am ente a t rac tivo por sus m lt iples efec to s:
reducci n de precarga y post c arga , inhibicin del sistem a
nervio so simpatico, dism inu ye la exp resin de
mineralacort ico ides, inhibe la ac t iva c in fi bro blas to , y prom ueve
la supervivencia del m io c it o. Ut iliz ado c om o t erc era lnea d e
tratamiento.

La digoxina: es usualm ent e usa do co m o un agente inot ropic o , as


co mo su habilid ad para neutra liz ar el SNS, dism inuir la FC , y
aumentar el tiempo d e llenad o ca rdiac o. Debido a s us efec t os
crono tropico s y su excrec ion ren al, su ra ngo terapeutic o debe ser
vigilado es pecialmente en pa c ientes c o n Insufi c ienc ia rena l. Est e
farmaco pese a su uso en IC pediat ric a, n oha dem ost rado su
efi cacia.
OTROS TRATAMIENTOS

ante IC agudas o severas son oxigenacion con


membrana extracorporea, o dispositivos de apoyo
ventricular. Estos dispositovos son medidas previas al
transplante, a su vez que son empleados para la
recuperacion de los pacientes postoperados o post
miocarditis.

La ultima opcion de tratamiento es el transplante


cardiaco. Esta decision se basa en la expectativa de
mejora con el tratamiento medico, la calidad de vida, la
disponibilidad del donante y las preferencias de la
institucion donde se realiza.
TRATAMIENTO MEDICO
GRACIAS