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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)


FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSGRADO

RESIDENTADO MDICO EN MEDICINA DE REHABILITACIN
Sede: HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
ROTACIN: REHABILITACIN DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO

FRMACOS
EN DOLOR

MR2 VILLEGAS DAVIRN,


SERGIO
Frmacos a revisar
Dextrosa hipertnca
Lidocana
Amitriptilina
Gabapentina
USO FARMACOLGICO
DE LA DEXTROSA
Uso regenerativo (Proloterapia)
Inyecciones subcutneas perifrica

(ISP o Neuroproloterapia)
Cmo acta la Dextrosa?
Elevacin natural de los FC (Prolo)

Estimulacin de la cascada de reparacin


(Prolo)

Efecto de la aguja (Prolo)

Efecto Neural (ISP)


Accin de la Dextrosa
La reparacin de la funcin de tejidos
blandos ocurre cuando se altera el balance
entre los factores de crecimiento (FC) y los
factores disruptores (FD).

La Dextrosa, en concentraciones de tan


solo 0.5% estimula la produccin de FC.
Accin de la Dextrosa
Por smosis, cuando una clula est
rodeada de alta concentracin, pierde agua
y se reduce.

Esto pone a la clula en estrs y produce la


liberacin de lpidos de la membrana celular
y la liberacin de FC como una reaccin a la
percepcin de un dao. Esto produce una
inflamacin temporal.
Accin de la Dextrosa
Esto es idntico a como normalmente
reparamos. Sin este proceso nuestro
organismo no podra reparar ni siquiera un
simple corte.

La clave es una inflamacin temporal. La


inflamacin crnica no es buena. Un ejemplo
es que la elevacin aguda temporal de
dextrosa alrededor de una clula estimula la
reparacin pero la exposicin crnica de
dextrosa elevada como en el caso de la
Diabetes no estimula cambios sanos en las
clulas.
Sustancias utilizadas
Dextrosa (Glucosa) 12 a 15% para
Inyecciones Extraarticulares.
Siempre con Lidocana 1 a 2% sin
epinefrina ni conservadores.
Dextrosa 25% para Inyecciones
Intraarticulares.
Procedimiento
Realizar en Consultorio luego del
consentimento del paciente.
Preparar Solucin en Jeringa 10cc estril y

descartable. Excepciones
Usar aguja de 22, 25 27 g, 13-40-50mm
Limpiar zona con Yodo Povidona-Alcohol-

Clorexidina.
Procedimiento
Avanzar aguja hasta tocar periostio
(inserciones) o IA. Cuerpo del tendn .
Duracin vara segn patologa a tratar.
Mltiples inserciones.
Intervalo de 2 a 6 semanas entre
tratamientos.
Promedio 4 a 6 tratamientos pero hay
variabilidad.
Volumen y concentracin varan.
PROLOTERAPIA: EVIDENCIA
PROLOTERAPIA: EVIDENCIA
PROLOTERAPIA: EVIDENCIA

The Cochrane Library 2010, issue 2


PROLOTERAPIA: EVIDENCIA

The Cochrane Library 2010, issue 2


PROLOTERAPIA: EVIDENCIA

The Cochrane Library 2010, issue 2


Frmacos para el dolor actan
por diferentes vas
Modulacin
CEREBRO descendente
Anticonvulsantes
Opioides

SNC ME ATC/ISRS
Antidepresivos

Sensibilizacin
ASTA Central
SNP DORSAL Anticonvulsantes
Opioides
Antagomistas de receptoes
Sensibilizacin Anestsicos locales de NMDA
ATC/ISRS
perifrica Analgsicos tpicos
Antidepresivos
Anticonvulsantes
ATC
Opioides
ISP
ISP
Inyecciones subcutneas que se utilizan
para mejorar el funcionamiento del nervio y
disminuir el dolor.

Uso de dextrosa a baja concentracin


(isotnica o hipotnica) aplicada en la
proximidad a los nervios superficiales.

Se utiliza dextrosa que regula al receptor


TRPV-1 inhibiendo as la liberacin de
sustancia P y otros neuropptidos.
Qu trata la dextrosa?
Dolor e inflamacin producidos en las fibras
C, fibras de conduccin lenta, no
mielinizadas.

Las fibras C predominan en los nervios


peptidrgicos que se encuentran en todo el
cuerpo. Estos nervios funcionan liberando
protenas que pueden producir dolor y
alivio.
Concepto I: Dolor es producido
por lesin de un nervio
Concepto II: todos los nervios
peptidrgicos pueden generar
protenas que generan dolor. Un
nervio sano puede volverse
enfermo, como uno enfermo
volver a la normalidad.
Receptor
TRPV1/Capsaicina
Principal mediador de la
inflamacin neurognica.
Es un canal no especfico
de membrana implicado
en la respuesta de dolor al
estmulo, capsaicina, calor
y disminucin de pH.
La activacin de este
receptor estimula la
liberacin de
neuropptidos
proinflamatorios como
CGRP y sustancia P.
Receptor
TRPV1/Capsaicina
DOLOR NEUROPTICO

INFLAMACIN NEUROGNICA

MEDIA LA RESPUESTA INMUNE

REGULACIN DE LA TEMPERATURA
CONCEPTO III: EL DOLOR ES
MS SEVERO EN LOS LUGARES
DE CONSTRICCIN CRNICA
Lesin constrictiva crnica
Se produce por
atrapamiento del nervio en
su pasaje por las fascias o
friccin por contacto con el
hueso.

El nervio disfuncional
promueve la degeneracin
de los tendones, ligamentos
y tejidos de la regin.

Las causas de la LCC


pueden incluir traumatismos
o patologas que tensionen
la fascia y el nervio.
Ley de Hilton
EL NERVIO QUE OTORGA LA SENSIBILIDAD
A LA ARTICULACIN TAMBIEN DA LA
INERVACION A LA PIEL Y A LOS MUSCULOS
QUE MUEVEN DICHA ARTICULACIN.

ESTA LEY SUGIERE QUE SI EL NERVIO


ESTA INFLAMADO, ESTO INFLUYE SOBRE


LA ARTICULACIN, CAUSANDO DOLOR Y
CAMBIOS EN LA FUNCIN, Y EN LOS
MSCULOS QUE RODEAN LA MISMA.
Dnde Infiltrar?
Conocer el recorrido anatmico y LCC del
nervio.

Seguir el recorrido del nervio.

Infiltrar solo los puntos dolorosos a la


palpacin.
Frecuencia del Tratamiento
-El paciente debe irse lo ms asintomtico
posible.

-Las primeras sesiones el efecto dura de 2 a


4 das.

-Las primeras sesiones deben ser semanales.

-Generalmente son de 4 a 6 sesiones.


Indicaciones Frecuentes
Cefaleas occipitales
Cervicalgias agudas/ crnicas
Dolor de cuello con dolor palpatorio en zona

de nervios superficiales
Lumbalgias inespecficas
Dolor a nivel de cresta iliaca
Cicatrices que retraigan tejidos.
Herpes Zster
Dolor inespecfico
LIDOCANA
Accin: Bloqueo de canales Na+

Anestsico local

Vasodilatador

Antiarrtmico

Bactericida
Lidocana
Para que un frmaco ingrese al axn,
como los anestsicos locales, debe tener
la cualidad de ser liposoluble para cruzar
las capas del nervio e hidrosoluble para
penetrar al citoplasma. Los anestsicos
locales tienen esa cualidad. Tienen una
fraccin liposoluble y una hidrosoluble.

Grupo
liposoluble
TIPOS DE ANESTESICOS LOCALES

ENLACE ESTERICO: ENLACE AMIDICO

COCAINA LIDOCAINA
PROCAINA MEPIVACAINA
CLOROPROCAINA BUPIVACAINA
BENZOCAINA DIBUCAINA
PROPOXICAINA PRILOCAINA
TETRACAINA ETIDOCAINA
Potencial de membrana

+ Na Potencial de accin

- K
Lidocana
Lidocana
Aqu la clave del mecanismo de accin de la
lidocana.
El potencial de accin del axn se mantiene debido a
los gradientes de potasio y sodio intra y
extracelular.
Al ser estimulado el nervio, entra sodio y sale
potasio.
Al recuperarse, sale sodio y entra potasio.
Ese entrar y salir de electrolitos se lleva a cabo en
unas estructuras denominadas bombas de sodio.
(como las de calcio de los vasos).
La lidocana acta atravesando las mielina, pared y
membrana celular, difundindose por el citoplasma
y BLOQUEANDO LOS CANALES DE SODIO POR
Uso en dolor MSK
BPE (Fischer)

Desgatillamiento con aguja hmeda (Travell


y Simons)

Tpico
BPE
Es la tcnica preconizada por Fischer
(1998)
Se consigue un bloqueo de conduccin de
la rama posterior, que a su vez
desensibiliza el segmento y por lo tanto
apaga las manifestaciones de la SES
La remisin de las manifestaciones es
usualmente inmediata.
Realizado en el nivel del segmento espinal
sensibilizado con Lidocana con epinefrina
al 0,8 1 %.
BPE
BPE: EVIDENCIA
BPE: EVIDENCIA
BPE: EVIDENCIA
INACTIVACIN DE PUNTOS GATILLO

Luego del BPE examinamos nuevamente


las bandas tensas dolorosas en los
msculos del miotoma comprometido,
igualmente las inserciones tendinosas,
ligamentos, bursas etc. del esclerotoma y
la piel del dermatoma.
Desgatillamos los puntos musculares y/o
tendinosos mediante la tcnica de
agujamiento e inyeccin con lidocana al
1% o IMS tcnica de aguja seca usando
agujas de acupuntura.
El procedimiento es seguido de
estiramientos, preferiblemente por
inhibicin reciproca, luego aplicamos
compresas calientes.

En los casos que exista sangrado


durante el procedimiento, preferimos
las compresas fras.
Parche de de Lidocana
al5%
Hasta 3-4 parches diarios de aplicacin directa
sobre la zona de dolor: 12 h on, 12 h off (FDA)
Eficacia demostrada en EAC para neuralgia
posherptica
Los efectos secundarios sistmicos e
interacciones farmacolgicas son muy raras
EA ms comn: sensibilidad en el sitio de
aplicacin
Niveles sricos de lidocana son insignificantes
La barrera mecnica disminuye la alodinia
Uso tpico vs uso
transdrmico Transdrmico
Tpico
(parche de Lidocana al 5%) (parche de Fentanilo)

Actividad del tejido perifrico Actividad sistmica


Aplicado directamente sobre zona del dolor Aplicado lejos de zona del dolor
Niveles insignificantes en suero Niveles sricos son necesarios
Efectos sistmicos son improbables Efectos secundarios sistmicos
AMITRIPTILINA
Antidepresivo tricclico (ATC)
Frmaco de 1ra lnea en el tto del DNP y FM.
Facilitacin monoaminrgica
Otros frmacos principales del grupo:

Imipramina
Nortriptilina
Clomipramina
Amitriptilina
Amitriptilina: Mecanismo de
accin
la recaptacin de noradrenalina y en
menor medida serotonina por la neurona
presinptica, aumentando la concentracin
de estas aminas en la sinapsis (accin
inmediata).
Perodo de latencia del efecto antidepresivo

entre 2-4 semanas.


Se cree que la causa de este efecto se debe

a la hiposensibilizacin de los receptores


adrenrgicos (en especial los 2).
Amitriptilina:
Farmacocintica
Absorcin oral
Experimentan un importante fenmeno de

primer paso heptico (30-70% de la dosis


administrada)
Se difunden ampliamente por el organismo y

atraviesan con facilidad la barrera hemato-


enceflica
Unin a protenas plasmticas: 75-95%
Se metabolizan en el hgado y originan

metabolitos activos (N-desalquilacin y


oxidacin)
Amitriptilina:
Farmacocintica
Excrecin urinaria
t 1/2:10-45 horas
Pico mximo plasmtico: 2-8 horas (v. oral)
La respuesta teraputica es muy variable

dependiendo de los factores genticos


(Metabolizadores lentos y rpidos)
DT para DPN (10-50 mg/da) menor que

para depresin (100-300mg/da)


Amitriptilina: Efectos
adversos
Visin borrosa
Cambios cognitivos
Sequedad de mucosas
Constipacin
Hipotensin ortosttica
Sedacin
Disfuncin sexual
Taquicardia
Retencin urinaria
Amitriptilina: Evidencia

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12


Amitriptilina: Evidencia

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12


GABAPENTINA
Los canales de calcio dependientes del voltaje tienen
en su estructura una subunidad llamada subunidad
2, cuya mayor expresin se traduce en aparicin de
dolor neuroptico.

Los llamados gabapentinoides, anlogos estructurales


del GABA (gabapentina y pregabalina), actan
bloqueando estos canales al interactuar con la
subunidad 2delta.

No recaptacin ni degradacin.

Accin: liberacin de Nt de las neuronas


hiperexcitadas.
Gabapentina
Absorcin intestinal limitada
Usualmente bien tolerada; EA serios son

muy raros,
No hay interacciones farmacolgicas de

importancia
VM: 5 to 7 h
El rango de dosis usual para tratar el DNP

puede llegar a los 3600 mg/d (en 3 4


dosis diarias)
Pregabalina
Muy similar a la gabapentina
Mayor absorcin oral
Menores EA. No tiene efecto heptico.
Dosis: 75-300mg c/12 h
Frmaco de 1ra lnea para la FM.
Elevada biodisponibilidad.
Farmacocintica lineal.
Carencia de metabolismo heptico.
Carencia de interacciones.
Escasa variabilidad farmacocintica
interindividual.
GRACIAS!