ASTM BRONSIC LA

COPIL WHEEZING
CURS STUDENTI

DR. CARMEN ZAPUCIOIU

2016
 WHEEZING

Respiratie suieratoare
de la trahee pana la
bronhiole
intensitatea lui depinde de:

- marimea fluxului
- grad obstructie

de cele mai multe ori este expirator, dar in

obstructii severe este si inspirator
Weezing
- acut bronsiolita acuta
- cronic persistent +/- recurent
Sindrom- diagnostic de
tranzitie
 CAUZE DE WHEEZING

Anomalii congenitale:
Tumori
malformatii pulm Adenopatii
mediastianale:
COMPRESIA chistice, inele vasc, mediastinale: TBC,
teratoame,timom
EXTRINSECA A CR: cardiopatii leucemie, limfom,
neuroblastom,
congenitale cu sunt sarcoidoza
ganglioneurinom
stg-dr
Inflamatie:
Defecte structurale:
Bronsiolita,
Thaheobronhomalaci
imunodeficienta cu
a, stenoze bronsice,
OBSTRUCTIE Bronhospasm: Astm suprainfectie,
displazie
INTRINSECA A CR: Bronsic, anafilaxie inhalare de fum,
bronhopulmonara,
Insuficienta Cardiaca
deficit de 1-
Congestiva,fibroza
Antitripsina
chistica etc
W.persistent/Recurent(WR) =
wheezing cu evolutie de 4 saptamani
Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2
ani poate fi argument important pentru
Astm Bronsic
Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la
non astmatici
W.R.cu debut in
primii 3 ani
dispare in 60 %
(F.Martinez)
din cazuri pana
la varsta de 6
ani
Wheezing tranzitor - wheezing in primii 2 3
ani de viata, dispare dupa varsta de 3 ani

Wheezing-ul nonatopic - determinat de

infectii virale , se remite tardiv in copilarie

Wheezing atopic asociat cu astmul :

Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si
conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina si/sau
nivele serice crescute de IgE totale
Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in perioada de
sugar si copilaria mica si consecutiv la alergeni inhalatori.
Istoric de astm al parintilor
 INVESTIGATII:
DE RUTINA:
Hemograma + FL
Rg pulm,
Ex. ORL
IDR la PPD INVAZIVE:
CT pulm Bronho-scopie
DE SPECIALITATE:
Ex aspirat gastric Imunol: IgET/S Biopsie de muc Br
Testul sudorii Alergologice: teste cutanate Biopsie pulm
Explor funct pulm cu tehnici adaptate Endoscopie
la sugar
Lavaj Br-alv pt a det markerii inflam
pH metrie
Cardiologie
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL WHEEZINGULUI
RECURENT

Bronsiolita acuta
Reflux gastroesofagian
Incoordonare faringiana
Corpi straini intrabronsici
Fibroza chistica
Deficite imune (primare / dobandite)
Diskinezia traheobronsica hipotona
 WHEEZING EPISODIC (VIRAL)

ACEST FENOTIP APARE CEL MAI FRECVENT LA

COPIII PRECOLARI;

ASOCIAT N MOD UZUAL CU EVIDENE CLINICE DE

INFECII VIRALE ALE CILOR RESPIRATORII;

CEI MAI FRECVENI AGENI IMPLICAI:

RHINOVIRUS, VIRUSUL SINCIIAL
RESPIRATOR (VSR), CORONAVIRUS, HUMAN
METAPNEUMOVIRUS, VIRUSUL Eur Respir J 2008; 32: 10961110
PARAINFLUENTA I ADENOVIRUS
 WHEEZING EPISODIC (VIRAL)

EPISOADELE REPETATE TIND S APAR CU

CARACTER SEZONIER;
DE OBICEI DISPARE PN LA VRSTA DE 6
ANI SAU:
CONTINU CA I WHEEZING EPISODIC LA
VRSTA COLAR
SE SCHIMB N WHEEZING CU TRIGGER
MULTIPLU
DISPARE LA O VRST MAI NAINTAT
Eur. Respir J 2008; 32: 10961110
 WHEEZING CU
TRIGGERI MULTIPLII

INFECIILE VIRALE ALE CILOR RESPIRATORII

SUPERIOARE REPREZINT CEL MAI
FRECVENT TRIGGER, ALI TRIGGERI
(FUMUL DE IGAR, ALERGENI, CEA, PLNS,
RS SAU EXERCIII);

SIMPTOMELE SUNT PREZENTE I NTRE

EPISOADELE DE WHEEZING
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
INTERVENII TERAPEUTICE

a) INTERVENII ASUPRA FACTORILOR DE MEDIU

REDUCEREA EXPUNERII LA FUMUL DE IGARE

EVITAREA (DIMINUAREA) EXPUNERII LA

ALERGENI

EDUCAIA PACIENILOR SI PRINILOR

TRATAMENTUL EPISODULUI ACUT

SS2 AGONITI CU DURAT SCURT DE

ACIUN

O CUR SCURT DE CS SISTEMIC

(ORAL) POATE FI ADMINISTRAT LA
COPIII LA CARE SEVERITATEA
WHEEZING-ULUI NECESIT INTERNAREA.
 Situatie particulara:

Happy wheezer (sugari fericiti cu wh)

stare generala buna

examen clinic negativ
cu scurte perioade de wheezing

simptomele se explica prin calibrul mai redus al CR

nu au tablou clasic de A.Bronsic

nu necesita tratament
 FACTORI PREDICTIVI A.B.

eozinofili
dermatita
e
wheezing atopica
repetate istoric >400/m
in (40-50% crestere
crize familial m3 (in
afebrilitat dezvolta nivel IgE
wheezing de astm special
e A.B la 4-5
>700/m
ani)
m3 )
ASTMUL BRONSIC
 GRECIA ANTICA

Aazein- greaca - a
exhala cu gura
deschisa

Hippocrate
 IN TIMP

Aretaeus din Cappadocia(100dH)

clinician grec prima descriere
clinica a astmului.
Galen (130-200dH) descrie astmul
ca obstructie a bronhiilor, tratata
cu sange de bou in vin.
In secolul 12
Maimonides a scris
primul tratat despre
astm in 1190 si a
recomandat
numeroase
tratamente pentru
astm printre care
supa de pui si
absenteismul
sexual, inhalarea
de vapori de la
22

ierburi.
Jean Baptiste Van Helmund (1579-1644dH),
medic chimist si psiholog belgian- astmul are
origine dintevile plamanilor.
Bernardino Ramazzin (1633-1714), parintele
medicinei sportive detecteaza influenta
pulberilor organice asupra astmului si
relatia exercise-induce asthma.
La inceputul secolului XX astmul
este considerat afectiune psiho-
somatica.
In perioada anilor 30-50 astmul
este considerat una din cele 7 boli
sfinte psiho-somatice.
Astmul ca boala
inflamatorie a fost
recunoscut in anii
60 cand s-a inceput
utilizarea medicatiei
antiinflamatorii.
 DEFINITIE ASTM BRONSIC
afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care
intervin numeroase celule, n special mastocite,
eozinofile, limfocite T.
este asociat unei hiperreactiviti bronice nespecifice la
stimuli variai, producnd episoade recidivante de
bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante
survenind n special noaptea sau dimineaa devreme
aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburri
ventilatorii obstructive de intensitate variabil, reversibile
parial sau total, spontan sau sub tratament
 Asthma Management Guidelines

The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global

Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from:
http://www.ginasthma.org/.
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3:

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - National

Institutes of Health (NIH) National Heart, Lung, and Blood Institute.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm
American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology

http://www.acaai.org/
Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov/asthma/
 INCIDENTA ASTMULUI
BRONSIC
Prevalen ntre 1 i 18% din populaia general
n funcie de ar
300.000.000 pacienti cu astm in lume in prezent
400.000.000 pacienti pana in 2025
anual 7 milioane de zile de incapacitate
temporar de munc n Marea Britanie.
Prevalenta - in continua
crestere
cu precadere in rindul
copiilor
Dublare in ultimii ani
NCIDENTA ASTMULUI BRONSIC SUB VARSTA DE 5 AN

In Europa
Astm Noua
1/3 copii Australia Anglia Franta Rusia
bronsic = Zeelanda
au 25% 8-10% 7-10% 0,66%
5-15% 30%
alergie
 PREVALENTA
PREVALENTA
(estimata)
(estimata)
4 6 %
4 6 %
800.000 1.000.000
800.000 1.000.000
pacienti
pacienti
European Lung White Book, 2003
 MORTALITATE:
In fiecare ora, 1 persoana
moare din cauza astmului
in Europa (vest)
250.000 decese/an in
lume

COSTURI:
Costul astmului in
Europa: 17,7 miliarde
anual
Astmul este o boala severa
In Europa:

1 din 4 pacienti cu astm declara ca a

avut cel putin o criza de astm atat de
severa, incat nu a putut nici macar sa
ceara ajutor!
 PATOGENIE
OALA MULTIFACTORIALA
GENETICA
FACTORI DE
MEDIU
 Ulterior
Multe - peste
In 2005 dintre 100 de
erau 25 de aceste gene
Dac un gene gene erau
geamn
Antecedentel identic este asociate cu sunt asociate
e familiale afectat, astmul : legate de
probabilitatea GSTM1, IL cu
reprezint un sistemul
factor de risc ca cel de-al
doilea s
10, CTLA-4,
imunitar astmul
pentru astm, SPINK5,
fiind implicate sufere de
LTC4S, sau
multe gene. aceeai boal
este de IL4R, moduleaz
aproximativ ADAM33
25%.
inflamai
 ATOPIA
aceste afeciuni
nu toate
reprezint se manifest printr-o
tendin crescut de pot apare persoanele
o atopice
caracteri a dezvolta afeciuni singure sau n
cu substrat alergic: asociere dezvolt AB
stic
motenit
astm
genetic bronic

rinit
alergic

urticari
e
dermati
t
atopic.
 Factori genetici

Factorii de risc din mediu

INFLAMATIE

Limitarea fluxului de
Hiperreactivitatea aer prin obstructie
bronic

Trigger

SIMPTOME
 FACTORI FAVORIZANTI:
PARTICULARITATI MORFOFUNCTIONALE CARE FAVORIZEAZA
OBSTRUCTIA
-imaturitatea fibrelor musculare netede
Hiperplazia glandelor mucosae cu hipersecretie
Predominanta sistemului cholinergic
Imaturitatea sistemului imun pulmonar
ANTECEDENTE PERINATALE SI POSTNATALE
Ventilatie asistata
Aspiratia lichidului amniotic
Displazia bronhopulmonara
GRADUL DE POLUARE AL MEDIULUI AMBIANT FUMATUL

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN 30% CAZURI

CONDITII SOCIOECONOMICE DEFICITARE

 FACTORI TRIGER :
Acarieni
Coleoptere
Gandaci de bucatarie
Praf de carti
Alergene epidermale
Polen
Alergene alimentare
Medicamente
Virusuri
Parazitoze
Micoze
protozoare
Fumatul pasiv si activ
Factori psihogeni
Exercitii fizice
Efort
 HIPERREACTIVITATEA
BRONIC
constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de
astm
reprezint o sensibilitate endogen crescut a cilor aeriene
fa de o multitudine de stimuli (histamin, acetilcolin) care
n ci aeriene normale nu provoac nici un rspuns
bronhomotor
se accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatori

poate fi tranzitorie (de ex. dup anumite infecii virale) sau

permanent (accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice)
poate apare i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie
asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinit
alergic
 CLASIFICARE
Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la baz o reacie
alergic bine caracterizat imunologic fa de un antigen fa de
care bolnavul este sensibilizat specific i care este prezent n
mediul su ambiant (exogen)
Astmul nealergic, care cuprinde:
- astmul endogen sau infecios (intrinsec):
- astmul iritativ fizic sau chimic
- astmul provocat de efort
- alte forme de astm cu genez neprecizat
 CLASIFICARE
Astm intermitent, care ar fi echivalentul
astmului alergic = pacientul are simptome numai
n criz, ntre crize fiind perfect normal
Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec
= pacientul are simptome bronhospatice
permanent, de diverse grade de severitate.
 FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA
praful de cas: este un amestec heterogen de componente
organice i anorganice. Componentele organice conin
alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi
alimentare) i animali (descuamri epidermice de om i
animale, peri, ln, pene, componente de insecte i
acarieni), medicamente, cosmetice, detergeni, colorani
etc.
Alergia la praful de cas (n special la componentele de
acarieni) este cea mai frecvent cauz a astmului
alergic.
 FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
polen

fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari i au ca reprezentani

mai rspndii mucegaiurile i levurile

alergenii de origine animal (descuamri de epiderm de om i

animale, peri, pene, ln) i vegetal (bumbac)

alergenii profesionali (pulberi, poluare)

n general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru

majoritatea populaiei i activi numai la subiecii atopici.
 FACTORII DIN MEDIU
INFECIA BRONIC
Trebuie considerat att ca factor etiologic ct i

ca factor de ntreinere i agravare a astmului:

mixovirusuri (influenza, parainfluenza)
virusul sinciial respirator
pneumococul
Haemophillus influenzae
stafilococul
 FACTORII DIN MEDIU

Fumatul (inclusiv cel pasiv)

Expuneri profesionale la factori
ce favorizeaz sensibilizarea
Poluarea din cas/afar
 FACTORII INTRINSECI
obezitatea (inciden mai ridicat a astmului la cei cu un
index de mas corporal ridicat
sexul (inciden mai mare a astmului la biei n copilrie
i adolescen i mai ridicat la femei la vrsta adult)
factorii genetici: riscul de a face astm crete dac unul
(sau ambii) prini este astmatic. Predispoziia genetic
este dat de mai multe gene care intervin n secreia de
IgE, modularea hiperreactivitii bronice, n secreia de
citokine i orientarea rspunsului imun (Th1/Th2)
precum i n rspunsul receptorilor beta2 adrenergici la
stimulare
FACTORI DECLANATORI AI CRIZEI
DE ASTM
alergici: praf de cas, polen, mucegaiuri,
dejecii sau fanere de psri i animale,
medicamente, conservani, detergeni,
vopsele, poluani atmosferici (ozon, SO2,
NO2)
infecioi
efort fizic
endocrini (sarcina, tulburri menstruale)
stres psihic
 ASTMUL BRONIC O AFECIUNE
INFLAMATORIE HETEROGEN
Se descriu mai multe forme de astm,
care pot coexista la unii pacieni:
AB alergic este indus de
expunerea la alergene, fiind mediat
de rspunsul imun de tip Th2
AB non-alergic este indus de diferii
factori (ex: poluanii atmosferici,
fumul de igar, particulele diesel),
i este mediat de mecanisme i
celule imune non-Th2

Kim HY, DeKruyff RH, The many paths to

asthma: phenotype shaped by innate and
RO/SFC/0012/16
adaptive immunity, Nat Immunol (2010)
EPIGENETICA - EFECTELE MEDIULUI ASUPRA
GENELOR ATOPIEI

Modificarea expresiei i reglrii genice ca rspuns la expunerea la factori de mediu

modificarea fenotipului clinic asociat aceluiai cod genetic
RO/SFC/0012/16 Holgate, Allergy 4th Ed
 EPIGENETICA - CRITERII DE DEFINIRE

O MODIFICARE N ACTIVITATEA GENELOR FR A SE PRODUCE O

MUTAIE
CEL MAI FRECVENT MECANISM IDENTIFICAT ESTE
REPREZENTAT DE METILAREA ADN-ULUI
N ASTMUL BRONIC, UN NIVEL RIDICAT DE METILARE A
GENELOR RECEPTORILOR 2 ADRENERGICI ESTE ASOCIAT CU
ASTMUL BRONIC SEVER LA COPIL
EXIST O CORELAIE STRNS NTRE EXPUNEREA LA FACTORII
DE MEDIU I FACTORII GENETICI, ACETIA FIIND FACTORI ESENIALI
N DETERMINAREA STATUSULUI EPIGENETIC N ASTM

52

1.Wilfried Karmaus, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013 February ; 13(1): 6369 . RO/SFC/0012/16
 INTERACIUNILE GENE-MEDIU N ASTM

Astmul bronic = afeciune complex implic interaciuni complexe ntre:

genele care confer susceptibilitate i expunerea la diveri factori de mediu, care
determin nu doar iniierea bolii, ci i progresia, severitatea i rspunsul terapeutic

RO/SFC/0012/16 Holgate, Allergy, 2011

Inflamatia in astmul bronsic:
celule si mediatori

Source: Peter J. Barnes, MD

ROLUL ALERGENELOR N DEZVOLTAREA INFLAMAIEI DIN AB
Sensibilizare alergic

RO/SFC/0012/16
La indivizii predispui, expunerea iniial la alergene induce n mod predominant activarea
limfocitelor Th2 alergen-specifice i sinteza de IgE sensibilizare alergic
Expunerile urmtoare la alergen induc recrutarea i activarea celulelor inflamatorii i
eliberarea de mediatori rspunsul alergic imediat i tardiv

HOLGATE S.T. & POLOSA R., TREATMENT STRATEGIES FOR ALLERGY AND ASTHMA, NATURE
ROLUL ALERGENELOR N DEZVOLTAREA INFLAMAIEI DIN AB

Rspunsul alergic imediat

RO/SFC/0012/16
n minute de la contactul cu alergenul, mastocitele sensibilizate se degranuleaz, elibernd
mediatori:
histamina, leucotrienele i citokinele cresterea permeabilitii vasculare, contracia
musculaturii netede i producerea de mucus
chemokinele orienteaz recrutarea de celule inflamatorii
HOLGATE S.T. & POLOSA R., TREATMENT STRATEGIES FOR ALLERGY AND ASTHMA, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008
 ROLUL ALERGENELOR N DEZVOLTAREA INFLAMAIEI DIN AB
Rspunsul alergic tardiv

Rspunsul alergic tardiv este caracterizat n special de influx de eozinofile i limfocite Th2:
Eozinofilele elibereaz un numr mare de mediatori pro-inflamatori, inclusiv cisteinil

RO/SFC/0012/16
leucotriene, proteine bazice (ECP, peroxidaza eozinofilic, proteina bazic major, i
neurotoxina derivat din eozinofile), i citokine pro-inflamatorii (IL-4, IL-5 i IL-13)

HOLGATE S.T. & POLOSA R., TREATMENT STRATEGIES FOR ALLERGY AND ASTHMA, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008
INTERRELAIA INFLAMAIE-REMODELARE BRONIC N AB

Allergens Allergens
Viruses Viruses
Pollutants Pollutants

Patogenic, remodelarea bronic este caracterizat prin: creterea masei musculare

netede, hiperplazia glandelor mucoase, persistena inflamaiei cronice, eliberarea de
factori de cretere fibrogenici, depozitelor de colagen i elastoliz, i angiogenez crescut
la nivelul peretelui bronic
Clinic, remodelarea bronic induce obstrucie persistent, n ciuda terapiei anti-
inflamatorii agresive, inclusiv corticosteroizi inhalatori i sistemici
Holgate S.T. & Polosa R., Treatment strategies for allergy and asthma, Nature Reviews
RO/SFC/0012/16 Immunology, 2008
Mediatorii eliberai de celulele inflamatorii
activate:

histamina contribue la bronhoconstricie i

inflamaie
leucotrienele au efecte bronhoconstrictoare i
proinflamatorii
prostaglandinele
chemokinele particip la recrutarea celulelor
inflamatorii la nivel pulmonar
citokinele ntrein reacia inflamatorie la nivel local
EXEMPLU DE BIOPSIE LA UN PACIENT CU REMISIUNE
CLINICA A ASTMULUI: EVIDENTIEREA TRIPTAZEI DIN
MASTOCITE (IN ROSU)

Inainte de tratament dupa tratament

IMUNOGLOBULINELE E
Se fixeaza cu usurinta pe
membrane mastocitelor si
MASTOCITELE
bazofilelor SI
BAZOFILELE :
Au receptori de membrane pentru
IgE
Mediaza reactia de tip I
 EXPUNERE LA ALERGEN

REACIE IMEDIAT ACTIVARE CELULAR

(macrofage, leucotriene, eozinofile)

MEDIATORI VASOACTIVI MEDIATORI AI INFLAMAIEI

(histamina)

Vasodilataie Edem
Edem Fibroz subepitelial
Hipersecreie de mucus Hipersecreie de mucus

BRONHOCONSTRICIE
 Patogenez INDUSA
Alergeni, factori chimici,
a:
Hiperreactivitatea bronsica
poluanti, infectii virale
Genetic*

INFLAMATIE
Limitatrea fluxului de aer

TRIGERI
SIMPTOME
Alergeni, Exercitii fizice,
Tuse, Wheezing
aer rece, diverse particule
Dispneea
 Anumite variante genetice pot cauza astm numai atunci cnd
sunt combinate cu expuneri la medii specifice.
Un exemplu n acest sens este un polimorfism
uninucleotidic specific n regiunea CD14 i expunerea la
endotoxina . Expunerea la endotoxin poate proveni din
diverse surse de mediu, inclusiv fumul de igar, cini i
ferme.
Atunci, riscul apariiei astmului este determinat att de
genetica unei persoane, ct i de gradul expunerii la
endotoxin.

CD14-endotoxin interaction based on CD14 - SNP C-159T[49]

Endotoxin levels CC genotype TT genotype
High exposure Low risk High risk
Low exposure High risk Low risk
 ETIOLOGIE

Factori de risc pentru

apariia AB
factori intrinseci organismului
factori din mediu
SEMNE SI SIMPTOME
CRESTEREA FRECVENTEI RESPIRATORII - MODERATA
LA COPILUL MARE SI SEVERA LA SUGAR (POLIPNEE)

DISPNEE EXPIRATORIE (UNEORI MIXTA)

PAROXISTICA SAU CVASIPERMANENTA ; POATE LIPSI
N ASTMUL TUSIV

WHEEZING

TUSE
MANIFESTARI CLINICE

CRIZA DE ASTM / ACUTIZARE / EXACERBARE

STAREA DE RU ASTMATIC
STAREA INTERCRITIC
 FORMA SEVERA

TRSTURI INDICATOARE DE GRAVITATE

DISPNEE MARCATA
CIANOZ
BRADICARDIE
BALANS TORACO-ABDOMINAL
SILENIU AUSCULTATOR
DISPARIIA TIRAJULUI INTERCOSTAL N ABSENA
SEMNELOR DE AMELIORARE CLINIC
EPUIZARE
DIMINUAREA STRII DE CONTIEN
SAO2 < 91 % , PAO2 < 60 MM HG , PACO2 > 45
MM HG
 STAREA INTERCRITIC (1)

DEFINIIE: PERIOADA DINTRE CRIZE IN CARE

COPILUL POATE FI COMPLET ASIMPTOMATIC
SAU PREZINT O SIMPTOMATOLOGIE MINIM
(TUSE NOCTURN SI/SAU
MATINAL)
ATENTIE!
EXISTA PACIENTI CU ASTM BRONSIC
CARE NU PREZINTA SIMPTOME DAR
LA CARE EXISTA O INFLAMATIE
,,SUBCLINICA

(,, REMISIUNEA CLINICA A ASTMULUI

ATOPIC)
SUBESTIMAREA DIAGNOSTICULUI DE ASTM
BRONSIC

IN CELE MAI MULTE CAZURI

SIMPTOMATOLOGIA BOLII ESTE
PUTIN SEVERA SI UNEORI
ABSENTA
DIAGNOSTICUL ASTMULUI
BRONSIC LA COPIL

n Diagnosticul AB la copil este considerat

a apartine grupului de afectiuni greu de
diagnosticat
( GINA , 2002 )

n Ghidul GINA 2002 incurajeaza utilizarea

diagnosticului de AB in cazurile discutabile si
evitarea altor termeni alternativi
 DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC IN ASTMUL BRONSIC LA COPIL

ANAMNEZA INCERTA, FURNIZATA DE PARINTI

TOLERANTA CRESCUTA LA SIMPTOMELE
REZIDUALE
PERCEPTIA BOLII CA PE O STARE NORMALA
IN FORMELE CU DEBUT PRECOCE
CARACTERUL APARENT INTERMITENT AL BOLII
EXPLORARE FUNCTIONALA RESPIRATORIE
GREU DE REALIZAT
GREU DE INTERPRETAT

SUB VARSTA DE 2 ANI, VALOAREA PREDICTIVA

PENTRU DIAGNOSTIC AL WHEEZING-ULUI ESTE
MICA
PEDERSEN S.E., 2001; GINA, 2002,PG.72
 ASTM BRONSIC LA SUGAR

3 EPISOADE DE WHEEZING SEPARATE DE CEL PUTIN 7 ZILE

SI / SAU
3 EPISOADE TUSE PERSISTENTA NOCTURNA, FIECARE CU
DURATA DE 3 ZILE
 ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL
AB LA SUGAR SI COPIL MIC
(DUP MARTINEZ)
CRITERII MAJORE: CRITERII MINORE:
SPITALIZARE PT. FORM RINOREE N ABSENA
GRAV DE BRONIOLIT CONTEXTULUI DE
SAU WHEEZING IACRS
3 EPISOADE DE WHEEZING N
WHEEZING N CADRUL ABSENA
ICRI N ULTIMELE 6 LUNI CONTEXTULUI DE
ISTORIC DE ASTM LA IACRS
UNUL DIN PRINI EOZINOFILIE ( 5%)
DERMATIT ATOPIC ALERGIE ALIMENTAR
SENSIBILIZARE LA SEX MASCULIN
:PNEUMOALERGENI
 DIAGNOSTICUL ASTMULUI
BRONSIC LA COPIL

Argumentele diagnosticului pozitiv :

Anamneza + Examen clinic +
Investigatii
ANAMNEZA (ARGUMENTE
SUGESTIVE )
Wheezing recurent ( + dispnee expiratorie )
Tuse persistenta ( izolata )
n Exacerbari : sezoniere , nocturne ,la efort , pneumalergene etc.
n Infectii respiratorii descendente , trenante > 10 zile
nStigmate de atopie ( personale , familiale )
n Efectul bun al tratamentului antiastmatic
 INVESTIGATII

Hemograma :Numar de eozinofile > 400/ mm ( sau > 5%)

Examen de sputa :Eozinofile

Examen radiologic pulmonar

Nu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv

Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice

- oxid nitric expirat
Determinarea PaO2 , (sau SaO2) , PaCO2 , pH, etc. ( in criza )
 EXPLORAREA FUNCTIONALA
PULMONARA*

SINDROMUL ESTE
BRONHO-OBSTRUCTIV
DEFINIT DE SCDEREA VEMS ( NORMAL
- 80 -120% DIN VALOAREA DE
REFERIN)
 EXPLORAREA ALERGOLOGICA
Testarea cutanata (uzual : prick - test)
Reactii pozitive
Semnifica prezenta anticorpilor specifici
Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului

Dozarea IgE globale in ser

La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute
Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute
Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici
 RASPUNSUL LA MEDICATIA ANTIASTMATICA ESTE
PROBABIL CEA MAI BUNA MODALITATE DE CONFIRMARE
A DIAGNOSTICULUI DE ASTM LA COPIL GINA , 2002
 CLINIC
CRIZA(EXACERBARE):USOARA,MEDIE,SEVERA

INTERCRITIC:
INTREMITENT
PERSISTENT USOR,MEDIU,SEVER
DIAGNOSTICUL GRADULUI DE SEVERITATE
Simptomatologie Simptomatologie PEF sau VEMS
diurna nocturna
Variabilitatea PEF

Treapta 1. <1/sapt. 2/luna 80 %

(Intre crize: asimptomatic
Intermitent < 20 %
cu PEF normal )

Treapta 2. >1/sapt.,dar < 1/zi > 2/luna 80 %

(exacerbarile pot afecta
Persistent usor 20 30 %
activitatea )

Treapta 3. Zilnic > 1/sapt. 60 80 %

(exacerbarile afecteaza
Persistent > 30 %
activitatea )
moderat

Treapta 4. Continuu Frecvent 60 %

(Activitate fizica
Persistent sever > 30 %
limitata )
 ASTMUL DE EFORT ESTE TERMENUL CARE DEFINESTE LA PACIENTII
ASTMATICI, EPISODUL DE BRONHOSPASM SURVENIT DUPA UN EFORT FIZIC.
SPORTURI PRECUM SCHIUL, HOCHEIUL PE GHEATA SAU ALERGATUL PE
VREME RECE SUNT ASOCIATE IN MOD FRECVENT CU ASTMUL INDUS DE
EFORT, ASTFEL INCAT AR TREBUI EVITATE DE ACESTI PACIENTI
PENTRU A PREVENI DECLANSAREA UNEI CRIZA LA EFORT
CU 30 DE MINUTE INAINTE DE EFORTUL FIZIC SE RECOMANDA FOLOSIREA
UNUI BETA2 AGONIST CU DURATA SCURTA DE ACTIUNE
ANTAGONIST DE LEUCOTRIENE.
 ASTMUL LA ASPIRINA CARACTERIZAT PRIN APARITIA
CRIZELOR DE ASTM DUPA INGESTIA DE ASPIRINA SAU
ALTE ANIS

DEOARECE CISTEINILLEUCOTRIENELE SUNT

MEDIATORI IMPORTANTI RASPUND FOARTE BINE LA
TRATAMENTUL CU ANTAGONISTI DE
LEUCOTRIENE(MONTELUCAST)
 ASTMUL INSTABIL SAU ,,BRITTLE ASTHMA FORMA SEVERA, DIFICIL DE
CONTROLAT ,CU SIMPTOMATOLOGIE SEVERA DIURNA SAU NOCTURNA,IN
UNELE SITUATII FARA CAUZA EVIDENT
CU VARIATII MARI ALE PEF-ULUI
CU REPETATE INTERNARI IN URGENTA (UNEORI E NECESARA VENTILATIA
MECANICA!!!) .
 ASTM TUSIGEN REPREZINTA FORMA CLINICA
CARACTERIZATA IN SPECIAL PRIN TUSE CU CARCTER
SPASTIC CARE APARE DUPA EFORT FIZIC, LA AER
RECE SAU IN CONTACT CU UN ALERGEN .
EXPLORAREA FUNCTIONALA PUNE IN EVIDENTA UN
SINDROM OBSTRUCTIV REVERSIBIL SAU
HIPREACTVITATE BRONSICA.
TRATAMENTUL ESTE ACELASI CA SI IN CELELALTE
FORME DE BOALA: BRONODILATATOARE SI
CORTICOSTEROIZI INHALATORI
 ASTM DIFICIL DE CONTROLAT FORMA SEVERA DE BOALA CARACTERIZATA
PRIN OBSTRUCTIA PERSISTENTA A CAILOR AERIENE,
CU EXACERBARI FRECVENTE
IMPOSIBILITATEA CONTROLULUI BOLII PRIN TERAPIE INHALATORIE LA DOZE
MAXIME
 ASTM NOCTURN: MULTIPLI FACTORI AU FOST PROPUSI
PENTRU A EXPLICA ASTMUL DE TIP NOCTURN.

RITM CIRCADIAN AL FUNCTIEI PULMONARE SI AL ELIBERARII

DE MEDIATORI INFLAMATORI IN CIRCULATIE SI LA NIVELUL
CAILOR AERIENE.
EXPUNEREA LA ALERGENI SAU IRITATI ALE CAILOR
AERIENE LEGATE DE POSTURA (EX: REFLUXUL GASTRO-
ESOFAGIAN, SINUZITA) AU DE ASEMENEA UN ROL IMPORTANT.
 RECOMANDARILE GINA DE TERAPIE
- ASTMULUI BRONSIC LA COPIL

ASTMUL INTERMITENT DAR CU EXACERBARI

SEVERE TREBUIE TRATAT CA ASTM PERSISTENT
MODERAT

GINA, 2002 REVIZUIT PG.21

 TOATE FORMELE DE ASTM
PERSISTENT TREBUIE SA BENEFICIEZE
DE
TRATAMENT CRONIC
ANTIINFLAMATOR

GINA, 2002, pg.94

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N ASTMUL
PEDIATRIC

SIMPTOMATOLOGIE DIURN I NOCTURN

MINIM (IDEAL, ABSENT);
EXACERBRI MINIME (IDEAL, ABSENTE);
NECESAR MINIM DE BASD (SUB 1/ZI , IDEAL DE
LOC);
PEF>80% DIN PERSONAL CEL MAI BUN;
EFECTE ADVERSE MEDICAMENTOASE MINIME
(IDEAL, ABSENTE);
ACTIVITATE NORMAL, CU RARE ABSENE
COLARE.
KEMP JP,
2002
 TERAPIE
SPITALIZARE OBLIGATORIE
STATUS MENTAL MODIFICAT
DISPNEE EXPIRATORIE CU SAO2 90%
DIMINUARE MARCATA A MURMURULUI VEZICULAR
PNEUMOTORAX
ISTORIC DE ATAC SEVER CU SPITALIZARI PRELUNGITE
EVIDENTIEREA DESHIDRATARII
 DATORITA EFICIENTEI CRESCUTE SI DISPONIBILITATII
MEDICATIEI BETAAGONISTE SELECTIVE, ADRENALINA
SUBCUTANAT ESTE RAR INDICATA IN TRATAMENTUL ASTMULUI.

SE FOLOSESTE FOARTE RAR IN CRIZE FOARTE SEVERE SI IN

SITUATII IN CARE MEDICATA BETA-AGONISTA NU ESTE PROMPT
DISPONIBILA.
 AGENTII ANTICOLINERGICI
IPRATROPIUM(ATROVENT) PRODUCE BRONHODILATATIE
SUPLIMENTARA CAND ESTE FOLISIT IMPREUNA CU UN BETA-AGONIST.

FOLOSIREA SA IN DEPARTAMENTELE DE URGENTA LA PACINETII CARORA LI S-A

ADMINISTRAT SALBUTAMOL IMBUNATATESTE FUNCTIA PULMONARA SI REDUCE
NUMARUL INTERNARILOR IN SPITAL.

 CORTICOSTEROIZII

DATELE CARE SA SUSTINA

ADIMINISTRAREA DE CORTICOIZI SISTEMICI
PE O DURATA SCURTA SUNT CATEGORICE.
DE ACEEA, TOTI PACIENTII CARE SE PREZINTA
CU EXACERBARI MODERATE PANA LA
SEVERE DE ASTM TREBUIE SA PRIMEASCA
STEROIZI SISTEMIC PENTRU 3-5 ZILE (UNEORI POT FI
NECESARE SI CURE MAI LUNGI LA PACIENTII CU
EXACERBARI FOARTE SEVERE SI PRELUNGITE)
 !!!CAT TIMP PACIENTII SUNT CAPABILI SA
TOLEREZE SI SA ABSOARBA MEDICATIA ORALA,
CORTICOIZII PE CALE ORALA SUNT LA FEL DE
EFICIENTI CA METILPREDNISOLONUL
ADMINISTRAT PARENTERAL!!!

.
 . DESI CU CEVA TIMP IN URMA
PREDNISONUL SAU PREDNISOLONUL SE
ADMINISTRA IV DOZA DE 2 MG/KG/ZI , STUDII
ARATA CA 1MG/KG/ZI
RECENTE AU

ESTE LA FEL DE EFICIENT DAR

CU EFECTE SECUNDARE MAI
PUTINE.
DOZA MAXIMA:60MG/ZI
CND SUNT PREFERAI CORTICOSTEROIZII I.V.
CELOR ORALI

APROAPE NICIODAT. EXIST CTEVA

STUDII N PEDIATRIE I MAI MULTE N
PATOLOGIA ADULTULUI CARE ARAT
EFECTE COMPARABILE ALE
CORTICOTERAPIEI ORALE SI I.V, CHIAR I
N CAZUL PACIENILOR CU FORME SEVERE
DE BOAL.
MED 1997;29:212-217.
 CALEA I.V AR TREBUI S FIE
REZERVAT PACIENILOR CU
IMPOSIBILITATE DE A PRIMI TERAPIE
PER OS (PACIENI CU VRSTURI SAU CU
DETRES RESPIRATORIE SEVER) I CELOR
ADMII N SERVICIUL ATI.
BARNETT P, CAPUTO G, BASKI M, KUPPERMANN N. INTRAVENOUS VERSUS ORAL
 SULFATUL DE MAGNEZIU
UTILIZAREA SULFATULUI DE MAGNEZIU LA COPIII CU ASTM RAMANE
CONTROVERSATA
TREBUIE SA SE MONITORIZEZE ATENT TENSIUNEA ARTERIALA, PENTRU CA
ADMINISTRAREA DE MAGNEZIU SE POATE ASOCIA CU HIPOTENSIUNE.
 METILXANTINE
DATORITA INDICILOR TERAPEUTIC MICI AI TEOFILINEI SI AMINOFILINEI,
NU SE RECOMANDA IN MOD CURENT, SI TREBUIE REZERVATE PENTRU
EXACERBARILE SEVERE REFRACTARE LA ALTE TRATAMENTE.
DACA SE FOLOSESC METILXANTINELE, DOZELE DE INCARCARE SI DE
MENTINERE TREBUIE CALCULATE CU ATENTIE SI TREBUIE MASURATE
NIVELELE IN SANGE PENTRU A REDUCE LA MINIM RISCUL DE TOXICITATE.
 VENTILATIA MECANICA

BRONHOSPASMUL, HIPERINFLATIA, SURPLUSUL DE

AER DIN PLAMANI COMPLICA FRECVENT INTUBATIA
SI VENTILATIA MECANICA LA PACIENTII CU ASTM.

DIN ACEST MOTIV, TREBUIE CONSIDERATA

TERAPIE DE ULTIMA LINIE.

 HELIOX
O MIXTURA 70:30 DE HELIU SI OXIGEN, HELOIX ARE O DENSITATE MAI SCAZUTA
DECAT AERUL DIN CAMERA SI REDUCE REZISTENTA CAILOR RESPIRATORII
LA PACIENTII CU ASTM ASOCIAT CU CRUP SEVER.

FOLOSIREA LUI ESTE REZERVATA PENTRU

EXACERBARILE SEVERE.

UN DEZAVANTAJ IMPORTANT AL HELIOAXULUI ESTE CONTINUTUL MIC IN OXIGEN,

NEPUTAND FI UTILIZAT LA PACIENTII CARE NECESITA ADMINISTRARE DE OXIGEN IN CANTITATE
MARE.
FENOTIPURILE
DE ASTM BRONIC

RO/SFC/0012/16
 FENOTIPURILE DE ASTM BRONIC
ASTMUL BRONIC PREZINT O MARE
HETEROGENITATE MULTIPLE FENOTIPURI
CU CARACTERISTICI DISTINCTE
FA DE VECHEA CLASIFICARE A
FENOTIPURILOR DE AB (ALERGIC VS NON-
ALERGIC), NOILE ABORDRI VIZEAZ MAI
MULI PARAMETRI:
1. DEBUTUL BOLII (PRECOCE - TARDIV)
2. STATUSUL ATOPIC
3. CLINIC: (SIMPTOME, EXACERBRI, PEF)
4. MARKERI CELULARI/MOLECULARI
(PROFIL TH2/NON-TH2)
5. GENETICI

Abordare de diagnostic i terapie mai

bine orientate i personalizate
Wenzel SE, Asthma phenotypes, Nature Medicine, 2012
Corren J, Asthma phenotypes and endotypes, Dicovery Med, 2013
RO/SFC/0012/16
 FENOTIPURILE DE ASTM DIAGRAMA VENN

DUPA DEBUT:

Cu debut n copilrie

Cu debut la vrsta adult

RO/SFC/0012/16 Wenzel S.E: Asthma: defining of the persistent adult phenotypes

The Lancet, 2006 L. C.
 FENOTIPURI ASTMATICE LA COPIL

111
Adaptat dup Stein RT et al. Thorax 1997; 52: 946952.
RO/SFC/0012/16
 FENOTIPURI CLINICE DE ASTM N COPILRIE

n funcie de intervalul de vrst:

- wheezing la copiii precolari (0-5 ani)
- copii de vrst colar (6-11 ani)
- adolesceni (ntre 12 i 17 ani)
n funcie de rspunsul la tratament
n funcie de evoluia bolii
- exacerbri rare, dar severe
- brittle asthma (astm fragil)
- astm sever cu sensibilizare la fungi
fenotipuri inflamatorii
- n astm stabil
- n astm acut
112

RO/SFC/0012/16
 CE NSEAMN DE FAPT
CONTROL?
Astm Controlat un copil normal1,2,3
Se joac cu prietenii
Alearg
Nu se trezete tuind noaptea
Merge la grdini/coal

RO/SFC/0012/16
Astm Necontrolat1-3
Se trezete noaptea
Nu se poate juca cu prietenii
Lipsete de la grdini/coal

113

1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009. Disponibil pe www.ginasthma.org.
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (for Adults and Children Older than 5 years), 2015. Disponibil pe www.ginasthma.org.
3. Gustafsson PM et al. International Journal of Clinical Practice 2006; 60: 321334.
 IMPACTUL ASTMULUI
NECONTROLAT
ASUPRA COPIILOR
dintre copii se trezesc noaptea din
cauza astmului1
...fcndu-i de 14 ori mai
predispui s piard orele de la
coal *2

dintre copii spun c astmul le

afecteaz orele de sport i
activitatea fizic1

* Dac se trezesc mai mult de 7 nopi n 28 de zile 2

1.Wildhaber, J., Carroll, W. D. and Brand, P. L.P. (2012), Global impact of asthma on children and adolescents daily lives: The room to breathe survey. Pediatr. Pulmonol., 47: 346357.
2. Diette, GB, Markson, L, Skinner, EA, Nguyen, TT, Algatt- Bergstrom, P, and Wu, AW. Nocturnal asthma in children affects school attendance, school performance, and parents work attendance. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;
154: 923928.
2
RO/SFC/0012/16
GHIDURILE INTERNAIONALE IN CONT DE
OPIUNILE
TERAPEUTICE APRUTE N ULTIMA DECAD
Conform actualizarii 2015 a ghidului GINA1

Control al
manifestrilor
CONTROLUL 1 clinice
N ASTM
NSEAMN: Control al
riscurilor viitoare
2 ex.- risc de exacerbare, instabilitate a
controlului, declin rapid al funciei
pulmonare, efecte adverse

RO/SFC/0012/16
Not (copii de 5 ani sau mai puin):
Relaia ntre controlul manifestrilor clinice i riscurile viitoare (ex.: probabilitate
de exacerbri) nu a fost suficient studiat pentru copilul mic2
Cu toate c exacerbrile pot s apar la copilul mic i dup luni de aparent
control clinic, riscul de exacerbare este mai mare pentru copiii al cror
control clinic este slab2 115

1.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009. Disponibil pe
 IMPORTANA CONTROLRII
ASTMULUI
FOARTE DES, COPIII I PRINII SUBESTIMEAZ
CONTROLUL ASTMULUI, IAR SIMPTOMELE ASTMULUI
SUNT, PUR I SIMPLU, ACCEPTATE CA FIIND O PARTE A
FAPTULUI C AU ASTM1,2-5

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ASTMULUI SUNT:1

S OBIN CONTROLUL SIMPTOMELOR
S MENIN NIVELELE NORMALE DE ACTIVITATE

RO/SFC/0012/16
S MINIMIZEZE RISCURILE VIITOARE
S EVITE INTERNRILE N SPITAL

116
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
2. Gustafsson P.M. et al, poor asthma control in children, evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice. Int J Clin Pract, March
2006, 60, 3,321-344.
3. Nuijsink et al. Curr Allergy Asthma Rep (2013) 13:421426.
4. Bacharier, Strunk, Mauger, et al.: Classifying Childhood Asthma Severity. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 426432, 2004.
5. Halterman. A Potential Pitfall in Provider Assessments of the Quality of Asthma Control. Ambulatory Pediatrics 2003; 3: 102-105.
 TRATAMENTUL N TREPTE AL AB (GINA)

LA COPII 5 ANI: 4 TREPTE DE TRATAMENT

LA ADULI I COPII 6-11 ANI: 5 TREPTE DE TRATAMENT

RO/SFC/0012/16
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
TREAPTA 1

STEP 4

TERAPIE DE
STEP 3
STEP 1 STEP 2 Continu
CONTROL
terapia control
Dublu & trimitere
doz mic specialist pt.
CSI doz mic zilnic CSI evaluare

Alte ALTR CSI doz mic + ALTR + ALTR

opiuni CSI intermitent + frecv. CSI
+ CSI interm

TERAPIE SABA la nevoie (toti copiii)

RO/SFC/0012/16
RELIEVER

DE LUAT N Wheezing Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm Diagnostic de astm, Parial
CONSIDERARE post-viral parial controlat sau 3 exacerbri/an parial controlat cu CSI controlat
LA COPIII CU: infrecvent i doz mic. sub doz
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
fr/rare dubl CSI
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
simptome
Trial terapeutic timp de 3 luni. De reevaluat diagnosticul, tehnica
intercurente
inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015, Box 6-5 (5/8)
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
5 ANI

TREAPTA 1
DE ELECIE: SABA LA NEVOIE VENTOLIN
SE ASIGUR TRATAMENT SABA COPIILOR CU WHEEZING
NU ESTE EFICIENT N TOATE CAZURILE
ALTE OPIUNI
BRONHODILATATOARELE ORALE NU SUNT RECOMANDATE
(DEBUT LENT, MAI MULTE EFECTE ADVERSE)
PENTRU COPIII CU WHEEZING INTERMITENT INDUS DE
VIROZE, FR SIMPTOME INTERCURENTE, DAC SABA LA
NEVOIE NU CONTROLEAZ BOALA, SE POATE LUA N
CONSIDERARE CSI DOZ MIC INTERMITENT.

RO/SFC/0012/16
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
TREAPTA 2

STEP 4

TERAPIE DE STEP 3
CONTROL STEP 1 STEP 2 Continu
terapia control
Dublu & trimitere
doz mic specialist pt.
CSI doz mic zilnic CSI evaluare

Alte
ALTR CSI doz mic + ALTR + ALTR
opiuni
CSI intermitent + frecv. CSI
+ CSI interm

TERAPIE
SABA la nevoie (toti copiii)

RO/SFC/0012/16
RELIEVER

DE LUAT N Wheezing Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm Diagnostic de astm, Parial
CONSIDERARE post-viral parial controlat sau 3 exacerbri/an parial controlat cu CSI controlat
LA COPIII CU: infrecvent i doz mic. sub doz
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
fr/rare dubl CSI
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
simptome
Trial terapeutic timp de 3 luni. De reevaluat diagnosticul, tehnica
intercurente
inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
GINA 2015, Box 6-5 (6/8)
www.ginasthma.org
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
5 ANI
TREAPTA 2
RECOMANDARE TERAPEUTIC: CSI DOZ MIC ZILNIC + SABA LA
NEVOIE
TIMP DE 3 LUNI PENTRU A DETERMINA EFICIENA I A EVALUA
RSPUNSUL LA TERAPIE
INDICAII
COPII CU PATTERN CLINIC CORELAT CU ASTMUL , SIMPTOME DE ASTM
PARIAL CONTROLAT SAU 3 EXACERBRI/AN
POATE FI UTILIZAT CA PROB TERAPEUTIC (3 LUNI) LA COPIII CU
EPISOADE FRECVENTE DE WHEEZING
ALTE OPIUNI, N FUNCIE DE PATTERNUL CLINIC
ASTM PERSISTENT UTILIZAREA REGULAT DE ALTR NU REDUCE
SEMNIFICATIV SIMPTOMELE I UTILIZAREA CSO, COMPARATIV CU PLACEBO
WHEEZING INTERMITENT POST-VIRAL UTILIZAREA REGULAT DE ALTR
MBUNTETE PROGNOSTICUL, DAR NU REDUCE RISCUL
EXACERBRILOR ULTERIOARE

RO/SFC/0012/16
WHEEZING RECURENT POST-VIRAL CU SIMPTOME INTERCURENTE DE
LUAT N CONSIDERARE TERAPIA CSI INTERMITENT SAU LA NEVOIE,
DAR SE RECOMAND UN REGIM CSI ZILNIC INIIAL

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
TREAPTA 3

STEP 4

TERAPIE DE STEP 3
CONTROL STEP 1 STEP 2 Continu
terapia control
Dublu & trimitere
doz mic specialist pt.
CSI doz mic zilnic CSI evaluare

Alte
ALTR CSI doz mic + ALTR + ALTR
opiuni
CSI intermitent + frecv. CSI
+ CSI interm

TERAPIE
SABA la nevoie (toti copiii)

RO/SFC/0012/16
RELIEVER

DE LUAT N Wheezing Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm Diagnostic de astm, Parial
CONSIDERARE post-viral parial controlat sau 3 exacerbri/an parial controlat cu CSI controlat
LA COPIII CU: infrecvent i doz mic. sub doz
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
fr/rare dubl CSI
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
simptome
Trial terapeutic timp de 3 luni. De reevaluat diagnosticul, tehnica
intercurente
inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015, Box 6-5 (7/8)
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
5 ANI
TREAPTA 3
RECOMANDARE TERAPEUTIC: CSI DOZ MEDIE (2X MIC) ZILNIC + SABA
LA NEVOIE
SE VA EVALUA RSPUNSUL LA TERAPIE DUP 3 LUNI
INDICAII
DIAGNOSTIC DE ASTM, SIMPTOME PARIAL CONTROLATE CU CSI DOZ MIC
N PRIMUL RND TREBUIE REEVALUAT DIAGNOSTICUL DE ASTM, VERIFICATE
ADERENA LA TRATAMENT, TEHNICA INHALATORIE I EVENTUALE EXPUNERI DE
MEDIU
ALTE OPIUNI
DE LUAT N CONSIDERARE ASOCIEREA LTRA+CSI DOZ MIC (DIN STUDII PE
COPII MAI MARI)

RO/SFC/0012/16
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
TREAPTA 4

STEP 4

TERAPIE DE STEP 3
CONTROL STEP 1 STEP 2 Continu
terapia control
Dublu & trimitere
doz mic specialist pt.
CSI doz mic zilnic CSI evaluare

Alte
ALTR CSI doz mic + ALTR + ALTR
opiuni
CSI intermitent + frecv. CSI
+ CSI interm

TERAPIE SABA la nevoie (toti copiii)

RO/SFC/0012/16
RELIEVER

DE LUAT N Wheezing Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm Diagnostic de astm, Parial
CONSIDERARE post-viral parial controlat sau 3 exacerbri/an parial controlat cu CSI controlat
LA COPIII CU: infrecvent i doz mic. sub doz
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
fr/rare dubl CSI
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
simptome
Trial terapeutic timp de 3 luni. De reevaluat diagnosticul, tehnica
intercurente
inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015, Box 6-5 (8/8)
 TREPTE TERAPEUTICE N AB LA COPII
5 ANI
TREAPTA 4
RECOMANDARE: CONTINUAREA TERAPIEI DE CONTROL I EVALUARE LA SPECIALIST
INDICAII
DIAGNOSTIC DE ASTM, SIMPTOME PARIAL CONTROLATE CU CSI DOZ MEDIE
N PRIMUL RND TREBUIE REEVALUAT DIAGNOSTICUL DE ASTM, VERIFICATE
ADERENA LA TRATAMENT, TEHNICA INHALATORIE I EVENTUALE EXPUNERI DE
MEDIU
ALTE OPIUNI (PREFERABIL LA RECOMANDAREA SPECIALISTULUI)
DOZ MAI MARE CSI I/SAU ADMINISTRARE MAI FRECVENT (CTEVA SPTMNI)
DE LUAT N CONSIDERARE ASOCIEREA LTRA, A TEOFILINEI SAU A CSO
(CTEVA SPTMNI)
DE ADUGAT CSI INTERMITENT SUPRAPUS CU DOZELE ZILNICE DAC

RO/SFC/0012/16
EXACERBRILE SUNT PRINCIPALA PROBLEM
COMBINAIA CSI+LABA NU ESTE RECOMANDAT LA ACEAST GRUP DE VRST

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015
 PAI DE TRATAMENT
Reducere Pasul 1 Pasul 2 Pasul 3 Pasul 4 Pasul 5
Cretere
Educaie despre astm
Controlul mediului

TREPTE TERAPEUTICE
La nevoie agonist 2 cu
laten scurt IN AB LA COPII
La nevoie agonist cu laten scurt 2

Una dintre variante Una dintre variante Se adaug una sau Se adaug una sau
mai multe amndou
Opiuni de
control *CSI n doz mic CSI n doza mica + 2
cu aciune prelungit
CSI n doza medie sau
mare + 2 cu aciune
Glucocorticosteroid oral
(doza cea mai mic)
prelungit

**Modificator de CSI n doz medie sau Modificator de Tratament anti-IgE

leucotriene mare leucotriene

RO/SFC/0012/16
CSI n doz mic + Teofilin cu eliberare
modificator de prelungit
leucotriene

CSI n doz mic +

teofilin cu eliberare
126
prelungit
*Glucocorticosteroid inhalator; **Receptor antagonist sau inhibitor de sintez
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org
GINA 2015 cuprinde o noua diagrama pentru copii prescolari referitor la
managementul exacerbarilor sau wheezing

RO/SFC/0012/16
127

Adaptat dupa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
Evaluarea iniial a exacerbrilor AB la copii 5 ani

Simptome Exacerbare uoar Exacerbare sever*

Alterarea strii Nu Agitaie/confuzie/moleeal
de contien
SaO2** >95% <92%

Vorbire Propoziii Cuvinte

Puls < 100 bpm > 200 bpm (0-3 ani)

RO/SFC/0012/16
> 180 bpm (4-5 ani)
Cianoz Absent Probabil prezent
central
Intensitatea Variabil Probabil linite
wheezingului respiratorie

* Oricare dintre acestea indic un caracter sever al exacerbrii

** Se ia n considerare valoarea determinat nainte de oxigenoterapie/bronhodilatator
Se coreleaz cu dezvoltarea neuropsihic a copilului

Adaptat dupa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
Managementul iniial al exacerbrilor AB la copii 5
ani
Terapie Dozare i administrare
Oxigenoterapie 24% oxigen, pe masc (debit 1 L/min) pentru a
menine saturaia la 94-98%
SABA inhalator 2-6 pufuri salbutamol pe spacer sau 2,5 mg nebulizat,
la fiecare 20 min n prima or, cu reevaluarea
severitii. Dac simptomele persist/reapar, urmeaz
2-3 pufuri/or. Spitalizare dac necesit > 10 pufuri n
3-4 ore.
CS sistemic Doza iniial de 1-2 mg/kg
prednison/prednisolon
(max 20 mg la copii <2 ani, 30 mg la copii <3
ani)
Opiuni terapeutice suplimentare n prima or de tratament

RO/SFC/0012/16
Bromur de n exacerbri severe, 2 puff x 80 mcg bromur de
ipratropiu ipratropiu (sau 250 mcg pe nebulizator) la fiecare 20
min, timp de 1 h
Sulfat de magneziu MgSO4 (150 mg) izotonic nebulizat n 3 doze n prima
or, la copii 2 ani cu exacerbri severe

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
 Indicaii de spitalizare n exacerbrile AB la copii 5
ani
Spitalizare dac oricare din urmtoarele condiii este

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised
prezent
Caractere de exacerbare sever la evaluarea iniial/ulterior
Copilul nu poate vorbi/bea ap
Cianoz
Tiraj costal
SaO2<92% n aer ambiental
Linite auscultatorie

Lipsa rspunsului la tratamentul bronhodilatator iniial

RO/SFC/0012/16
Lipsa rspunsului la 6 pufuri de SABA inhalator (2x3 pufuri)
adm. n 1-2 ore
2015). www.ginasthma.org

Tahipnee persistent n pofida adm. 3x SABA inhalator, chiar

dac apar semne clinice de ameliorare

Deficit de management la domiciliu

Mediu social impropriu pentru tratamentul acut
Printe/tutore incapabil de managementul crizelor
 Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului
DOZE ZILNICE DE CSI FUNCIE DE VRST COMPARAIE NTRE
DIVERI AGENI TERAPEUTICI
Agent Doz mic (g) Doz medie (g) Doz mare (g)
Vrsta Vrsta Vrsta
> 12 ani > 12 ani > 12 ani
6-11 ani 6-11 ani 6-11 ani
Beclometazon 100-200 50-100 >200- >100- >400 >200
HFA 400 200
Budesonid DPI 200-400 100- >400- >200- >800 >400
200 800 400
Budesonid neb 250- >500- >1000
500 1000
Ciclesonid 80-160 80 >160- >80-160 >320 >160
320
Fluticazon 100-250 100- >250- >200- >500 >500
200 500 500
131

Dozele moderate se pot dubla n astmul sever

Mometazon
Curba doz/rspuns110-220 110 platou
pentru eficien: Dozele220-
>220- >440
mari nu cresc eficiena,440
dar
furoat
cresc efectele adverse (Ghid NHLBI 2007)440 <440
RO/SFC/0012/16
Triamcinolon 400- 400- >1000- >800- >2000 >1200
 Tratamentul farmacologic

RO/SFC/0012/16
Tiotropium
Omalizumab,
Mebolizumab

Adaptata dupa Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Disponibila la:
http://www.ginasthma.org/
GINA 2015, Box 3-5 (1/8)
 IMUNOTERAPIA SPECIFIC (SIT). INDICAII N ASTMUL BRONIC

1.CONFORM NHLBI 2008 (NATIONAL 2. Conform GINA 2015:

HEART, LUNG AND BLOOD SIT are rol limitat
INSTITUTE):
SIT eficient implic determinarea
SIT SE RECOMAND LA PACIENII
alergenului cu relevan clinic
CU AB PERSISTENT LA CARE S-A
Imunoterapie alergen-specific
DEMONSTRAT O ASOCIERE
NTRE EXPUNEREA LA UN Balana risc/beneficii: se
ANUMIT ALERGEN I SIMPTOME recomand numai la cazuri
LA PACIENII CU AB CONTROLAT selecionate, dup eecul CSI i al
REDUCE SIMPTOMELE LA controlului factorilor de mediu
PACIENII CU ASTM CU Are efect clinic de durat i
COMPONENT ALERGIC potenial previne dezvoltarea
IMPORTANT astmului bronic la copii cu
POATE MODIFICA ISTORIA rinoconjunctivit alergic pn la
NATURAL A BOLII 7 ani dup terminarea
a) N FUNCIE DE TIPUL DE tratamentului
ALEGEN: Eficien mai mare la
ALERGIA LA ACARIENII DIN
monosensibilizai
PRAFUL DE CAS,
POLENURI, SCUAME DE Eficiena imunoterapiei cu mai
ANIMAL (EVIDEN B)
RO/SFC/0012/16 multe alergene nu s-a dovedit
PRINCIPIILE TERAPIEI
INHALATORII:

- Particulele trebuie s ajung

la procesul inflamator, care
trebuie tratat
- Eficacitatea tratamentului
depinde de gradul de
depunere pulmonar 134
 Cheia terapiei
inhalatorii : dimensiunea
In particulelor:
practic aerosolii sunt compui din
particule cu dimensiuni i densiti diferite.

sunt caracterizai de un parametru

important diametrul aerodinamic
median masic (MMAD).

Comportamentul particulelor n interiorul

plamnului este dependent de carcteristicile
aerodinamice ale acestora. 135
Depunerea aerosolilor
se face n 3 regiuni
distincte ale sistemului
respirator:

1. Zona nazo - faringian,

2. Arborele traheobronic
3. Plmni
136
- 1-5 microni

- 80% ............... n orofaringe

- 10% ................. pe peretii
inhaler-ului
- 10% ..................n plmn

137
 FACTORII CARE
INFLUENTEAZ DEPUNEREA
PULMONAR

- Proprietatile fizice si chimice ale

particuleleor inhalate
- Anatomia tractului respirator
- Factorii fiziologici
138
 PROPRIETILE FIZICE SI
CHIMICE ALE
PARTICULELOR INHALATE

1. Gravitatie
2. Dimensiunea particulei
3. Tonicitatea lichidului

139
 1.
GRAVITAI
Gravit A
atia
partic Cu ct particulele sunt > influena
ulei gravitaiei este >
este Particulele mari se depun n cile
n aeriene superioare
relai Depunerea eficient este intre 1-5
e microni
direct Cele mai multe particule care se
cu depun au intre 1-3 microni
Particulele prea mici sunt inhalate si
masa apoi exhalate
partic
ulei
Golshahi, L, ML Noga and WH Finlay, "Deposition of inhaled micrometer-sized particles in
oropharyngeal airway replicas of children at constant flow rates", Journal of Aerosol Science, Vol 140
49:21-31 (2012) and references therein;
 2. Depinde de:
DIMENSIU tipul de nebulizator
NEA metoda folosit de a genera
PARTICULE particule
I
INHALATE :
Nu este posibil s se determine vizual
dac un nebulizator produce o particul
de dimensiuni optime
Particulele traverseaz structuri tubulare
care functioneaz dupa regula fluxului
turbulent

141
 particulele cu diametrul > 10 m se
opresc la nivelul foselor nazale

particulele 2 10 m ajung la bifurcatia

bronhiilor mari, adernd la suprafaa
mucoasei, fiind eliminate apoi prin clearance-
ul mucociliar si reflexul de tuse

particulele 0,5 -2 m, animate de micri

browniene, ptrund n bronhiole i alveole i
se depun pasiv datorit vitezei mici a fluxului
de aer la acest nivel i diametrului ngust al
cilor aerifere la acest nivel 142
 Lichidul hiperton
tinde sa absoarba
3. apa
TONICITATE
A
Aerosolii hipotoni
LICHIDULUI evapora apa

143
 PARTICULARITI ALE
APARATULUI RESPIRATOR DE
CARE TREBUIE S SE IN
CONT N TERAPIA
INHALATORIE

Sinusurile paranazale sunt

organe neventilate, prin urmare
medicaia ptrunde cu dificultate
sau deloc atunci cnd se folosesc
aparate clasice de aerosoli. Pentru
sinusuri trebuie s utilizm aparate
cu flux de aer pulsatoriu.

144
DEPUNEREA PULMONARA
DEPINDE DE VARSTA SI
SEVERITATEA BOLII :

145
 DISPOZITIVE DE INHALAT
1.MDI metered dose inhalers
Dispozitive presurizate cu doze
detreminate

2. DPI dry powderd inhalers

Dispozitive de inhalare cu pudr

3. Nebulizari = aerosoli
146
NEBULIZATOARELE :

1. Cu compresor = jet de
aer
2. Cu ultrasunete
3. Cu sit metalic
vibratoare (VM).
147
NEBULIZATOARELE CU JET =
COMPRESOR

- Necesit surs de aer

comprimat
- Distribuia particulelor
rezultate conine numai o
cantitate mic de aerosoli din
zona respirabil (picturi mai
mici de 5m)
- 148
- Cantitatea de medicament
incrcat n nebulizator nu
este egal cu cea generat sub
form de aerosoli.

- O parte din cantitate este

captiv n nebulizator (sub
form de reziduu) iar o alt
parte important se pierde n
mediul ambiant n timpul
fazei de expir a pacientului. 149
TIPURI DE NEBULIZATOARE CU
JET

- Nebulizatoare standard, fr
valve , cu flux constant de
aerosoli n cele 2 faze ale
respiariei
- Nebulizatoare cu valve de
inspir/expir cu sincronizarea
respiraiei eliberez o
cantitate mai mare de
medicament n inspir 150
NEBULIZATOARELE CU
ULTRASUNETE
- Conin un cristal piezoelectric
care genereaz vibraii la
frecvene nalte
- Dimensiunile particulelor
generate sunt mai mari : 1-6
microni
- Are reziduu n cantitate mai
mic
- Nu nebulizeaz lichidele cu 151
NEBULIZATOARELE CU SIT
METALIC VIBRATOARE:

1. Cu sita vibratoare activa

2. Cu sita vibratoare pasiva

-. Sita cu 7000 orificii de 3 microni

-. Particule fine in zona tinta
-. Nu este afectata stabilitatea
medicamentului de temperatura
-. Reziduu f. putin
-. Nebulizeaza solutii si suspensii
152
AVANTAJELE TERAPIEI CU
AEROSOLI :

- Cooperare minim din

partea pacientului
- F. utili la copiii mici i la
btrni, handicapai
- Doza medicamentului folosit
poate fi modificat
- Pacientul poate s respire 153
Deoarece eliberarea
medicamentului din
nebulizator variaz n funcie
de tipul de nebulizator se
recomand a se folosi acel
tip de nebulizator indicat n
prospectul medicamentului.
154
DISPOZITIVE DE INHALARE
PRESURIZATE CU DOZE
DETERMINATE

1. Dispozitiv portabil pMDI (pressured

metered dose inhaler) pufuri

2. DPI (dry powderd inhalers) -

Dispozitive portabile cu pulbere uscat

- Diskus
- Turbuhaler 155
MDI :
- Cel mai folosit dup 1950
- Viteza fluxului : 30 m/s sau 100
km/h
- Lichid n care este dizolvat
substana activ, prin
pulverizare se evapor i rmn
particulele care sunt inhalate
- Propulsorul :
- CFC - clorfluorocarbon nu
afecteaza stratul de ozon
- HFA 156
AVANTAJE MDI :

- Ieftin
- Usor, compact
- Administrare rapid a medicaiei

157
DEZAVANTAJE MDI:
- Flaconul se agit energic
- Al 2 lea puf dup 30 secunde
- Dificulti in coordonarea declanrii
dozei cu inspirul
- Consumator de timp pentru a nvaa
pacientul tehnica corect de inhalare
- Nu poate fi folosit la copii i la btrni
ca atare
- Nu poate fi folosit la pacienti in stare 158
159
DIVERSE TIPURI DE SPACERE

160
AVANTAJUL SPACER:

- Nu necesit coordonarea
inspirului cu declanarea dozei
de medicament
- Crete cantitatea de medicaie
care ajunge la nivelul plmnului
- Reduce cantitaea de
medicament care se depune n
gur
- Se poate folosi la copil cu masc 161
DPI :

- Introduse din 1960

- Far gaz propulsor
- Necesit doar efortul inspirator al
pacientului pentru a forma
aerosolul
- Pudra se elibereaz numai cnd
pacientul inhaleaz
162
AVANTAJE DPI :

- Sunt uoare
- Nu presupune coordonarea cu
respiratia
- Medicamentul se elibereaz
rapid
- Pot fi folosite de copii peste 5 ani

163
DEZAVANTAJUL DPI:

- Necesit un flux inspirator de >

28 l/min
- Viteza diferit de inhalare face ca
particulele s se depun la diferite
nivele
- Diferentele anatomice ale gurii i
traheei depuneri diferite
- Depunere diferita pulmonar n
funcie de boala pulmonar 164
 Astmul este o boala
severa
Cele mai frecvente trei cuvinte
folosite de pacienti pentru a
descrie criza astmatica sunt:

Lipsa de aer
Sufocare
Frica.

1. Fighting for Breath - A European patient perspective on Severe Asthma.

Available on European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients Associations website
-www.efanet.org/activities/documents/Fighting_For_Breath1.pdf
INFORMEAZA-TE:
www.invingeastmul.ro