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ICTERICIA

NEONATAL
INTRODUCCIN
La ictericia se presenta entre el 50% a 60% de
todos los RN, La ictericia se debe buscar en las
primeras horas de vida y revaluar previo a su
egreso.

Rn la dcada de los 90s la frecuencia de la


exanguineo transfusin disminuy, sin embargo
recientemente se ha reportado un resurgimiento
en los casos de kernicterus a pesar de los avances
en la prevencin y tratamiento de la
hiperbilirrubinemia.

En los pases latinoamericanos, aproximadamente


60 a 70 % de los RN a termino y ms del 80% de
EPIDEMIOLOGA
Problema ms frec. y Controversial (DX Y TTO) en el RN.

En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal


reportada para el ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo
las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de
los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La
Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de
incidencia.

60% RNT y 80% RNPT presenta ictericia los primeros


das de vida

En perodo neonatal precoz, la mayora de veces, es


hecho fisiolgico, pero en otra edad es siempre signo
patolgico.
METABOLISMO DE LAS
BILIRRUBINAS
Metabolismo de la bilirrubina en el RN

Hem
Hem oxigenasa
Biliverdina S.R.E
Biliverdina reductasa

circulacin Bilirrubina no conjugada


Sangre
enteroheptica

Glutation s
tranferasa
Glucoronil transferasa
ilirrubina no conjugada estercobilin
Bilirrubina conjugada a
I. delgado
bacterias
glucoronidasa urobilina
urobilinogeno
Albmina
Bilirrubina Acidos grasos libres
Salicilatos
Gentamicina

Proteina Y, Z

Glucuroniltransferasa Ac. Glucurnido


UDPG-DH Pregnandiol
Novoviocina

Monoglucurnido de bilirrubina

Ampicilina B-glucuronidasa
Tiazidas

Estercobilingeno - Urobilingeno
Causas de Ictericia
Aparicin dentro de las 24 horas de vida:
Enfermedad Hemoltica del RN: Rh, ABO
Infecciones: TORCH, malaria, bacteriana.

Aparece entre 24-72 horas de vida:


Fisiolgica
Sepsis
Policitemia
Hemorragia oculta.
Hemorragia Intraventricular
Incremento de la circulacin entero-hepatica.
Causas de
Ictericia
Despus de las 72 horas de vida:
Sepsis
Cefalohematoma
Hepatitis Neonatal
Ictericia por Leche Materna
Hipoalimentacion
Desordenes Metablicos
Menos frecuentes: alt. Hepatobiliares,
ETIOLOGA
CAUSAS DE ICTERICIA-
Segn el mecanismo de produccin

Aumento en la produccin de
bilirrubina
Dficit de transporte
Dficit de captacin
Dficit de conjugacin
Dficit de transporte intracelular y
excrecin
Colestasis
Aumento en la circulacin
CAUSAS DE ICTERICIA-
AUMENTO EN LA PRODUCCIN DE BILIRRUBINA

Hemlisis
= Isoinmunizacin Rh
= Isoinmunizacin ABO
= Dficits enzimticos eritrocitarios: G6PD
= Anomalas eritrocitarias: Esferocitosis, Eliptocitosis
= Hemoglobinopatas: Drepanocitosis. -Talasemia
= Sepsis/Infeccin intruterina
Reabsorcin de sangre extravasada
= Cefalohematoma
= Hemorragias
Poliglobulia
ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N.

Coombs indirecto Coombs directo


(madre) (r.n.)
ISOINMUNIZACIN ABO
Es menos grave que la Rh
Cursa con ictericia precoz y anemia leves
Puede haber esplenomegalia discreta
Puede aparecer en el primer hijo
La prueba de Coombs directa puede ser
negativa (50 %)
En la madre hay aglutininas anti-A anti-
B
Raramente necesita exanguinotransfusin
CAUSAS DE ICTERICIA-
DFICIT DE TRANSPORTE

Prematuridad
Hipoalbuminemia
Aniones exgenos (salicilatos, sulfamidas,
oxacilina, cefalotina, gentamicina)
Aniones endgenos (hematina, cidos
biliares, cidos grasos no esterificados)
DEFICIT DE CAPTACIN
Enfermedad de Dubin Jonson (glutation S
transferasa)
CAUSAS DE ICTERICIA-
DFICIT DE CONJUGACIN
Fisiolgica
Trastornos endocrino/metablicos
= Hipotiroidismo
= Hipopituitarismo
Inhibicin enzimtica
= Sndrome de Lucey-Driscoll (suero)
= Sndrome de Newman- Gross (leche)
= Frmacos: CAF, vitamina K, salicilatos
Dficit de glucosa necesaria para la formacin de la UDPG
= hipoglicemia
= Galactosemia
= Ayuno prolongado
= Pretmino
Trastornos hereditarios de la conjugacin
= Crigler-Najjar tipo I
= Crigler-Najjar tipo II (Sndrome de Arias)
= Enfermedad de Gilbert
CAUSAS DE ICTERICIA-
DEFICIT DE CAPTACION INTRACELULAR Y EXCRECIN

Enfermedad de Dubin Johnson


Enfermedad de Rotor

AUMENTO DE LA CIRCULACIN ENTEROHEPTICA


Estenosis hipertrfica del ploro
Atresia o estenosis intestinal
Enfermedad de Hirsprung
Ileo meconial
Ileo paraltico
Sangre deglutida
Lactancia materna
Ayuno prolongado
CAUSAS DE ICTERICIA-
COLESTASIS

Colestasis Extraheptica
Atresia de vas biliares
Quiste de coldoco
Pncreas anular
Colestasis intraheptica
Dficit de a-1 antitripsina
Galactosemia, tirosinosis, hipermetionemia, hipopitiurismo
idioptico
Frmacos(ampicilina, clorpromazina, bromosuftalena)
Sepsis, hepatitis infecciones intrahepticas
Fibrosis qustica
Sd de bilis espesa
Ictericia Fisiolgica
Caractersticas
Aparece despus de la 24 horas.
Intensidad Mxima al 4-5 da en a terminos
y 7 da en prematuros.
Nivel Srico < 15 mg/dl en prematuros y < 13
mg/dl en a terminos.
Clnicamente no detectable despus de 14
das.
Desaparece sin tratamiento.
Nota: El RN debe, sin embargo, ser evaluado por incremento de la ictericia.
Ictericia Patolgica
Aparece dentro de las primeras 24 horas.
Incremento de bilirubina >5 mg/dl/da.
Bilirrubina Srica >15 mg/dl en
prematuros y > 13 mg/dl en a trminos.
Ictericia que persiste despus de 14 das
Heces claras / color blanquecina y orina
que mancha las ropas de amarillo.
Billirrubina Directa >2 mg/dl.
Presentacin Clnica
La bilirrubina es visible con
niveles sricos superiores a
4-5 mg/dL
La ictericia neonatal
progresa en sentido cfalo-
caudal
Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5
mg/dL
Zona 2: Ictericia hasta el ombligo = 5-12
mg/dL
Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8-16
mg/dL
Zona 4: Ictericia hasta los tobillos = 10-18
mg/dL
Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15
TRATAMIENTO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA

Eliminar la bilirrubina:
Fototerapia
Exanguinotransfusin
Farmacoterapia
FOTOTERAPIA
Es la teraputica de eleccin y la ms
difundida para el tratamiento de la
ictericia neonatal.
Mecanismo de accin:
Fotooxidacin: destruccin fsica de la
bilirrubina, en productos ms pequeos y
polares para ser excretados.
Fotoisomerizacin: es la va principal de
excrecin, en la que la bilirrubina
permanece igual pero con distinta
conformacin espacial (Lumibilirrubina).
Guas de la SAP 2000

Ictericia < 24 hs patolgica

RN sano de Trmino.
*Bilirrubina srica en mg/dl.
Guas de la SAP 2000

Ictericia < 24 hs patolgica

Edad (hs) Considerar LMT EXT


LMT

25-48 >10 >12 >20


49-72 >12 >15 20
>72 >15 >17 >20

RN sano entre 35 y 37 semanas de edad


gestacional. *
Bilirrubina srica en mg/dl.
Fototerapia: Indicaciones

Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien)


Neonatos de mediano riesgo ( 38 semanas + factores de riesgo 35-37
6/7sem y bien)
Neonatos de mayor riesgo (35 37 semanas + factores de riesgo)
Recomendaciones:

El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su


piel a la luz.
No se debe interrumpir la lactancia: Se
recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas.
Cubrir los ojos.
Control trmico cada 6 horas por posible
sobrecalentamiento.
Colocar a 20 a 40 cm. del RN.
Complicaciones:

Prdida aumentada de deposiciones


verdosas.
Sobrecalentamiento
Aumento prdidas insensibles: Buena
hidratacin mantiene diuresis
(eliminacin fotoproductos).
Sndrome RN bronceado: solo tipo
colestsico.
Dao potencial ocular.
EXANGUINEOTRANSFUSIN
Se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy
elevados y existe riesgo de encefalopata y cuando
han fracasado el resto de medidas.
Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre
total lo ms fresca posible, de dos veces la volemia del neonato.

Principales efectos:

Durante el procedimiento, se debern


realizar Remover Anticuerpos.
controles de electrolitos, hematocrito Corregir la Anemia en
y bilirrubina
las Enfermedades
Mecanismo de accin: Hemolticas
(especialmente en la
se basa en la remocin mecnica de Incompatibilidad Rh).
sangre del RN por sangre de un Sustraer Bilirrubina
dador. del compartimiento
EXANGUINEOTRANSFUSIN
INDICACIONES:

Enfermedades Hemolticas Severas,


cuando la administracin intensiva de la
Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar
que la bilirrubina srica ascienda a valores que
actualmente se consideran de riesgo de
encefalopata bilirrubnica.
En los RN severamente afectados por
enfermedad hemoltica,
El Criterio Clnico debe prevalecer sobre datos
de laboratorio para decidir si el nio requiere o
no exanguinotransfusin inmediata al nacer para
ser compensado hemodinmicamente.
EXANGUINEOTRANSFUSIN

El volumen de recambio es el equivalente a


2 veces la volemia

Monitorizar: el equilibrio cido-base, los


electrolitos, particularmente el calcio, y la
glucemia.
Recomendaciones

Sitio del catter


Idealmente debe ser catter central (instalacin
medica)
Si se usa catter perifrico debe ser de un calibre
grueso
para evitar colapso de los vasos sanguneos
Seleccin de la sangre
Debe ser compatible con el suero del recin
nacido
Debe ser lo mas fresca posible para evitar
hiperkalemia
por hemolisis y para mantener los factores de la
coagulacin
Volumen a recambiar
rocedimiento y cuidados
El recambio debe durar por lo menos 1 hora y como
mximo 1 a 2 horas
El volumen a extraer y a infundir se calcula en base al
peso
del RN
Se debe observar cuidadosamente la tolerancia a los
volmenes
Se debe controlar los niveles de calcio srico, puede
ser
necesario administrar gluconato de calcio
Se debe monitorizar los signos vitales
constantemente
El recambio debe interrumpirse en caso de:
Desaturacin
Alteracin hemodinmica
COMPLICACIONES

Entre las complicaciones, pueden producirse: trastornos


hidroelectrolticos(13), sobrecarga de volumen, infeccin, aumento
del riesgo de enterocolitis(14), plaquetopenia, etc

Vasculares: Embolia, vasoconstriccin, trombosis, infarto


vascular Cardiacas: arritmias, sobrecarga, paro cardaco.
Hemorragia , Desequilibrio hidroelectroltico Ca K, Infeccin,
Perforacin de los vasos umbilicales Enterocolitis Necrotizante
Inestabilidad trmica Acidosis metablica (sangre con t baja)
Inmunoglobulina
La inmunoglobulina administrada por va
intravenosa se une a la fraccin constante de los
anticuerpos maternos fijados en los eritrocitos del
recin nacido e impide la destruccin de estos
ltimos.

Reduce la necesidad de exanguinotransfusin, la


estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en los
nios con enfermedad hemoltica debida a
incompatibilidad Rh y ABO24 y es presumible que
tambin sea eficaz en otras formas de
isoinmunizacin, como la anti-C o la anti-E
Dosis nica de 0,5-1 g/kg, infundida a lo largo de
dos horas, cantidad que se puede repetir si es
necesario a las 12 horas de la primera
Reacciones alrgicas, fiebre, sobrecarga de volumen),
FARMACOTERAPIA
Mesoporfirina:
Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la
produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus
niveles plasmticos.
Es esencialmente inocua, ya que puede por un
lado, moderar los ndices de incremento de
bilirrubina, y por el otro, disminuir
significativamente los requerimientos de
Fototerapia en los RN prematuros.
Puede suplantar enteramente la necesidad
de Fototerapia en los RN de trminos y
cercanos al trmino ictricos, y en consecuencia,
disminuir su tiempo de internacin.
FARMACOTERAPI
A
Fenobarbital:
Es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin,
conjugacin y excrecin de la bilirrubina.
Uso limitado a los RN con dficit de G-6-PD. Tambin puede ser
til para diferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del
tipo I.
La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo
trimestre se asoci con una disminucin: en los niveles de
bilirrubina srica en el RN, y el riesgo de Kernicterus.

Administracin Oral de sustancias No absorbibles:


Captan bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin
enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina
srica.
Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de
ellos son: Agar, Carbn, Colestiramina.
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina. Sustancia lipoflica, insoluble en agua.
Necesita ser vehiculizada por la Albmina.
Descopla la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias
cerebrales.

NEUROTOXICIDAD

KERNICTERUS
KERNICTERUS
Se denomina Kernicterus a la
coloracin amarilla de los ganglios
basales producida por impregnacin
con bilirrubina, descrita en autopsias
de RN fallecidos con severa ictericia.

Constituye la complicacin ms grave


de la ictericia neonatal.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Aumento de la Bilirrubina Alteracin en la


barrera
hematoenceflica

Disminucin de la unin con la


Albmina
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Disminucin de la unin de la bilirrubina


con la albmina
Disminucin de la capacidad de unin
Prematuridad
Infeccin
Acidosis
Hiperosmoloaridad
Sustancias que actan competitivamente con
la bilirrubina
Acidos grasos libres
Frmacos
KERNICTERUS
Primera fase: caracterizada por inicio con
vmitos, letargia, hipotona, rechazo al
alimento, succin dbil y llanto agudo.
Segunda fase: se caracteriza por
irritabilidad, hipertona y opisttonos.
Tercera fase: observada en sobrevivientes
de las dos anteriores y caracterizada por la
triada de hipertona, atetosis u otros
movimientos extrapiramidales y retardo
psicomotor.
Pueden quedar secuelas alejadas siendo
las ms frecuentes la sordera, los
trastornos motores y los problemas de
conducta.
KERNICTERUS
Factores de riesgo.
Bajo peso al nacimiento
Hipoglucemia
Asfixia perinatal
Acidosis metablica
Infecciones
Hemlisis
Hipotermia- Fro
Hipoalbuminemia
Drogas que compiten por la unin a albmina
Distrs respiratorio
GRACIAS!