Trastorno de Dficit

Atencional e Hiperactividad
(TDAH)
Interno 6 Pediatra:
Christian Garrido Meneses.
Rotacin: Perifrico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.
Caso Clnico
M. Tiene 8 aos y cursa 2E.B.; la que consulta es su madre porque
escribe los nmeros al revs y su escritura es casi ininteligible. Dice
aburrirse en el Colegio y presenta mltiples quejas somticas en las
maanas, al momento de ir a clases. Constantemente conversa en
la sala, se para a sacar punta al lpiz o a botar papeles.
La mam debe conseguir con sus compaeros la materia que no
alcanz a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene prueba o
tareas al da siguiente porque M. no anot nada en la libreta
(cuando se acuerda de llevarla).
Con frecuencia la mam debe volver al Colegio a buscar libros o
cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la parka
o estuche que dej olvidados.
Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la mam
de muchos temas y siempre contesta no s con tal de no pensar
la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berros
Quiroz Temuco - 2011
 Es el trastorno neuroconductual ms
comn durante la infancia, y puede
afectar profundamente los logros
acadmicos, el bienestar y las
interacciones sociales de los nios.
Definicin TDAH
Es un trastorno del desarrollo
Caracterizado por niveles de falta de atencin,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el punto de
vista evolutivo.
Sntomas se inician a menudo en la primera infancia.
Naturaleza relativamente crnica.
No pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas, sensoriales,
del lenguaje graves, retraso mental o a trastornos emocionales
importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a dficit en las
conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrn
de rendimiento.
Barckley,1990.
Definicin TDAH
Trastorno conductual que surge en la infancia.
Caracterstica fundamental: un patrn

persistente de desatencin y/o

hiperactividad e impulsividad presentes
en al menos dos contextos.
De acuerdo al predominio de sntomas, se

clasifica en tres subtipos:

Con predominio de dficit de atencin.
Con predominio hiperactivo/impulsivo.
Subtipo combinado.

American Psychiatric Association: Trastorno por dficit de

atencin con hiperactividad. Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales. Editorial Masson S.A. Espaa. 2005.
Epidemiologa
Es junto a la dislexia, la causa ms importante de fracaso escolar.

Con inicio antes de los 7 aos (12 aos DSM V), persistiendo en la
adolescencia y adultez.

La prevalencia vara entre un pas a otro, pero la incidencia actual

corresponde: 3-5% en los nios en edad escolar con un peack de
8% entre los 6 y 9 aos.

50 a 80% persiste en la adolescencia

40 a 60% persiste en la edad adulta

Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relacin

hombres mujeres de 4:1.
Implicancias frecuentes de
nios con TDAH
Desorden especfico del
aprendizaje.
Bajas calificaciones escolares.
Desertar de la escuela
Repetir curso.
Baja autoestima.

Sufrir ansiedad.
Ser rechazados por sus pares.
Problemas interaccin social.
Abuso de drogas, sustancia .
Tomar contacto con grupos

delictuales.
Implicancias frecuentes en
adolescentes con TDAH
Lo anterior
Adems:

Conduccin descuidada
de vehculos.
Accidentes.
Intentos de suicidio.
Abuso de drogas.
Acceso a trabajos mal
remunerados.
reas potenciales de
discapacidad

NI
S LIMITACIONES OS
LTO ACADEMICAS
U
AD
PROB.OCUPACION/ RELACIONES
VOCACION

BAJA AUTO-

TDAH
PROBLEMAS
ESTIMA
LEGALES

ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS

Adolescentes
Comorbilidad asociada
Trastorno oposicionista desafiante: (35-
50%).
Trastorno de la conducta: 25%.
Trastorno depresivo: 15%.
Trastorno de ansiedad: 25%.
Trastorno especfico del aprendizaje: 15-
40%.
Trastorno especfico del lenguaje: 15-75%.

Ms del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones

comrbidas.
Etiopatogenia
Desconocida.

Multifactorial.

TDAH: Va final comn

de factores
biolgicos, sicolgicos
y sociales.
Actan: individualmente
o en conjunto.
Etiopatogenia: Funcin
Ejecutiva
Alteracin de la funcin ejecutiva.DFICIT
INHIBICIN
CONDUCTUAL
Funcin Ejecutiva: Capacidad necesaria para atender a
un estmulo, planificar y organizar una accin;FUNCIN RECEPTIVA
reflexionar
deMEMORIA
sobre las posibles consecuenciasAPRENDIZAJE
las acciones e inhibir la
primera respuesta automtica cambindola por otraPENSAMIENTO
ms
ORGANIZACIN
apropiada.
EXPRESIN

CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS
Etiopatogenia: Funcin
Ejecutiva
Anormalidades en estructura y
funcin de la Cortez Prefrontal.

Conexiones con otras regiones: CUERPO

ESTRIADO (VAS FRONTO-ESTRATIALES)

Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

Incapacidad de inhibir estmulos

distractivos.

Neuroimgenes: Corteza prefrontal y

ganglios basales son ms pequeos y
asimtricos. Sin dao cerebral.
Etiopatogenia: Va DA
Hiptesis dopaminrgica:

La lesin de los sistemas dopaminrgicos en ratas ha

revelado la presencia posterior de hiperactividad motora
y dficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.

El tratamiento ms efectivo en el TDAH sigue siendo el

psicoestimulante.

La lesin traumtica o infecciosa de las vas

dopaminrgicas asocia una sintomatologa similar al
TDAH.
Etiopatogenia: Va NA
Hiptesis noradrenrgica:

Los psicoestimulantes activan tambin vas

noradrenrgicas.

Tratamientos como los antidepresivos tricclicos o los

inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenrgicos constatados, han sido tiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.

Mediacin de la
Mantenimiento y
energa, la fatiga,
concentracin de
la motivacin y el
la atencin
inters.
Etiologa: Gentica
Hermanos de nios con TDAH: 2-3 veces ms riesgo.

Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en

dizigotos (32%).

Padres biolgicos: mayor prevalencia que padres adoptivos

(riesgo de 2-8 veces ms). Tambin otros trastornos.

Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)

Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
Menor recaptacin DA (neurona pre-sinptica).

Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)

Receptor neurona postsinptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.
Etiopatogenia: Factores
Psicosociales
Inestabilidad familiar.

Conflicto de pareja.

Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

Carencia de educacin parental competente.

Relacin padre/madre nio negativa.

Cuidados institucionales tempranos.

Nivel socioeconmico bajo.

Etiopatogenia: Factores
Biolgicos Adquiridos

Exposicin intrauterina al alcohol o nicotina.

Nacimiento muy prematuro y bajo peso al

nacer.

Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,

hipoxia).

El nico factor claramente demostrado es el

tabaquismo materno durante la gestacin.
DIAGNSTICO
Diagnstico
El
Eldiagnstico
diagnsticodede
este
estetrastorno
trastornoes
es
clnico.
clnico.
La mejor forma de diagnosticar TDAH sera la observacin
prolongada por un mdico capacitado, en diversos
ambientes. Como no es posible:
Informacin obtenida de los padres, profesores y el propio paciente
(segn edad).

Observacin del nio y sus padres en la consulta tiene cierto

valor, pero puede no reflejar sus comportamientos
habituales.
Diagnstico
Criterios
diagnsticos
estandarizados:

Los propuestos por la

Academia de Psiquiatra
Americana (APA),
actualmente la IV edicin
revisada (DSM-IV-TR).

Los propuestos por la

OMS, actualmente la 10
edicin (CIE 10).
Diagnstico: Manifestaciones
Clnicas
Perodo de atencin breve y dificultad en el
control inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.
Diagnstico
Presencia de sntomas cardinales de presentacin frecuente
durante los ltimos 6 meses, de forma desadaptativa e
incoherente para su nivel de desarrollo.

Aparecen antes de los 7 aos de vida.

Al menos en dos mbitos.

Produciendo algn grado de discapacidad social, acadmico o

laboral (adolescentes/adultos).

Sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Desatencin

No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en

errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo
o en otras actividades.

Dificultades para mantener la atencin en tareas o en

actividades ldicas.

Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

Dificultades para organizar tareas y actividades.

Desatencin
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

Extrava objetos necesarios para tareas o

actividades.

Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad

Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su asiento,

o hace ruiditos con el lpiz.

Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera

que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado

hacerlo.

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades

de ocio

Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. Mover por

moverse.

Habla en exceso.
Impulsividad

Precipita
respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas

Tiene dificultades para guardar

turno.

Interrumpe o se inmiscuye en las

actividades de otros.
Diagnstico: Subtipos DSM
IV
Diagnstico Diferencial
Temperamento difcil.

Dficit sensoriales: audicin, visin.

Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,

Diabetes.

Trastornos Neurolgicos: Epilepsia, secuela

TEC.

Trastornos Psiquitricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Recomendaciones: Prevencin
Primaria
Prevencin Primaria:
1998: JUNAEB con apoyo tcnico del MINSAL: Programa Habilidades para la Vida (HpV)
Disminuir los daos en salud.
Prevenir conductas violentas.
Elevar el bienestar.
Competencias personales.
Calidad de vida.

2004: Se ampla a pre-bsica.

Instrumentos, validados en Chile, y adaptados por JUNAEB para su uso en el HpV:

El cuestionario para profesores TOCA-RR.
El cuestionario para padres PSC.
Diagnstico

Pesquisa: Enfoque integral sistmico:

Deteccin en el sistema escolar: aplicacin de

cuestionario TOCA-RR y test de Conners.

Consulta mdica: para confirmacin diagnstica utiliza diversas

fuentes de informacin: examen fsico, informes de los padres, informes
escolares.

Diagnstico psicosocial: complementario al anterior, por

profesionales del equipo de salud mediante entrevistas en terreno o en
box, dirigida a explorar condiciones del entorno familiar, escolar y social.
Recomendaciones: Sospecha
Diagnstica
Deteccin en el Sistema Escolar:
Escuelas con programa HpV: Usar cuestionarios:
TOCA-RR: Profesores.
PSC: Padres.
Escuelas sin programa HpV:
Adems de lo anterior: Test de Conners abreviado.

Deteccin por cualquier profesional del equipo

de salud que evale la naturaleza del problema:

Estn presentes los problemas descritos del cuadro?

Se presenta el problema en distintos ambientes?

Recomendaciones: Confirmacin
Diagnstica
TRATAMIENTO
Tratamiento
Objetivos:

Reduccin de los sntomas nucleares.

Deteccin y tratamiento de la comorbilidad.

Prevencin o reduccin del Deterioro de

Conducta.

Promocin del aprendizaje acadmico y social.

Mejora del ajuste emocional y de la autoestima.

Alivio del sufrimiento familiar.

Tratamiento: INTEGRAL
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:
Accin central:
Amplificacin de las seales de dopamina, lo que
hace ms prominente una tarea, haciendo los
estmulos ms atractivos, facilitando el inters.

Aumenta los procesos de control ejecutivo en la

corteza prefrontal.

Disminuyendo los dficit en el control inhibitorio y la

memoria de trabajo.
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:

Metilfenidato:
1 lnea.
De lunes a viernes, con suspensin en vacaciones.
Cada adolescente tiene una curva nica de dosis
respuesta.
Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
Mximo: 60 mg
Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:

Anfetaminas

Psicoestimulante, uso a partir de los 3 aos.

Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
Tratamiento segn edad:

Nios 3 a 5 aos: iniciar dosis con 2,5

mg/da.
Nios sobre 6 aos: iniciar dosis con 5 a
10 mg/da.
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico:

Atomoxetina

Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en

la regin prefrontal.

Uso: 0,5 mg/kg/da (iniciar paulatinamente).

Dosis de mantencin: 40-80 mg/da.
Tratamiento
Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

Psicoeducacin: Informacin relevante a

padres/cuidadores y adolescentes consultantes.

Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de

antecedentes y consecuencias de las conductas
problemticas.

Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:

asertividad, resolucin de conflictos, autocontrol, entre
otros.
Tratamiento
Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno

escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde est disponible.

Actividades deportivas y recreativas: Incorporacin de

experiencias de colaboracin positivas con grupo de pares.

Grupos de autoayuda: de padres, familiares y

adolescentes.
Tratamiento
Seguimiento de tratamiento:

Consulta de control:

Nios/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin efectos

no deseados:
Controles cada tres meses y control por mdico al trmino del ao
escolar.

2 ao de tratamiento:
Asegurar un control mdico al inicio y trmino del perodo escolar:
Suspensin y/o mantencin del tratamiento farmacolgico .

Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.

Tratamiento
Seguimiento de tratamiento:

Visita Domiciliaria:

Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno, problemas de

adherencia, respuesta insuficiente.

Hogar, Establecimiento Educativo.

Rescate:

Primer ao tratamiento: inasistencia de 1 mes.

Segundo ao tratamiento: inasistencia de 3 meses.

Recomendaciones: 1

El mdico de atencin primaria debe iniciar la

evaluacin de TDAH para cualquier nio (o adolescente)
entre 4 a 18 aos que presente problemas acadmicos o de
conducta y sntomas de inatencin, hiperactividad o
impulsividad (Evidencia: B).

Trastorno neuroconductual ms comn en nios: +/- 8% de nios y

adolescentes.

La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental

limitados requieren que los mdicos generales/pediatras de atencin
primaria desempeen un papel importante en el diagnstico,
cuidado y tratamiento adecuado de sus pacientes con TDAH
Recomendaciones: 2

Para hacer el diagnstico de TDAH el mdico de

atencin primaria debe corroborar que los criterios
diagnstico de DSM IV TR deben estar presentes, y la
informacin debera ser obtenida principalmente de padres
(cuidadores), profesores, y profesionales de salud
involucrados con el nio. El clnico tambin debera excluir
cualquier otra causa. (Evidencia: B).

DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric

Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

DSM V: Ser publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio

previsto es aumentar el lmite de edad para el comienzo de los
sntomas de TDAH de 7 a 12 aos.
Recomendaciones: 3

En la evaluacin de estos nios, el mdico de

atencin primaria debera incluir una evaluacin
para otras condiciones que podran coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):

Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresin, trastorno

oposicionista desafiante).

Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u otros

trastornos del desarrollo neurolgico).

Fsico (ej.: tics, apnea del sueo).

Recomendaciones: 3

En algunos casos, la presencia de una enfermedad

coexistente alterar el tratamiento del TDAH.

El mdico de atencin primaria debera identificar dichas

condiciones coexistentes, y aquellas de difcil manejo
(graves trastornos del nimo o ansiedad) derivarlas a un
especialista (psiquiatra infantil) para su manejo.

En adolescentes con diagnstico de TDAH: si se

diagnostican sntomas y signos de abuso de sustancia, la
evaluacin y tratamiento para esta afeccin debe
preceder al de TDAH.
Recomendaciones: 4

El mdico de atencin primaria debe reconocer al TDAH como una

condicin crnica, por lo tanto, considerar a estos nios y adolescentes
con necesidades de asistencia mdica especiales. (Evidencia: B).

Evidencia
Evidencia que
que el
el TDAH
TDAH es
es motivo
motivo de
de disfuncin
disfuncin en
en muchos
muchos nios
nios durante
durante largos
largos
perodos de tiempo, incluso en la edad adulta.
perodos de tiempo, incluso en la edad adulta.

Tratamientos
Tratamientos generalmente
generalmente no
no son
son curativos.
curativos.

Estudios
Estudios longitudinales:
longitudinales: mayor
mayor riesgo
riesgo de
de recadas
recadas sintomticas
sintomticas se
se presentan
presentan en
en
aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.
aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.

Muchos
Muchos nios
nios con
con TDAH
TDAH tienen
tienen padres
padres con
con el
el mismo
mismo trastorno,
trastorno, se
se recomienda
recomienda un
un apoyo
apoyo
constante en cuanto a la medicacin del nio.
constante en cuanto a la medicacin del nio.

Buena
Buena comunicacin
comunicacin entre:
entre: mdico
mdico (atencin
(atencin primaria/especialista),
primaria/especialista), profesionales
profesionales salud
salud
mental,
mental, profesores,
profesores, padres
padres y
y paciente.
paciente.
Recomendaciones: 5A

Recomendaciones para el tratamiento de nios y jvenes con

TDAH varan dependiendo de la edad del paciente:

Edad preescolar (4-5 aos):

El
El mdico
mdico de
de atencin
atencin primaria
primaria en
en primera
primera instancia
instancia debera
debera prescribir
prescribir terapia
terapia
enfocada en el comportamiento del nio, en la cual participen padres
enfocada en el comportamiento del nio, en la cual participen padres y y
profesores.
profesores. (Evidencia:
(Evidencia: A).
A).

Se
Se puede
puede prescribir
prescribir Metilfenidato
Metilfenidato si
si las
las intervenciones
intervenciones de
de comportamiento
comportamiento nono
proporcionan
proporcionan una mejora significativa y/o hay perturbacin de la funcin del nio
una mejora significativa y/o hay perturbacin de la funcin del nio
moderada
moderada aa severa.
severa.

En
En aquellos
aquellos lugares
lugares donde
donde la
la terapia
terapia conductual
conductual no
no estn
estn disponibles,
disponibles, el
el mdico
mdico
tiene
tiene que evaluar los riesgos de comenzar la medicacin a una temprana edad
que evaluar los riesgos de comenzar la medicacin a una temprana edad
versus
versus el
el dao
dao de
de retrasar
retrasar el
el diagnstico
diagnstico y
y el
el tratamiento
tratamiento (Evidencia:
(Evidencia: B).
B).
Recomendaciones: 5B

Edad escolar (6-11 aos):

El mdico de atencin primaria debera prescribir

medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.

Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y

el funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).

El ambiente escolar y familiar es parte importante de

cualquier plan tratamiento.
Recomendaciones: 5C

Adolescentes (12-18 aos de edad):

El mdico de atencin primaria debe prescribir

medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia:
C).

De preferencia ambos.
Recomendaciones: 6

El mdico de atencin primaria debe titular las dosis del

medicamento para el TDAH para lograr el mximo beneficio
con un mnimo de efectos adversos (Evidencia: B).

Dosis ptima: Es aquella que reduce los sntomas centrales, con mnima dosis.

Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos adversos.

Titulacin de dosis mximas: sin sntomas y sin efectos adversos se

recomienda, en lugar de la titulacin estrictamente en un miligramo por kilo.

Educacin de los padres: Importante componente para asegurar su

cooperacin en los esfuerzos para alcanzar la titulacin adecuada.