Tem 24:

a Psicoterapias

Dr. Enrique Garca Bernardo

Jefe Servicio Psiquiatra II

Curso acadmico 2011-2012

 Objetivos de la
clase
Conocer los procedimientos
bsicos de las distintas
psicoterapias

Conocer aspectos bsicos de

la: psicoterapia de apoyo,
psicoterapia grupal,
psicoanlisis, psicoterapia
cognitivo conductual y otras
psicoterapias
Psicoterap
ia
Tratamientos que se basan en el uso de la
palabra como elemento teraputico

Psicoterapia es la aplicacin metdica de tcnicas

psicolgicas en el tratamiento de los trastornos
mentales
Tizn, 1982
Existen muchas escuelas de psicoterapia
agrupables en los siguientes modelos generales

Psicoterapias de orientacin
dinmica Psicoterapias
cognitivo-conductuales
Psicoterapias sistmicas
Otros
Psicoterapias

PSICOTERAPIAS DE
ORIENTACIN
DINMICA

Surgen dentro de un marco terico, inicialmente desarrollado

por Freud, ampliado y modificado por mltiples autores
posteriormente.

La actividad mental se observa con el referente del desarrollo

psquico infantil y sus conflictos, ansiedades y modos de
adaptacin a la realidad.

La relacin entre paciente y terapeuta se convierte en el

principal agente para el cambio.
Psicoterapias
TERAPIAS DE ORIENTACIN DINMICA
DESDE EL PSICOANLISIS A LA PSICOTERAPIA DE
APOYO

Tcnicas o tipos de intervenciones

psicoteraputicas

Interpretaci Validaci
Clarificaci Afirmaci
n n
n
Confrontaci Estmulo emptic Consejo n
n para a y elogio
elaborar
Expresiva
De apoyo
(introspectiv
a)

PSICOANLISI
Psicoterapias

PSICOANLISI
S

Formula la existencia del inconsciente, y busca la

manera de acceder a l, llegando al anlisis (con la
interpretacin de los sueos y la asociacin libre)
como tcnica o va de acceso.

Con los aos Freud y sus seguidores van desarrollando

su teora (formulando conceptos como el yo, el ello y
el superyo; la lbido, las pulsiones de vida y muerte,
etc) y van describiendo fenmenos como la
transferencia o la resistencia, en las que basa la
tcnica psicoanaltica.
Psicoterapias

CONCEPTOS BSICOS DEL

PSICOANLISIS (I)

Concepto de Conflictos intrapsquicos inconscientes.

patologa Uso inadecuado de defensas psquicas
ante impulsos intolerables
Asociacin
Regla fundamental del
libre Atencin
psicoanlisis Manera de
flotante
escuchar del analista
Transferencia
Actitudes y sentimientos desplazados al
analista por el paciente,
Interpretaci correspondientes a relaciones pasadas
n de este
La i. completa sera la explicacin de
conflictos actuales (transferenciales u
Psicoterapias

CONCEPTOS BSICOS DEL PSICOANLISIS

(II)

Interpretacin de los sueos

Contenido manifiesto y Cumplimiento de
latente. Restos diurnos deseos.
Contratransferencia
Conjunto de reacciones del analista hacia el
paciente. Valor teraputico
Alianza teraputica
Relacin entre paciente y analista como dos adultos
que inician una tarea conjunta. Confianza mutua y
cooperacin
Resistencia
Proceso inconsciente en que se reprimen
Psicoterapias

PSICOANLISIS CLSICO
(III)

Context Paciente en el divn. Terapeuta fuera del campo

o visual
Frecuenci Varias sesiones a la
a semana
Duraci A largo plazo: varios
n aos
Modus Anlisis sistemtico de la transferencia,
operandi positiva y negativa, y de las resistencias

Se favorece la regresin y la neurosis de

transferencia

Foco principal: analista y los sucesos intrasesin

Rol del terapeuta: neutral, frustracin del paciente,

Psicoterapias

PSICOANLISIS
(IV)

Altamente motivados, con capacidad

Pacient
es introspectiva Con buenas relaciones
objetales anteriores
Poblaci Capaz de tolerar la frustracin y la n. de
n transferencia Neurosis o patologa de
Objetivo personalidad leve
s Resolucin de conflictos inconscientes,
Tcnic reorganizacin estructural de la personalidad,
as foco en los fenmenos intrapsquicos, alivio
sintomtico indirectamente
Asociacin libre; interpretacin dinmica, con
Psicoterapias

PSICOANLISIS
(Contraindicaciones)

Problemas acuciantes que no puedan esperar los tiempos del

tratamiento psicoanaltico

Contraindicacion de anlisis por razones diagnsticas o clnicas

Falta de caractersticas personales para embarcarse en anlisis:

falta de fortaleza del yo, como para tolerar frustraciones o
regresiones, o prueba de realidad

Falta de motivacin por intereses familiares, econmicos, o

sociales que compitan con los intereses del anlisis

Razones practicas: econmicas, localizacin geogrfica, falta

Psicoterapias
TERAPIAS DE ORIENTACIN DINMICA
DESDE EL PSICOANLISIS A LA PSICOTERAPIA DE
APOYO

Tcnicas o tipos de intervenciones

psicoteraputicas

Interpretaci Validaci
Clarificaci Afirmaci
n n
n
Confrontaci Estmulo emptic Consejo n
n para a y elogio
elaborar
Expresiva
De apoyo
(introspectiv
a)

PSICOANLISI
Psicoterapias
EVOLUCIN DEL PSICOANLISIS
TERAPIAS DE ORIENTACIN
DINMICA PSICOTERAPIA
PSICOANALTICA (I)

Basadas en formulaciones psicoanalticas como modelo de

comprensin Modificaciones conceptuales y tcnicas
Varios tipos: expresiva, de apoyo, focal breve,
grupo, etc. Generalmente cara a cara
Anlisis parcial de la
dinmica De 1 a 3
sesiones semanales
Generalmente de 45 a 50
min
Psicoterapias

INDICACIONES DEL NFASIS EXPRESIVO

FRENTE AL APOYO

Expresiva (introspectiva) I
Alta motivacin para
comprender Sufrimiento
significativo
Capacidad de regresin al servicio
del yo Tolerancia a la frustracin
Capacidad de
introspeccin Juicio de
Psicoterapias

INDICACIONES DEL NFASIS EXPRESIVO

FRENTE AL APOYO

Expresiva (introspectiva) II

Capacidad para mantener el

trabajo Buen control de
impulsos
Capacidad de pensar en trminos de analoga y
metfora Respuestas reflexivas a
interpretaciones de prueba
Psicoterapias

PSICOTERAPIA DE
APOYO

Se basa en la creacin de una relacin teraputica que sirva al

paciente deficitario o en situacin de dficit. Es preciso un
apoyo emocional claro, afectuoso, estable y predecible.

Tiene sus races previas a la psiquiatra cientfica, en casi

cualquier terapia que reconozca el efecto teraputico del apoyo
emocional y de un ambiente clido y cuidador.

Su mbito de accin es muy amplio:

milieu therapy
hospitalizacin
intervencin en crisis en problemas agudos
intervenciones de apoyo, gua, psicoeducativas
Psicoterapias

PSICOTERAPIA DE
APOYO I

Objetiv Apoyar el juicio de realidad

o
Reforzar las capacidades del
paciente Brindar apoyo al yo
Mantener o establecer un buen funcionamiento
Pacient habitual Muy sanos con crisis vitales
es
Con dficit yoico
Duraci Das, meses o aos, segn sea necesario
n
Psicoterapias

PSICOTERAPIA DE APOYO
II

Terapeuta como Yo auxiliar

Tcnic
a Fortalecimiento de las
defensas
resoluci Relacin operativa, desde la realidad, de
n apoyo, de problemas
Sugestin, apoyo, juicio de realidad, consejo, refuerzo
positivo, reestructuracin cognitiva, transmisin
de tranquilidad
Establecimiento claro de lmites
Medicacin
Psicoterapias

INDICACIONES DEL NFASIS DE APOYO

FRENTE AL EXPRESIVO

De apoyo I

Crisis existencial grave, momentos de difcil

afrontamiento vital Personas con defectos
significativos del yo de larga evolucin Escasa
tolerancia a la frustracin
Falta de inclinacin por lo psicolgico (capacidad
introspectiva) Escaso juicio de realidad
Psicoterapias

INDICACIONES DEL NFASIS DE APOYO

FRENTE AL EXPRESIVO

De apoyo II

Escasa capacidad para formar alianza

teraputica Escaso control de impulsos
Escasa inteligencia
Escasa capacidad de auto-
observacin Disfuncin cognitiva
de base orgnica
Psicoterapias

PSICOTERAPIA DINMICA
BREVE

Objetivo Resolucin de un problema concreto o nuclear,

permitiendo la toma de conciencia emocional en el aqu-ahora de la
relacin teraputica de los conflictos inconscientes relacionales
organizados alrededor del foco elegido.
Criterio Inclinacin por lo psicolgico
s
Al menos una relacin pasada
significativa Tolerancia a los afectos
Buena respuesta a la interpretacin
en la prueba
Alta motivacin
Defensas
Duracin flexibles
Terminaci Falta de defensas primitivas: escisin,
Psicoterapias

RECOMENDACIONES PARA LA
DERIVACIN A
PSICOTERAPIA por el Mdico Atencin
Primaria
Mostrar confianza y entusiasmo en la derivacin
Es bueno derivar a alguien a quien se conoce
personalmente
Presentar la derivacin como parte de la atencin
mdica continuada
Asegurar que la derivacin no es excluyente con
continuar con la atencin mdica
Explicar al psiquiatra personalmente el motivo de la
derivacin Fijar la cita con el psiquiatra antes de que el
paciente acuda
Programar cita con el paciente (el derivante) tras la cita
Psicoterapias

PSICOTERAPIAS DE GRUPO (I)

Personas seleccionadas por patologa, edad, circunstancias, se

renen en un grupo dirigido por un terapeuta y se ayudan
entre s para lograr cambios

El espectro de orientacin abarca todo el espectro de

teoras psicolgicas: de apoyo, dinmicas, cognitivo-
conductuales, familiares, etc.

Ventajas: retroalimentacin inmediata por parte de

pares
observacin por parte de terapeuta y
paciente de las respuestas
cognitivas emocionales, conductuales y
de de los dems, segn una variedad amplia
Psicoterapias

PSICOTERAPIAS DE GRUPO
(II)

Objetiv Alivio de los sntomas

o
Cambio de las relaciones interpersonales
Modificacin de la dinmica familiar-de pareja
Selecci especfica Vara mucho, segn el tipo de grupo
n
Grupos homogneos para trabajar trastornos
especficos
Especialmente indicados para adolescentes
y t. de personalidad
Familias y parejas en que se precisan
Contrain
cambios en el sistema
d.
Riesgo importante de suicidio, actitudes sado-
Psicoterapias

PSICOTERAPIAS DE GRUPO
(III)

Directiva-de apoyo
Tipo
s Psicodinmica-
interpersonal
Psicoanaltica
Familiar
De
Duraci
n pareja
Tareas Muy variable. De semanas a aos. Terminacin
previas abierta o cerrada
Contexto, tamao, frecuencia, abierto-cerrado,
formulacin de objetivos, seleccin y preparacin de
Psicoterapias

PSICOTERAPIAS DE GRUPO (IV)

Criterios generales para los

miembros Inclusin
Motivacin para el cambio
Capacidad para tolerar las normas grupales
Problemtica compatible con los objetivos del
grupo

Exclusin
Incapacidad para cumplir con las normas grupales
Incapacidad de tolerar el entorno grupal
Incompatibilidad grave con algn miembro
Psicoterapias

PSICOTERAPIA GRUPAL
(V)

Factores teraputicos en la psicoterapia de

grupo
Aceptacin Imitacin
Altruismo Interaccin
Aprendizaje Interpretacin
Catarsis Introspeccin
Contagio Prueba de
Empata realidad
Exteriorizaci Transferencia
n Universalizacin
Identificaci Validacin
consensuada
Psicoterapias

Ej. PSICOTERAPIA GRUPAL EN

ENTORNO HOSPITALARIO

Objetivos
Comprometer a los pacientes en el proceso
teraputico Ensear a los pacientes que hablar
ayuda
Puntualizar los
problemas Disminuir
el aislamiento
Permitir que los
pacientes sean tiles
Aliviar la ansiedad
relacionada con el
hospital
Tcnicas
Psicoterapias

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL

Origen en John Watson a principios del s. XX como reaccin

a la psicologa introspectiva dominante (provena de la
psicologa animal)
Otros aportes importantes:
Eysenck y Shapiro: importancia de un enfoque
emprico, experimental
Skinner: teoras del condicionamiento operante

Se funda en los principios del aprendizaje

Focalizada en los comportamientos observables y las

influencias ambientales sobre los mismos el contenido
Psicoterapias

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
(II)

PRINCIPIOS BASICOS

El condicionamiento operante es aquella parte del

comportamiento que ha sido conformado segn sus
consecuencias; es decir, que ha ido incrementndose cuando
ha resultado premiado por las circunstancias y extinguindose
cuando no.

El condicionamiento clsico es aquella parte del

comportamiento que ha ido conformndose por la asociacin
con conductas previas ya integradas en los hbitos.
Psicoterapias

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL (III)

Tcnicas
Desensibilizacin sistemtica: basada en el
contracondicionamiento; 3 fases: entrenamiento en relajacin,
construccin de jerarqua y desensibilizacin del estmulo. Se usa
aadiendo o no frmacos.

Exposicin teraputica gradual: similar, sin

relajacin previa.

Inundacin (flooding): igual que la anterior, pero

sin jerarqua.
Contraindicado si patologa cardiaca o psicologa frgil.
Psicoterapias

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL (IV)

Tcnicas (II)

Terapia de aversin: estmulos nocivos tras un

comportamiento

Reforzamiento positivo: comportamiento seguido de

situacin gratificante. Base de la economa de fichas

Terapia conductista dialctica: combina tcnicas

conductistas con apoyo y cognitivas, para mejorar
aptitudes interpersonales y disminuir comportamientos
autoagresivos
Psicoterapias

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL (V)

Indicaciones
D.S.: Fobias, obsesiones, compulsiones y algunos
trastornos sexuales
Inundacin: fobias especficas
Refuerzo positivo: mltiples aplicaciones
T.C.D.: trastorno lmite de la personalidad,
comportamiento parasuicida
Trastornos del comportamiento

Son muy tiles en combinacin con otras mltiples

tcnicas, para situaciones.
Psicoterapias

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL (VI)

Algunas aplicaciones

Agorafobia: inundacin. 60% mejoran

Anorexia y bulimia nerviosas: Manejo de contingencias,
registro de peso
Dependencia de alcohol: terapia aversiva
Disfunciones sexuales: relajacin, sensibilizacin
sistemtica y exposicin gradual (terapia sexual de
Masters y Johnson)
Fobias: desensibilizacin sistemtica.
Entrenamiento en aptitudes sociales
Parafilias: terapias aversivas
Psicoterapias

PSICOTERAPIA COGNITIVA
(I)

Aaron Beck, padre de la terapia cognitiva

El nimo y el comportamiento de un individuo estn

principalmente determinados por la manera en que
estructura el mundo

La estructuracin del mundo se hace en base a

cogniciones (ideas o imgenes accesibles a la
conciencia) basadas en premisas (esquemas
desarrollados a base de experiencias previas)
Psicoterapias

PSICOTERAPIA COGNITIVA
(II)

Las cogniciones son el paradigma personal o campo

fenomenolgico que refleja la configuracin de s
mismo, el pasado y el futuro

A travs de la terapia se corrigen distorsiones

cognitivas, automatismos, etc.

A corto plazo, estructurada

Basada en la colaboracin activa de paciente y
terapeuta Objetivos teraputicos claros, actuales
Psicoterapias

PSICOTERAPIA COGNITIVA (III)

Psicoterapia cognitiva de la depresin: paradigma de

P.C.
Considera que las distorsiones cognitivas son la base de la
depresin y los cambios afectivos y fsicos, su consecuencia. Ej.-
la apata o anergia
Objetiv selos
Aliviar deben a la expectativa
sntomas identificandopersonal de
y modificando las
fracaso.
o distorsiones cognitivas, desarrollando esquemas
cognitivos ms flexibles y ensayando nuevas
respuestas cognitivas y conductuales.

Seleccin de Trastornos distmicos

pacientes
Trastornos depresivos no endgenos

Sntomas no sustentados por familia

Duraci patolgica Tiempo limitado: 15-25
Psicoterapias
PSICOTERAPIA COGNITIVA (IV)

Psicoterapia cognitiva de la depresin: paradigma de

P.C. (II)

Proceso
Identificacin de distorsiones cognitivas
Pensamientos interpuestos entre el estmulo externo y la
reaccin
Investigacin de pensamientos automticos
Valorar su validez y alentar al paciente a que los rechace
Identificacin de presunciones de base inadaptadas
Reglas o presunciones generales que guan la vida del
paciente
Investigacin de la validez de las presunciones
Psicoterapias

PSICOTERAPIA
FAMILIAR

Se focaliza en la modificacin de las interacciones entre los

miembros de la familia

Considera la familia una unidad integrada por miembros

individuales

Interrumpir los patrones intergeneracionales rgidos que

producen malestar en los individuos o entre ellos

Influye fundamentalmente en los nios, cuya realidad

diaria se ve afectada por el contexto familiar
Psicoterapias

PSICOTERAPIA FAMILIAR
(II)

Teora:
las unidades familiares actan como si cada una
tuviera su propia homeostasis de interaccin que
debe ser mantenida

la terapia ayuda a esclarecer los patrones, a

menudo ocultos, que mantienen el equilibrio
 PERSPECTIVAS
INTEGRADORAS

La Psicoterapia integradora rene una variedad de

mtodos y sistemas psicoteraputicos para llevar
adelante el proceso de la psicoterapia.

Se crea un estilo psicoteraputico, psicoterapia

integrativa, que permite la utilizacin de distintas
tcnicas segn la patologa, momento o gravedad del
paciente. Amplia las posibilidades de intervencin,
hacindola abarcadora, al mismo tiempo dinmica y
efectiva, de modo que en general agiliza el
tratamiento.
 PERSPECTIVAS INTEGRADORAS
(II)

Cada escuela de psicologa que pasa a formar parte

de una psicoterapia integrativa, reproduce, copia,
estimula, una parte de las mltiples formas en las
que funciona el ser humano.
Distintos mtodos y tcnicas se ensamblan al paso
que avanza el proceso de la terapia, a medida que las
sesiones van variando y el paciente vuelca sus
inquietudes del momento.
Mensajes
clave
Las psicoterapias son tratamientos que se
basan en el uso de la palabra como
elemento teraputico
Existen distintos tipos de psicoterapia
con indicaciones distintas para
distintos trastornos
En la actualidad se realizan sobre todo
psicoterapias integradoras que renen
variedad de mtodos y sistemas
psicoteraputicos
Su combinacin con psicofrmacos es para
 Bibliografa bsica

Bibliografa bsica y de consulta:

KAPLAN, H.I. y SADOCK, B.J.: Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta. Psiquiatra clnica. 9 ed.
Waverly Hispnica. Madrid, 2004.

VALLEJO RUILOBA, J.: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 5 ed. Salvat. Barcelona. 2002.

Bibliografa especifica:
GAMO MEDINA, E. (Coord.): Terapias e intervenciones grupales. You & Us. Madrid. 1998.

PASTOR, C. y SEVILLA, J.: Tratamiento psicolgico del pnico-agorafobia. Publicaciones del

Centro de Terapia de Conducta. Valencia. 1995.

ROTH, A. and FONAGY, P. What works for whom, Second Edition: A Critical Review of
Psychotherapy Research, Guilford, 2004.

GABBARD, G.O. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, The DSM-IV edition,

American Pyschiatric Press, 1994.
www.ucm.es/info/fmed carango@mce.hggm
.es