Caso clinico

Datos personales
Nombre : Sulla Quispe Osmar Juan
Edad 23 aos
Procedencia : Quillabamba (Cuzco)
Antecedentes
Familiares: niega
Patolgicos: accidente en motocicleta
(2014)
Alergias: niega
Enfermedad actual :
Tiempo de enfermedad: 1 ao
Inicio : insidioso curso : progresivo
Signos y sntomas : Dolor lumbar
Relato :
Paciente refiere que desde hace 1 ao
aprox. Despues de realizar esfuerzos
fisicos evidencia dolor en la zona
lumbar que no da importancia y que
calma con analgesicos , ademas
refiere adormecimiento de los MI.
 4 meses antes de su ingreso el dolor
incrementa de intensidad 8/10 tipo
opresivo en la zona lumbar que se
incrementa al realizar esfuerzo , por
lo cual acude al hospital de
Quillabamba en donde le indican RM
con presuncin dx protusin discal
postero central en L5-S1 con fisura
postero central , le indican descanso
medico. Dolor se incrementa a
medianos esfuerzos acompaado de
adormecimiento de ambos MI, por lo
cual es referido al HMC.
Examen clinico
Estado general : mal estado general
Conciencia : lotep
Glasgow 15/15
Pulso 77/ min
Temp: 36,6
FR: 18 / min
Pres. Art: 160/120
Coloracion piel y mucosas: humedas
Pupilas: CIRLA
Peso : 69Kg
Regional
Craneo y cara : normocefalo
Boca: mucosas humedas
Nariz : fosas nasales permeables
Oidos : COE permeables
Faringe : sin alteraciones
Cuello : simetrico, redondo y centrico
Torax: sin alteracion
 Ap. Respiratorio : amplexacion
conservada ,MV pasa en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: no hay presencia de
soplos.
Abdomen: abdomen plano ; no doloroso a la
palpacion superficial y profunda;RHA (+) .
Genito urinario : ppl (-)
Ap locomotor: limitacion funcional en la
actividad fisica
Neurologico: LOTEP ; EG : 15/15 ; No hay
signos meningeos.