Importancia de la Investigacin y

Anlisis de Incidentes y Accidentes

Curso - Taller ACR RMNE, Diciembre 2008

 Contenido

Importancia de la investigacin y anlisis de

incidentes y accidentes.

Importancia de reportar los incidentes y accidentes.

Proceso de IAIA

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 Flixborough, 1974
Aproximadamente a las 16:53 del
sbado 1 de junio de 1974, la
planta de Flixborough Works de
Nypro Ltd. fue virtualmente
demolida por una explosin de
extraordinarias dimensiones.

Como consecuencia de la
explosin 28 trabajadores
resultaron muertos y otros 36
sufrieron heridas graves. Si la
explosin hubiera ocurrido en
horario laboral normal, las cifras
de muertos y heridos habra sido
mucho mayor. $ 292 MM USD en
daos.

Otras muchas personas

resultaron heridas fuera de las La Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental son
valores con igual prioridad que la produccin, el
instalaciones y las prdidas transporte, las ventas, la calidad y los costos
materiales fueron incalculables
con la destruccin casi total de la
planta.
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 Seveso, Italia 1976
Seveso, 10 de julio de 1976

A las 12:37 del 10 de julio de 1976,

se produjo la rotura de un disco de
ruptura en un reactor de la planta
Icmesa Chemical Company en
Seveso (Italia).

Se produjo la emisin de sustancias

txicas y, entre ellas, de dioxina
(TCDD), muy txica.

Se produjeron numerosos
intoxicados y daos muy graves en
cultivos, suelo y medio ambiente.

Todava se estn pagando las

consecuencias.

Este accidente dio lugar a la En Petrleos Mexicanos, nos comprometemos a

Directiva Europea del mismo continuar con la proteccin y el mejoramiento del
nombre. Medio Ambiente en beneficio de la comunidad

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 San Juan Ixhuatepec,
Mxico 1984
La maana del 19 de noviembre de 1984, se
produjeron en la Terminal de almacenamiento de
productos petrolferos GLP de la planta de
Petrleos Mexicanos en San Juan de Ixhuatepec
una serie de explosiones e incendios que
produjeron aprox. 500 muertos y la destruccin
casi total de la instalacin de almacenamiento.

Slo cuatro de los depsitos originales

permanecieron en pie. Uno de los cilindros viaj
hasta 1.200 metros de distancia y 11 ms
fueron desplazados ms de 100 metros.
Aparecieron fragmentos de las cuatro pequeas
esferas a ms de 400 metros de distancia.
Los daos en las edificaciones del exterior
alcanzaron grandes proporciones y
prcticamente quedaron destruidas en un radio
de 300 metros. Hubo adems explosiones
dentro de las casas y muchas personas
sufrieron daos y quemaduras graves por gotas
incandescentes de GLP. Ms de 500 personas Los trabajadores petroleros estamos convencidos
de que la Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental
murieron, ms de 7.000 heridos y la planta son en beneficio propio y nos motivan a participar
qued prcticamente destruida. $25 MM USD en este esfuerzo
en daos. Curso - Taller ACR RMNE, Diciembre 2008
 Bhopal, India 1984
Bhopal, 3 de diciembre de
1984

La maana del 3 de diciembre de

1984, una vlvula de alivio de un
depsito de almacenamiento de la
planta de Union Carbide India Ltd.
que contena una sustancia
altamente txica, el isocianato de
metilo (MIC), produjo un escape al
exterior de aproximadamente 26
Tm de esta sustancia.
La nube txica que se form,
afect a la ciudad de Bophal, de
aproximadamente 800.000
habitantes.
Aunque las cifras de muertos y
heridos son muy imprecisas, se
puede decir que se produjeron
entre 2.500 y 4.000 muertos y ms La Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental son
de 180.000 heridos y afectados. responsabilidad de todos y condicin de empleo

Muchos autores lo consideran el

peor desastre de toda la industria
qumica.
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 Guadalajara, Mxico
Accidente en Guadalajara, Mxico, 1992

1992
El 22 de abril de 1992, en la ciudad de Guadalajara, estado de Jalisco,
Mxico se sucedieron una serie de explosiones procedentes de la red de
alcantarillado de la ciudad de unos 14 km. de longitud.
Las explosiones en el drenaje de la ciudad de Guadalajara, fueron causadas
por la acumulacin de hidrocarburos y solventes provenientes,
principalmente, de la zona industrial con aportaciones de talleres
mecnicos y pequeas industrias prximas al colector Intermedio del
Oriente, sin la presencia de gasolina Nova, pues no se detect en las
muestras tomadas el da 21 de abril. Dicha acumulacin se provoc por la
modificacin de los colectores para la construccin de la lnea 2 del tren
ligero .
La liberacin de la energa explosiva se transmiti e impact en la
superficie asfaltada, las cimentaciones y las estructuras de las
edificaciones que se alineaban a lo largo de la longitud del colector. Se
produjo el derrumbamiento de varios centenares de edificios, vehculos,
servicios elctricos, telfonos, etc.
Se destruyeron unas 1.570 edificaciones, daos en 100 escuelas, 600
vehculos. Unas 190 personas resultaron muertas, 470 heridas y el total de
damnificados fue de 6.500. El total de calles destruidas fue de 14
Todos los incidentes y lesiones
kilmetros. se pueden prevenir

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 Antecedentes histricos

Cada vez que ocurra un accidente, no se

olvide de reflexionar sobre las posibilidades
que tiene de poder sacar provecho de esta
circunstancia

Epictetus 60 - 120 aos A.C.

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 Antecedentes histricos

Si no se conocen las causas de los

fenmenos, las cosas se manifiestan
obscuras y discutibles, pero todo se aclara
cuando las cosas se hacen evidentes

Luis Pasteur.

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 Importancia de la
Investigacin de
Incidentes
Porqu es importante la
Investigacin de Incidentes?

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 Porqu Investigar un
Incidente
Evitar su recurrencia.

Encontrar las causas reales que lo ocasionaron.

Identificar desviaciones en los procedimientos.

Tomar acciones correctivas y preventivas.

Comunicar experiencias.

Mejorar el ambiente de trabajo.

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Importancia de reportar los
incidentes y accidentes

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 Factores contribuyentes
Todos los incidentes/accidentes tienen factores
contribuyentes. La prevencin de accidentes es muy
compleja debido a las diferentes interacciones que
ocurren dentro del lugar de trabajo entre estos factores.

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 Estadstica de Incidentes
Distribucin estadstica de las prdidas
De acuerdo con los estudios de DuPont y el libro Value-Based Safety Process (Terry E. McSween,
Ph.D.), los incidentes o prdidas son causados por fallas sistmicas, que son divididas de la siguiente
manera.

4%
por factores diversos

96%
Actos Inseguros por
Actitudes y el Comportamiento

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 Estadstica de Incidentes
De acuerdo con los estudios de DuPont y con los axiomas de Seguridad Industrial de H. W. Heinrich
Todo incidente es precedido de un cierto nmero de desviaciones basadas en actitudes y
comportamientos.
Existe una relacin probable que demuestra la dependencia entre incidentes y desviaciones.

La persona que estaba pintando,

pierde el equilibrio, cae al piso 1
muriendo instantneamente.
MUERTE

El ayudante suelta la escalera, por

30
la ceguera momentnea, el bote
Casos con das laborables
de pintura cae y le fractura la
perdidos
nariz.

Al ayudante que se encuentra

abajo, le cae pintura en los ojos, 300
no trae puestos los lentes de Lesiones Registrables
seguridad.

Al estirarse demasiado, la
escalera se mueve y est a punto
3,000
de caer, pero logra equilibrarse. Accidente fallido o heridas leves

Una persona se encuentra

pintando una tubera, est en una 30,000
escalera vertical de extensin, Actos inseguros- Creados por los empleados
otra persona lo est cuidando Condiciones inseguras
abajo.

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 Principios bsicos

Todos los Incidentes y lesiones se pueden prevenir.

Todos los incidentes y lesiones deben ser reportados

inmediatamente, incluso los que no son de mayor
impacto.

Una investigacin efectiva de todos los incidentes

permitir evitar su repeticin.

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 Importancia del reporte
de Incidentes

Crees importante reportar todos los

incidentes incluyendo los que no son
de mayor impacto?

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 Razones para no reportar
los Incidentes
Temor a medidas disciplinarias o castigos.

Preocupacin a perder el rcord personal, departamental y/o del

Centro de Trabajo.

Presin de los compaeros.

Temor a reportar los daos fsicos y materiales.

Temor a evidenciar las fallas de la organizacin.

No se entiende la importancia de reportar.

Mal uso de la informacin encontrada.

Incumplimiento de las recomendaciones anteriores.

Otros mas.

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Proceso de Investigacin y Anlisis de
Incidentes y Accidentes

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 Proceso de la Investigacin y Anlisis de
Incidentes y Accidentes
REACCIONAR EN FORMAR EQUIPO DE
INICIO FORMA PROACTIVA INVESTIGACIN
REUNIR INFORMACIN

DETERMINAR HECHOS

NO

ENCONTRAR TOMAR ACCIONES

ANALIZAR CAUSAS
CAUSAS RAZ CORRECTIVAS
POSIBLES
INMEDIATAS

SI NO

Seguimiento

EMITIR REPORTE CON RESULTADOS

EMITIR RECOMENDACIONES
DE LA INVESTIGACIN,
RECOMENDACIONES CUMPLIDAS
CONCLUSIONES Y DIFUSIN

SI

F CIERRE DE
I INCIDENTE O
N ACCIDENTE

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 Beneficios de la IAIA
Contribuir a la mejora continua del negocio.

Identificar e implementar acciones pera prevenir recurrencia.

Promover una atmsfera de apertura pues mejora la

comunicacin y entendimiento del incidente.

Encontrar las causas raz que los ocasionaron.

Establecer acciones correctivas y preventivas, que permitan

controlar o evitar los riesgos en las operaciones.

El ms Importante !!!
Aprender a evitar incidentes similares en nuestras reas u
otros Centros de Trabajo.

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 Beneficios de la Prevencin de
Accidentes
Reduccin de costos por prima de seguro industrial.

Reduccin de costos indirectos por accidentes.

Menos inspecciones de cumplimiento y penalizaciones.

Se evita publicidad adversa por accidentes mayores o muerte.

Reduccin en litigacin o resoluciones legales.

Reduccin de dolor y sufrimiento de trabajadores heridos.

Reduccin de casos de discapacidad de largo plazo o permanente.

Incremento en la aceptacin de la oferta (ms trabajo).

Incremento en la productividad de los trabajadores.

Mejora de la moral, orgullo y lealtad de los trabajadores de la empresa.

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