Universidad Nacional San Luis

Gonzaga
Facultad de Medicina Daniel Alcides
Carrin. Ica

Historia clnica en Endocrinologa.

Regulacin neuroendocrina: Anatoma.
Hipotlamo: Hormonas, Mecanismo de
accin, Fisiologa.
Plan de estudio de las enfermedades
endocrinolgicas

2016-II
 Endocrinologa. Glndulas Endocrinas

Captulo de la Medicina Interna, estudia las glndulas endocrinas, fisiologa.

Principales patologas que las afectan.

Glndulas endocrinas y secrecin hormonal:

Hipotlamo:
Oxitocina y hormona antidiurtica (ADH). Otras hormonas
Factores liberadores (GnRH, TRH, CRH,
Sintetizan y secretan:
GHRH.), y
corazn: hormona atrial
Hormonas inhibidoras (Somatostatina,
Dopamina). natriurtica;
Hipfisis: TSH, ACTH, GH, FSH, LH y prolactina. Pulmn: serotonina y
Tiroides: T4, T3 endorfina;
Paratiroides: Parathormona (PTH) Rin: eritropoyetina, y
Pncreas endocrino: Insulina y glucagn renina;
Ovarios: Estrgenos (estrona, estradiol y estriol), Hgado: factor de
Progesterona crecimiento similar a
Testculos: Testosterona, Dihidrotestosterona insulina (IGF) y la
eritropoyetina;
Estradiol.
Tejido adiposo: leptina y
Glndulas suprarrenales:
tambin secreta estrona.
Corteza: aldosterona y cortisol,
Mdula: adrenalina y noradrenalina.
 Historia clnica en Endocrinologa
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD.

I Nivel de atencin, poblacin asignada:

Carpeta Familiar y
formatos segn etapas de vida del
Modelo de Atencin Integral: Nio,
adolescente, adulto y adulto mayor. II y el III nivel de atencin:
I Nivel de atencin, sin poblacin asignada: formatos relacionados a la
- formatos segn prestacin en consulta prestacin en consulta
ambulatoria, emergencia y
ambulatoria, emergencia, hospitalizacin.
hospitalizacin
 Historia clnica en Endocrinologa
Formato en hospitalizacin:
ANAMNESIS. Fecha y hora de la atencin,
Enfermedad Actual: signos y sntomas principales, forma de inicio, curso y
relato de la enfermedad, funciones biolgicas.
Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos.
Hojas: Antecedentes familiares.
Grfica EXAMEN CLNICO: controles vitales, examen general, regional . Si se omite
Evolucin de una parte del examen fsico, debe anotarse el motivo.
enfermera DIAGNSTICO Diagnstico presuntivo Diagnstico definitivo
Historia clnica TRATAMIENTO. Fecha y hora. Indicaciones teraputicas; dieta, cuidados de
enfermera que sean necesarios, medicamentos consignando presentacin,
de ingreso
dosis, frecuencia, va de administracin. Nombres y apellidos, sello, firma del
Tratamiento y mdico y colegiatura
exmenes PLAN DE TRABAJO
auxiliares Exmenes auxiliares: laboratorio e Imagenologa..
Exmenes de Pruebas especiales. Interconsultas. Procedimientos mdicos, quirrgicos.
ayuda Registrar fecha, hora de solicitud, recepcin del examen auxiliar,
diagnstica y procedimiento o interconsulta.
complementari EVOLUCIN debe ser al menos una vez al da, pudiendo ser mayor
os dependiendo del estado del paciente. Debe contener:
Evolucin Fecha y hora. Apreciacin subjetiva. Apreciacin objetiva. Verificacin de
tratamiento. Dieta. Decisiones. Nombres y apellidos, nmero de colegiatura,
Epicrisis sello y firma del mdico.
 Regulacin neuroendocrina

La comunicacin entre el Sistema endocrino y otros rganos es a travs del

Sistema nervioso, citocinas, factores de crecimiento
El encfalo produce pptidos hormonales que constituyen la base de la
neuroendocrinologa, la hipfisis alojada dentro del encfalo est directamente
relacionada con el hipotlamo, constituyendo el eje hipotalmico-hipofisario, ejerciendo
influencia reguladora sobre secrecin de hormonas hipofisiarias.
El sistema nervioso perifrico estimula la mdula suprarrenal.
El sistema endocrino interviene en la regulacin y control de diferentes procesos del
organismo mediante hormonas, difundidas a travs de la circulacin sangunea.
Interrelacin entre el sistema endocrino e inmunitario:
El cortisol (glucocorticoide suprarrenal) es potente inmunodepresor
Las citocinas e interleucinas ejercen efecto sobre funciones de hipfisis,
suprarrenales, tiroides y gnadas
Ciertas enfermedades autoinmunitarias de la Tiroides o DM-1 se originan por
alteracin en la regulacin de la vigilancia y tolerancia inmunitaria
Tambin tiene base inmunitaria: insuficiencia poliglandular, Addison, hipofisitis
linfoctica.
 Neurotransmisores
Noradrenalina: las neuronas noradrenrgicas envan sus cilindros ejes a
toda la corteza cerebral, ncleos septales, sustancia innominada, ncleos
estriados, tlamo, hipotlamo e hipocampo.
Serotonina: La corriente se dirige a toda la corteza cerebral, al tlamo, al
ncleo accumbens, hipotlamo, tlamo, tronco cerebral, cerebelo y glndula
pineal.
Dopamina: las neuronas dopaminrgicas envan sus cilindros ejes al sistema
hipotalmico y al sistema Mesodienceflico
Glutamato: las neuronas glutamargicas estn en toda la corteza cerebral,
envan sus cilindros ejes al tlamo, Ncleos estriados, Ncleos vasomotores
del tronco cerebral y la mdula.
Acetilcolina: los cilindros ejes de las neuronas que generan acetilcolina, van
al encfalo y hacen sinapsis con dendritas de la corteza cerebral e
hipocampo.
Glicina y Acido Gama Amino Butrico (GABA) Neurotransmisores
inhibidores , se integran en circuitos con otros neurotransmisores en todo el
encfalo
 Componentes del sistema neuro-inmuno-endocrino
1. Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
2. Sistema nervioso autnomo
3. Regulacin neuroendocrino por el sistema inmune

Estrs (ayuno prolongado)

Hipotlamo
- CRH

ACTH
-

Cortisol
ACTH -

ACTH
Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
Regulacin endocrina de corteza suprarrenal
Glucocorticoides:
Potentes agentes catablicos
Promueve el metabolismo de Ch, protenas, lpidos Cortisol
Moviliza las reservas de energa Hormonas
Antagonista fisiolgico de la insulina esteroideas

Aldosterona
 Estrs-Sistema nervioso autnomo-Inmune

El sistema de estrs est

constituido por:
1.- Eje hipotlamo-hipfiso-
adrenal
2.- Sistema simptico sistmico

El estrs: altera las

caractersticas de migracin de
leucocitos, modifica produccin
de citoquinas y altera receptores
de linfocitos T.

Sistema nervioso autnomo: el

principal centro de mediacin y
control de las seales es el
Hipotlamo el cual manda
impulsos a neuronas eferentes
autnomas.
 Va Hipotalmica-Pituitaria-
adrenal y la activacin simptica
 Psiconeuroinmunoendocrinologa. Estrs
Estrs crnico: disminuye capacidad Disfuncin del
de respuesta inmune. Produce SNA

alergias, autoinmunidad o aumento

Resistencia a
de respuesta inflamatoria. la insulina
Estrs e inmunodeficiencia: aumenta
cortisol y catecolaminas, con Estrs Obesidad
central
inhibicin de Th1, Th17, IL-2, IFN-, crnico HPA
IL-17, predispone a infecciones, SNS
Hipertensin
Conductas
disminucin de la respuesta tumoral, alteradas
arterial

sobrevida en cncer.
Trastornos
Inflamacin
Estrs e inmunidad: Disminuye afectivo
resistencia al cortisol y los T
Activacin
reguladores: agrava cuadros de LES, plaquetaria
Esclerosis mltiple.
Estrs e inflamacin: Aumenta IL-1,6, reactividad Disfuncin
a los endocrina
TNF relacionado a enfermedades estresores
C-V, DM, sndrome metablico, Disfuncin
ovrica
enfermedades autoinmunes.
Estrs y alergia: incrementa Disminucin
de la densidad
respuesta de Th2 al suprimir Los diferentes estresores y las consecuencias sea
patolgicas cuando se genera carga alosttica.
citoquinas Th1, con aumento de IL- Modificado de JACC 2005; 45:637-651. HPA: Eje
hipotlamo pituitario adrenal. SNS: Sistema nervioso Efectos
4,5,13. Agrava: dermatitis atpica, simptico. SNA: Sistema nervioso autnomo. somticos
rinitis y asma.
Pedro Forcada
Mecanismos neurobiolgicos
Psiconeuroinmunoendocrinologa.

Linfocitos Th1: relacionado con inmunidad celular, secreta interfern (IFN- ) e IL-
2, elimina patgenos intracelulares.
Th2: relacionada con la inmunidad humoral elimina microorganismos extracelulares
y parsitos.
Linfocitos Th 17, secreta IL-17, responde a bacterias extracelulares y hongos. Tiene
efecto proinflamatorio, se asocia a enfermedades crnicas y autoinmunes (AR).
Sistema lmbico
Relacionado con las respuestas emocionales, aprendizaje y memoria.
Tambin dependen nuestra personalidad, nuestros recuerdos y el hecho de ser como
somos.
Componentes: amgdala, tlamo, hipotlamo, hipfisis, hipocampo y rea septal
(incluye entre otros el cuerpo calloso).
Amgdala
Forman parte del sistema endocrino (SE)
coordinan las respuestas autnomas y endocrinas con los estados emocionales.
El SE adems de controlar el metabolismo, homeostasis, crecimiento, reproduccin,
dolor, tambin controla el aprendizaje, la memoria, las emociones, incluso
patologas como la depresin, ansiedad o la anorexia nerviosa.
 PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGA

estudia

Mecanismo regulatorios y control del organismo

constituido por

SUBSISTEMA PSICOLGICO SUBSISTEMA NERVIOSO SUBSISTEMA ENDOCRINO SUBSISTEMA INMUNE

expresado por Se expresa por principal estructura

principal funcin

SNC CENTRAL Y PERIFRICO HIPOTLAMO,

CIRCUITO LMBICO CIRCUITO DISCRIMINACIN ENTRE LO
MEDIANTE CONECTADO CON
(DE LO VITAL, PARALMBICO (DE LO PROPIO Y LO AJENO.
NEUROTRANSMISORES Y NEOCORTEZA, OTRAS
PROPIOCEPTIVO, VALORATIVO, DAR COMPARTE ESTA FUNCIN
NEUROREGULADORES. LA GLA REAS CEREBRALES Y
ANCESTRAL, IMPORTANCIA, CON EL SNC, NICOS CON
FUNCIN: CRECIMIENTO, SISTEMA INMUNE.
VISCERAL) JERARQUIZAR) CAPACIDAD DE MEMORIA Y
SOPORTE, CONDUCCIN, PRODUCE HORMONAS,
APRENDIZAJE.
PRODUCCIN DE FACTORES DE CONSTITUYENDO LOS
Compuesto CLULAS EFECTORAS:
Compuesto CRECIMIENTO NEURALES Y EJES CRTICO-LMBICO-
LINFOCITOS.
FENMENOS DE HIPOTLAMO-
CIRCUITO PINEAL COMUNICACIN MEDIADA
NEUROPLASTICIDAD HIPFISOPERIFRICOS.
RESPONSABLE DE LA POR CITOCINAS
HIPOCAMPO, TRADUCCIN DE
AMGDALA, SEALES LUMNICAS EN
SEPTUM, QUMICAS CORTEZA
COMISURA TEMPOROBASO
ANTERIOR, Compuesto LATERALPOLAR
GANGLIOS Y ENTORRINAL,
BASALES ORBITARIA,
LMBICOS CLULAS PREFRONTAL,
GLANGLIONARES ASOCIATIVAS,
CEREBELO
RETINALES, NCLEO
SUPRAQUIASMTICO
CITOCINAS, HORMONAS, NEUROTRANSMISORES Y
HIPOTALMICO, NEUROPPTIDOS, ENCONTRARN RECEPTORES
, VINCULA A LA GLNDULA PINEAL
PERSONA
ESPECFICOS DISTRIBUIDOS EN TODOS LOS
PERMITE A LA
CONSIGO PERSONA TEJIDOS.
MISMA RELACIONAR Ej. Linfocito expresa receptores a corticoides, pptido
PRODUCE + 20 SUSTANCIAS, SE CON LOS
ENTRE ELLAS: MELATONINA, OTROS, SUS
vasoactivo intestinal (VIP), insulina, estradiol, prolactina,
ARGININA, VASOPRESINA, CONGNERES testosterona, adrenocorticotrofina (ACTH), agentes
FACTOR INHIBIDOR DE LA
SECRECIN DE
betaadrenrgicos, sustancia P, somatostatina, encefalinas y
GONADOTROFINAS (GIF). endorfinas.
SINCRONIZA RITMOS
INTERNOS HIPOTALMICOS
CON RITMOS EXGENOS (luz-
oscuridad, estacionalidad)
Regulacin Neuroendocrina
(hipotlamo-hipofisiaria)
Sistema Neuroendocrino. Hormonas

Hormona (excitar o estimular): molculas orgnicas producidas y liberadas

fundamentalmente por glndulas endocrinas. Liberadas en sangre se
difunden a otras zonas del cuerpo donde actan sobre determinados
rganos o tejidos diana.

Clases de hormonas segn estructura qumica:

1. Derivadas de aminocido: dopamina, catecolaminas, hormonas tiroideas.
2. Neuropptidos pequeos: hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH),
hormona liberadora de tirotropina (TRH), somatostatina, vasopresina.
3. Grandes protenas: insulina, hormona luteinizante (LH), PTH,
4. Hormonas esteroides, derivan del colesterol. Incluyen: cortisol, estrgeno.
Liposolubles, atraviesan fcilmente la membrana celular, escasamente
hidrosolubles en sangre, se desplazan unidas a protenas transportadoras
especficas hasta los rganos diana.
5.Derivados de vitaminas como retinoides, vitamina A y D.
 Accin hormonal a travs de Receptores

i. RECEPTORES DE MEMBRANA. TRANSDUCCIN DE SEAL A TRAVS DE ENZIMAS

ADENILATOCICLASA O FOSFOLIPASA C
1. SIETE RECEPTORES TRANSMEMBRANA UNIDOS A LA PROTENA G (GPCR)
Hormonas que comprenden protenas de gran tamao: LH, PTH
Pptidos pequeos : TRH, somatostatina
Catecolaminas : adrenalina, dopamina
Minerales : calcio
2. RECEPTORES DE TIROSINA CINASA
Insulina y factores de crecimiento : IGF-1, factor de crecimiento epidrmico (EGF),
factor de crecimiento nervioso,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas,

factor de crecimiento de los fibroblastos

3. RECEPTORES DE CITOCINAS
4. RECEPTORES DE CINASA SERINA
ii. RECEPTORES NUCLEARES. AUMENTAN O DISMINUYEN TRANSMISIN DE GENES
Ocupan fundamentalmente citoplasma
Localizacin siempre en ncleo
andrgenos,
:GH, PRL
: Activinas,
factor transformador del crecimiento ,
sustancia inhibidora mulleriana, (AMH) ,
protenas morfogenticas del hueso (BMP)
GLUCOCORTICOIDES
: HORMONA TIROIDEA, estrgenos,
progesterona, vitamina D, cido retinoico..
 Funciones fisiolgicas de hormonas
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN
Intervienen: GH, H. tiroideas, estrgenos, testosterona, . y factores nutritivos

MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS
Intervienen:
Hormona tiroides (TH), regula un 25% del metabolismo basal de gran parte de tejidos
Cortisol, adems de efectos directos, ejerce accin permisiva para otras hormonas
PTH, regula concentracin de calcio y fsforo
Vasopresina, regula osmolalidad srica, controla eliminacin renal de agua libre
Mineralocorticoides, regula volumen vascular y concentracin de electrolitos sricos
(sodio, potasio)
Insulina, mantiene euglucemia de ayuno y posprandial.

REPRODUCCIN
Intervienen: LH, FSH, estrgenos, progesterona, OXT, ..
En las fases de la reproduccin:
- Determinacin sexual en el desarrollo fetal
- Maduracin sexual durante la pubertad
- Concepcin, embarazo, lactancia y cuidado de los hijos
- Cese de la capacidad reproductora en la menopausia.
 Hipotlamo

Desarrollo: diencfalo, 6 semana.

Ocupa el 0.3 % del encfalo total.
Ubicacin: centro del sistema lmbico, desde el quiasma ptico hasta el
extremo caudal de los tubrculos mamilares.
Debajo del Tlamo, forma piso y parte inferior de las paredes laterales del
3er ventrculo.
se encuentran numerosas vas neuronales convergentes y divergentes
Controla: SNP, sistema endocrino e indirectamente la homeostasis corporal.
Ncleos de la zona medial secretan:
1.Hormonas liberadoras de:
hormona adrenocoticotrfica (ACTH), foliculoestimulante (FSH), luteinizante
(LH), tirotrofica o tirotrofina (TSH) y de crecimiento(GH).
2.Hormonas inhibidoras de:
hormona melanoestimulante (MSH), y de la hormona luterotrfica o
lactognica o prolactina y crecimiento
Principales ncleos y funciones del hipotlamo

N. Anteriores controlan:
N. posteriores controlan:
sistema parasimptico
sistema simptico.
calor
fro
hormona antidiurtica y oxitocina (Neuronas
hambre.
magnocelulares de nucleos
paraventricular y supraptico)
hormonas folculo estimulante, luteinizante
(comportamiento sexual y reproductor),
apetito.

Controlan:
Eminencia media y regin anterior: hormona estimulante del tiroides.

Ncleos ventrales: hormona adrenocorticotrpica.

Ncleo arqueado y eminencia media: secrecin prolactina.
Ncleos supraquiasmticos: ritmos circadianos endocrinos.
Regin dorsomedial y posterior: produccin de catecolaminas.
Principales relaciones aferentes y eferentes del hipotlamo
Influencias
centrales:
amgdala, Influencias
Influencias hipocampo, humorales
sensoriales septum, ncleo perifricas
perifrica accumbens
Acciones
moduladoras:
NA
ACh Zonas sin BHE
5-HT rganos Mecanismos
DA cincunventriculares aferentes
Otros Osmorreceptores
Termoreceptores
Glucorreceptores
intrahipotalmicos

Mecanismos
eferentes

Proyecciones a
otras regiones
del SNC Neuronas Neuronas
parvocelulares magnocelulares
neuroendocrinas neuroendocrinas Proyecciones al
tronco enceflico y
a la mdula espinal
Eminencia
(regiones
media
preganglionares del
SNA)
Sistema porta Adeno
hipofisiarias hipfisis
Neuro-
hipfisis

Clulas endocrinas
adenohipofisiarias

BHE: barrera hematoenceflica

Mecanismo de accin hormonal
 Mecanismos de accin hormonal

1. A travs de receptores de membrana

2. A travs de receptores intracelulares.
Las hormonas hidrosolubles no atraviesan fcilmente las
membranas celulares, actuando a travs de un receptor que se sita
en la cara externa de la membrana de la clula diana. Hormonas
derivadas de aminocidos y las peptdicas
Las hormonas esteroides y tiroideas, vitamina D y retinoides al llegar
a los tejidos diana, se disocian de la protena transportadora y
atraviesan la membrana plasmtica por difusin, unindose en el
interior de la clula (citoplasma o ncleo) a protenas receptoras
especficas.
Mecanismo de accin hormonas peptdicas
HORMONAS NO ESTEROIDEAS:
Una hormona (primer mensajero) se
une al receptor de membrana
generando reacciones enzimticas
que llevan a la formacin de los
segundos mensajeros intracelulares.
El segundo mensajero mas
producido es el AMPc, puede ser
tambin el Ca, GMPc
El 2 mensajero puede producir:
a) activacin de enzimas celulares,
b) cambios en la permeabilidad de
las membranas,
c) cambios en el metabolismo
celular
d)estimulacin de secreciones
celulares.
Mecanismo de accin hormonal esteroidea
La hormona esteroidea entra a la
clula, se une a receptores del
citoplasma o ncleo.
El complejo hormona-receptor, se une
a una parte del ADN celular y activa
genes especficos.
En respuesta a esta activacin, se
sintetiza ARNm dentro del ncleo.
Cuando el ARNm penetra a la clula,
interacta con el RE rugoso y comienza
la codificacin de protenas especficas.
Estas protenas pueden ser enzimas o
protenas estructurales (que se usarn
para el crecimiento o reparacin de
tejidos) o protenas reguladoras
(pueden alterar la funcin enzimtica).
 HORMONAS HIPOTALMICAS
Hormona Ncleo Estructu- Clula diana en Efecto sobre la
ra la hipfisis adenohipfisis
Hormona Liberadora de Paraventri- 3 aa. Lactotropas y Activa liberacin de TSH y
Tirotrofina (TRH) cular tirotropas de prolactina (PRL)

H. Hipotalmica Paraventri- 41 aa. Corticotropas activadora de la

estimulante de la cular secrecin hipofisiaria de
secrecin de H. tirotropa ACTH
O
Corticoliberina (CRH)
Hormona liberadora de arcuato 10 aa. gonadotropas estimula sntesis y
gonadotrofinas (GnRH ) secrecin de LH y FSH
LHRH
Hormona liberadora de arcuato 44 aa. Somatotropas Estimula liberacin de GH
la hormona del
crecimiento o
somatohormona (GHRH)
Somatostatina o rea peri- 14 aa. Somatotropas y Inhibe liberacin de GH y
paninhibina (GHRIH) ventricular tirotropas TSH

Dopamina (amina) o arciforme 1 aa. Lactotropas Inhibe secrecin de

prolactostatina, PIF, PIH prolactina (PRL).

secretadas al plexo venoso portal que las lleva a la adenohipfisis

Hormonas hipotalmicas.
Hipfisis posterior
La neurohipfisis es una red especializada de capilares que recibe las
hormonas del hipotlamo vasopresina y oxitocina y las libera a la
circulacin general
Hormona Ncleo Estructu- Accin principal Mecanismo que
ra controla su
secrecin
Oxitocina Paraventricu Pptido Estimula Sistema nervioso
lar (9aa) contracciones
uterinas y salida
de la leche
Antidiurtica, Supraptico Pptido Controla la Concentracin
ADH, (9 aa) secrecin de osmtica de la
vasopresina agua sangre, volumen
sanguneo, sistema
nervioso
1. Hormona liberadora de la
tirotrofina (TRH)
(piro) Glu His Pro NH2

TRH:
- tripptido derivado de la pre-pro-TRH (ppTRH)
- controla positivamente la TSH hipofisaria, tambin regula secrecin de PRL .
- Sintetizado en el ncleo paraventricular (NPV).
- Tambin est presente en: mdula espinal, tracto gastrointestinal, clulas C
de tiroides, clulas beta del pncreas, miocardio, prstata, testculos y
placenta.
- Se une a receptores de membrana (TRHR), tiene como segundos
mensajeros al Ca2+ y fosfoinositol.
TSH:
- Glicoprotena de 28kDa
- 2 subunidades y
- La subunidad beta, especfica, tiene 110 aminocidos
- Sintetizado por clulas tirotropas
Funciones de TRH

Estimula sntesis de Tirotrofina (TSH) y liberacin de prolactina.

Efecto efmero antidepresivo
Tiene accin sobre la conducta, actividad motora, alimentacin, regulacin de
T corporal (fro aumenta la secrecin de TRH y el aumento de temperatura la
disminuye), hibernacin
Accin antinarctica, analptica
Estimula liberacin de levotiroxina o T4
Induce liberacin de HG en acromeglicos urmicos e hipotiroideos pero no en
normales.
A nivel de glndulas salivales estimula la captacin de yoduros.
Inhibe accin enzimtica del pncreas, tiene accin inhibitoria y excitatoria en el
tracto gastrointestinal.
Regulacin Eje Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides
Estimulan la sntesis
y secrecin de TRH
Estmulos externos 1. T4, T3 e intraneuronal de T3
2. Fro
3. Estimulacin adrenrgica
4. Arginina vasopresina
SNC
SNC
Neurotransmisores
Estrgenos
+ Seales
+ trmicas
Hipotlamo
- TRH
-
+

Hipfisis
- -
TSH
+ Inhiben la sntesis y secrecin de TRH
conversin intraneuronal de T4 a
T3
Tiroides 2. Estrs por aumento de los
corticoides
3. La desnutricin, mediada por leptina
T4 T3 4. Bloqueadores adrenrgicos
5. Dopamina-GABA
2. Hormona liberadora de corticotrofina (CRH).

CRH: Neuropptido 41 aa.

- Sintetizada a partir de una pre-prohormona de 196 aa
- Biosntesis: zona parvocelular del ncleo paraventricular.
- Otras neuronas secretoras de CRH: sistema lmbico, placenta, linfocitos,
tracto
gastrointestinal.
- 2 mensajero AMPc.
Receptores de CRH:
El Tipo 1 o central (localizado en cerebro), principal ligando: CRH, tiene accin
proinflamatoria, se distribuye en hipotlamo, corteza, mdula y locus coeruleus.
atribuyndosele accin sobre aspectos cognitivos.
El Tipo 2 o perifrico, localizado en corazn, epiddimo, testculo, bazo, pulmn y
aparato gastrointestinal; su ligando es la urocortina, capaz de liberar mayor
cantidad de ACTH que la CRH misma, con mucha mayor accin depresgena,
supresora del apetito y antiinflamatoria

ACTH: 39 aa.
Regula sntesis de glucocorticoides de corteza suprarrenal.
 Hormona liberadora de corticotrofina o corticoliberina (CRH)

Funcin:
Estimula sntesis y secrecin de ACTH (cortisol y otros esteroides), MSH (H. estimulante de
melanocitos) y -lipotropinasendorfinas. Todas derivan de POMC
Inducir el corte de la molcula POMC.
Es fundamental en la respuesta al estrs y en la respuesta inmunitaria.
Suprime el apetito, disminuye la secrecin de cido clorhdrico y el vaciamiento gstrico.
Aumenta el trnsito colnico y la eliminacin fecal.
Suprime la reproduccin y disminuye el apetito sexual
Regula la actividad motora, segn la situacin.
Su actividad aumentada provoca insomnio
A nivel del SNA: estimula el sistema simptico e inhibe el parasimptico.
Estimula produccin de interleucinas IL-1 e IL-2. La IL-6 potente estimulante del eje adrenal
que acta sobre la CRH y la ACTH.
Estimular proliferacin linfocitaria.
Efectos cardiovasculares: disminuyen presin arterial y la frecuencia cardaca.
Su concentracin est aumentada en LCR de pacientes con depresin, ansiedad y anorexia, y
disminuida en el LCR de pacientes con demencia
El efecto de CRH es antagonizado por factores llamados corticostatina como son su protena
transportadora y el factor natriurtico atrial.
 Regulacin eje hipotlamo-hipfisis-Suprarrenal
Estmulos externos- Estrs ACH=acetilcolina
FNA=factor natriurtico atrial
Ansiedad Neurotransmisores:
depresin ACH, GABA,NE, 5-HT
SNC
Hipoglicemia
+
Neurotransmisores Endorfinas
+ +
-
-
CRH
+ IL-1
- + RA
Antgenos,
Interleuquina 1-2-6
Hipfisis - TNF
toxinas

monocitos macrfagos
+
ADRENALINA ACTH
FNA + Cortisol

Suprarrenale
Andrgenos
s
Mineral corticoides
Productos secretorios finales: aldosterona, glucocorticoides
Metabolitos intermedio: hormonas sexuales, dehidroepiandrosterona (DHEA)
Factor natriurtico atrial (FNA) o atriopeptina

Principal inhibidor de la secrecin de CRH, y anula sus funciones

ansiognicas y depresgenas ante situaciones de estrs. Tiene accin
renal y funcin conductual.
Produccin: aurculas derecha e izquierda; considerado un diurtico
endgeno, hipotensor e inhibidor de la secrecin de renina-aldosterona,
contribuye al control del equilibrio hidroelectroltico y la tensin arterial (con
la consecuente vasodilatacin e inhibicin de la secrecin de vasopresina).
Principales localizaciones del FNA son miocitos, cclea, crnea y neuronas
de los ncleos supraptico y paraventricular.
Funcin:
Posible accin inhibidora sobre la ACTH y el cortisol, en respuesta a la
CRH.
3. Hormona liberadora de hormona de crecimiento
somatohormona o somatoliberina (GHRH)

GHRH: estimula secrecin, tropismo y divisin de clulas somatotropas adenohipofisarias

Formas de la hormona: 44 aa ( ms importante), 40 aa y de 37 aa.
Gen, codificado en cromosoma 20.
Sntesis y liberacin: ncleo arcuato del hipotlamo,
Receptor:
clulas somatotropas de hipfisis, pertenece al grupo de la protena G, acta a travs
del AMPc y del Ca2+ , estimula sntesis y liberacin de GH.
Un segundo tipo de receptor que se corresponde con la ghrelina y estimula la
secrecin de ACTH y PRL.
La ghrelina es un estimulador ms potente que la GHRH.
Somatostatina (SST), inhibidora:
42 aa. Sntesis y liberacin: rea paraventricular
GH o somatotropina:
Una sola cadena polipeptdica
191 aa y 22 kDa
Sintetizada en clulas somatotropas de hipfisis, estimula crecimiento corporal mediante
la produccin en el hgado de las somatomedinas o factor de crecimiento similar a la
insulina.
Regulacin secrecin H. del crecimiento

Estmulos externos estrs

Ritmos circadianos
+ Ghrelina
Neurotransmisores
Glucosa --
AGL + Hipotlamo Glucosa
Sueo
estrs Ghrelina + Aminocidos

GHRH Somatostatina AGL

+ --
T3/T4
Glicocorticoides +
Tejido adiposo
Hueso GH
Sistema inmunitario
accin directa GH
Gonadas
IGF-I protenas
Hgado Metabolismo Aumento condroblastos
(accin indirecta) general lpidos Lipiltica
Glucognica
Msculos
4. Factor inhibidor de la secrecin de Hormona de
Crecimiento(GH), Somatostatina o Paninhibina (SST)

SS o GHRIH (Somatostatine o growth hormone release inhibiting hormone).

Secrecin: ncleo medial periventricular y zona parvocelular del ncleo
arcuato.
Biosntesis: Deriva de la pre-pro-SS (116 aa) y la pro-SS (76 aa) para originar
molculas biolgicamente activas de 28 (SST-28) y 14 aa (SST-14).
La SST-28 predomina en el tracto gastrointestinal y la SST-14 en el hipotlamo
y el cerebro.
Se conocen 5 tipos de receptores de SST (SSTR) codificados por genes
diferentes, que difieren segn los rganos, por su mecanismo de accin
intracelular y por su afinidad.
Los SSTR-1 y 2 predominan en el hipotlamo, el cerebro y el sistema lmbico;
el SSTR-4 abunda en el hipocampo; el SST-28 slo tiene afinidad por el
SSTR-5 .
Actuan a travs de protenas G, provocando liberacin de AMPc.
 Actividades biolgicas de la somatostatina
NO ENDOCRINA
Inhibicin o disminucin de:
Secrecin saliva, jugo gstrico y
ENDOCRINA
vaciamiento del estmago, duodenal,
Inhibicin de la secrecin de:
biliar, pancretico
HG
Tirotrofina
Liberacin de bicarbonato y enzimas por el
Prolactina hipofisiaria
pancreas
ACTH Contraccin de la vescula biliar
Gastrina Circulacin esplcnica
Secretina Activ. Elctrica de neuronas del SNC
VIP Agregacin de plaquetas
Motilina
Liberacin de acetilcolina por el plexo
Glucagon
mioentrico, y resorcin de agua por el
Insulina
rin.
Renina

En el Addison, acromegalia, depresin, inhibe secrecin de FSH, LH, prolactina,

ACTH.
 5. Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH o
FSH/LH-RH o LRH)
GnRH (gonadotrophin releasing hormone), o LHRH.
10 aa.
Estimula sntesis y secrecin de hormona foliculoestimulante (FSH) y
luteinizante (LH). Controla funcin ovrica y testicular.
Biosntesis: nucleo arcuato rea preptica?.
Receptores: acoplados a protena G, activa receptor interviniendo Ca2+ y PKC.
Secrecin: pulstil (cada 60-90 minutos), si es continua se produce una
infrarregulacin (down-regulation) de receptores, que inhibira secrecin de FSH
y LH con anovulacin ( no se libera ovocito) y amenorrea
estimulada por los simpaticomimticos e inhibida por los opiceos endgenos.
FSH, LH glucoprotenas, tienen 2 subunidades y .
FOLICULOESTIMULANTE (FSH): induce crecimiento de folculos ovricos
antes de la ovulacin, promueve la maduracin de los espermatozoides. su
accin disminuye con la inhibina, no influye en la LH.
LH, : interviene en el desarrollo de clulas de Leydig y su secrecin
andrognica (testosterona), estimula caracteres sexuales secundarios.
LH, , rotura del folculo maduro (ovulacin) y aparicin del cuerpo amarillo,
secrecin de hormonas sexuales femeninas por los ovarios.
 5. Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH
o FSH/LH-RH o LRH)

Kisspeptinas, pptidos que intervienen en la regulacin de GnRH en la

pubertad. Producidas en el hipotlamo y la placenta intervienen en la funcin
y desarrollo del sistema reproductor.
La ausencia de kisspeptinas en animales o humanos hace que stos
permanezcan sexualmente inmaduros e infrtiles.
Rfegulacin Eje Crtico-Lmbico-Hipotlamo-
Hipfisis-Gonadal (CLHHG) en la mujer

SNC
Ambiente
EXTRAHIPOTALMICO

rea rea
cclica cclica --

Catecolaminas
+
GnRH

+ --
-- Hipfisis
+
FSH LH

A In
Folculo, E A= activina
cuerpo lteo, In= inhibina
E= Estrgeno
ovario P P= progesterona
Eje Hipotlamo-Hipfisis-Gonadas en el
varn
SNC
Ambiente
EXTRAHIPOTALMICO

+ --

Hipotlamo
--

GnRH
+
+
Hipfisis
--
-- T
FSH LH

A In
T. S T C. L
(testculo)

CL= clulas de Leyding

TS= tubos seminferos:
Cls. Sertoli, regula espermatogenia, produce
inhibina
T= testosterona
In= inhibina B
6. DOPAMINA

Catecolamina derivada del Aa. L-tirosina

Inhibe liberacin de prolactina
Como neurotransmisor, relacionada con actividad motora, ideacin
Sntesis: hipotlamo medio-basal (ncleo arciforme?), poseen receptores para la PRL
que intervienen en el feed back positivo de la hormona.
La DA a unirse a receptores D2 de las clulas lactotropas lo activa y se inhiben la
adenilciclasa y el AMPc, disminuye el Ca2+ y se inhibe la liberacin de PRL.
Otras acciones de DA: inhibe secrecin de POMC y hormona estimuladora de
melanocitos (MSH), TSH.
En cuanto a otros factores de liberacin de la prolactina (PRF),
Actuan directamente sobre clulas lactotropas,
por vas diferentes a la DA, como la hormona liberadora de TSH (TRH), el pptido
intestinal vasoactivo (VIP), la oxitocina, la AVP, la angiotensina II, el NPY, la
galanina, el pptido histidina metionina, la sustancia P y otros.
Estrs, estimulante natural de la secrecin de PRL.
Estrgenos estimulan secrecin de PRL en las clulas lactotropas, pero tambin
actan sobre las neuronas dopaminrgicas del hipotlamo y la regin infundibular.
 Eje HH Glndula mamaria. Regulacin

Succin del
Hipotlamo
pezn
Dopamina TRH VIP estrs

Prolactina OXT,
+ + ADH
Masa molecular 23kDa
Adenohipfisis
Sntesis: clulas Prolactina
lactotropas de hipfisis
Mantenimiento de +
Estrgenos mama
galactopoyesis
Dopamina
Agente inhibidor de la Produccin lctea
sntesis de prolactina
producida en hipotlamo.
 Hormonas hipotalmicas: Oxitocina
Nonapptido, difiere en 2 aminocidos respecto a la ADH, almacenado en la neurohipfisis,
suprarrenales, otras glndulas.
Secrecin: ncleo paraventricular de hipotlamo, condicionada por factores neurolgicos,
psicolgicos (amamantamiento, estrs); hormonales (estrgenos, progesterona) y
mecnicos (succin del pezn, distensin vaginal y uterina).
Involucrada en la funcin reproductora de mamferos: fecundacin, parto y lactancia.
No atraviesa la barrera hematoenceflica, sus efectos sobre la conducta se deben a que
interviene en diferentes circuitos del SNC, con receptores en la amgdala, hipotlamo
ventromedial y el septum.
Acciones de la oxitocina:
Glndula mamaria: contrae clulas mioepiteliales que rodean acinos de glndulas
mamarias (expulsin de leche).
Utero, contrae fibras musculares, contribuye a expulsin del feto.
Neuromodulador en el cerebro, interviene en procesos conductuales parenterales,
sexuales, sociales. Activa conducta maternante, situacin dependiente de estrgenos.
Estimula secrecin de prolactina, LH
Reduce liberacin de ACTH
Disminuye sntesis de testosterona
Controla contractilidad de fibras musculares del tracto genital masculino
 Oxitocina

En ausencia de gestacin o de lactancia, los niveles circulantes son muy bajos a lo largo
de toda la vida.
a) Factores que incrementan la liberacin de OT:
Embarazo y parto: En el feto humano, se encuentra entre las semanas 14-17,
incrementndose durante la gestacin y alcanzar niveles hasta 50 veces mayor en RN.
Lactancia: la liberacin es pulstil y asociada a las fases de eyeccin lctea.
Deshidratacin: el incremento de osmolaridad en la deshidratacin estmula todo el eje
neurohipofisario, se produce liberacin de ADH, pero tambin aumenta la liberacin de
OT.
b) Factores que disminuyen la liberacin de OT:
Estrs: La activacin suprarrenal simptica produce vasoconstriccin de vasos que
irrigan la mama, con disminucin de la llegada de OT a la misma.
Miedo: por activacin simptica, disminuye liberacin de OT.
Otros inhibidores de liberacin de OT: GABA, opioides, progesterona, noradrenalina a
travs de receptores , o la propia OT.
 Eje hipotlamo-neurohipfisis. Regulacin

Disminucin
Succin del pezn + del volumen
Estimulacin de genitales plasmtico
Reflejo de Ferguson + Hipotlamo
Oxitocina ADH
Estrgenos,
progesterona, +
Estrs Aumento de
osmolaridad
Oxitocina: 9aa
Neurohipfisis
Tiene un puente
disulfuro
Sintetizado en ncleo
paraventricular y proteasas

supraptco
Accin
Vasopresina: 9 aa perifrica
Solo difiere en 2 aa.
 Vasopresina o ADH (arginina-vasopresina)
Pptido de nueve aminocidos muy similar a la OXT,
Vida media: 15-20 min
Sintesis: neuronas magnocelulares del ncleo supraptico,
Principal estmulo para secrecin:
disminucin de volumen de los lquidos extracelulares o
aumento de la presin coloidosmtica del plasma.
Acciones hormonales:
Vasoconstriccin
reabsorcin de agua en los tbulos renales, regula equilibrio hidroelectroltico
Redistribucin del volumen sanguneo
Estimulacin de la secrecin de ACTH
Neuromodulador y neurotransmisor con efectos sobre el SNC y el SNA.
Activacin de procesos de aprendizaje y memoria
En el embarazo, la depuracin se incrementa 3 a 4 veces al ser degradada
por una vasopresinasa producida por la placenta. Esta Diabetes Inspida
(DI) gestacional por lo general remite 3-6 semanas despus del parto.
Hormonas hipotalmicas. Hormona antidiurtica

Considerada verdadera hormona de estrs, por su accin en la liberacin de

ACTH, con mediacin de CRH o sin ella.
La vasopresina que proviene del ncleo paraventricular estimula la
secrecin de ACTH en el lbulo anterior de la hipfisis, por lo que forma
parte del eje CLHHA. La del ncleo supraptico se relaciona con la
hipfisis posterior.
Sntesis: pre-pro-hormona de 164 aa (pre-provasopresina), por glucosilacin
pasa a prohormona: provasopresina, esta alcanza la neurohipfisis y se
almacenan en ella, en el traslado por accin enzimtica de los grnulos
escinden la provasopresina en ADH, copeptina (un glucopptido) y
neurofisina II.
Vasopresina (VP)

Mecanismo de accin:
20% de receptores de ADH son de tipo V1, cuando ADH activa estos
receptores se sintetiza Pg E2 y prostaciclina, que se oponen a la ADH.
Cuando se une a receptores V2 en la membrana basolateral de las clulas
de tbulos colectores corticales y medulares, se incrementa AMPc y activa
proteincinasa (PKA), se induce la fosforilacin de la acuaporina 2, canal de
transporte rpido de agua que ante el estmulo emigra desde el citoplasma a
la zona apical de la superficie luminal de las clulas principales del tubo
colector, lo que permite la reabsorcin de agua en la orina.
La consecuencia fisiolgica es una disminucin del volumen de orina y un
aumento de su concentracin osmtica; a su vez el agua absorbida produce
una disminucin de la hiperosmolaridad de la mdula renal previamente
generada por el asa de Henle.
Existen otros receptores para la ADH: receptores V1a y V1b, el primero
relacionado principalmente con vasoconstriccin directa e indirecta del
msculo liso vascular y el segundo con una accin sobre la liberacin de
ACTH.
Existen otros canales, las acuaporinas 3 y 4, responsables de la
permeabilidad al agua por las zonas laterales de las membranas basales
plasmticas de las clulas principales del tubo colector.
Secrecin de HAD
Estimula secrecin:
Principia a un nivel osmtico de 280 mosm/Kg .
Un incremento de 1 a 2% en la osmolalidad, principal estimulo de secrecin
El aumento del volumen circulante efectivo
Disminucin del 10% en el vol. Vascular y la tensin arterial detectados por
barorreceptores localizados en el corazn, aurcula izquierda para la
presin baja y la aorta y seno carotdeo para la presin alta.
nusea , dolor, estrs, gonadotropina corinica humana, nicotina,
hipoglucemia, infecciones o tumores del SNC, trombosis y hemorragia
cerebral, anestsicos, prostaglandina E2, hipoxia, hipercapnea.
Produccin ectpica de ADH por cncer (pulmn |de clulas en avena y
broncgenos|, duodeno, vejiga, prstata, linfoma)
Neumona, TBC, asma VIH, exceso de ADH exgena, oxitocina,
angiotensina II
Inhiben secrecin:
Alfa adrenrgicos
Alcohol, litio, glucocorticoides, fenitona
Frmacos y secrecin ADH

Estimulan secrecin Inhiben secrecin

Morfina Hipoosmolalidad
Carbamacepina Hipervolemia
Ciclofosfamida, etanol
vincristina Fenitona
amitriptilina vasoconstrictores
Incrementan efecto Aminoran efecto
antidiurtico sobre antidiurtico sobre
riones: riones
Clorpropamida Litio
Carbamacepina Anfotericina
Acetaminofn Colquicina
AINES Prostaglandina E2
Prostaciclina..
 Regulacin de la secrecin hormonal

Por un mecanismo de retroalimentacin negativa: al aumentar el nivel de

hormona en sangre se informa a los mecanismos que controlan su
secrecin para que sta disminuya o al contrario para que aumente cuando
el nivel de hormona disminuye.
El mecanismo de retroalimentacin ms sencillo es aquel en el que la
secrecin hormonal est regulada por la concentracin en sangre de la
misma hormona o de alguna otra sustancia.
La complejidad de los mecanismos de retroalimentacin aumenta de forma
considerable en los sistemas hormonales cuya secrecin est regulada por
los efectos activadores o inhibidores de otras hormonas
 DFICIT Y EXCESO DE HORMONAS
HIPOTALMICAS
Los dficit de H. Hipotalmicas GHRH, TRH, CRH GNRH producen dficit de H.
correspondientes de la adenohipfisis (Hipopituitarismo)
El dficit de GHIH no produce exceso de GH , pues disminuyen GHRH como
compensacin.
Enanismo de Laron: Aumento HG, disminucin de somatomedinas. Tx. con
HG no responde.
El dficit de dopamina produce exceso de prolactina, ya que el control de
secrecin de prolactina es predominantemente inhibidor.
Dficit de TRH: acromegalia-gigantismo
Anomalias de regulacin de gonadotrofinas: Hipogonadismos; Snd. Kallman,
Criptorquidia
La excesiva secrecin de hormonas hipotalmicas son muy raras y no suele
ocurrir.
 PLAN DE ESTUDIO EN LAS
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
Historia clnica:
Valorar signo y sntomas
ayuda el examen fsico al puntualizar manifestaciones del exceso o deficiencia hormonal.
la exploracin directa de la glndula tiroides y gnadas,
Exmenes de laboratorio:
Hematolgicos: Inmunoanlisis, permiten determinacin sensible
especfica y cuantitativa de concentraciones hormonales.
Inmunoquimioluminiscencia, anlisis inmunorradiomtrico
Estudios funcionales. Cultivos
Orina de 24 horas.
Heces
Pruebas de supresin, estimulacin
Exmenes de ayuda diagnstica por imgenes: Simples, RM, .
Exmenes especiales:
Anatoma Patolgica: Biopsia. PAP.
Interconsultas
Evaluacin neuroftalmolgica
 PLAN DE ESTUDIO EN LAS ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS
A. Evaluacin del eje hipotlamo, Hipfisis,
rgano efector
I. Evaluacin bioqumica de la funcin
anterohipofisiaria
a. evaluacin de la funcin de glndula
blanco u rgano efector:
Hormonas tiroideas, testosterona srica,
estradiol, Pruebas de estmulo con -1-
24
ACTH sinttico
b. Diferenciacin de hipofuncin primaria de
secundaria
c. Pruebas de estmulo con hormona
liberadora hipotalmica
- Exploracin de la secrecin de
somatotrofina u hormona del
crecimiento
(GH)
- Somatomedina C
- Exploracin de secrecin de Prolactina
(PRL)
II. Estudios por imgenes
III. Evaluacin neuroftalmolgica
B. Evaluacin de glndula tiroides
I. medicin de TSH srica. Prueba de TRH-TSH
II. Medicin en sangre de productos secretados
por la glndula tiroides
1. tiroxina srica total (T4)
2. Tiroxina Libre (T4-L)
3. Triyodotironina (T3)
4. Tiroglobulina
III. Medicin de autoanticuerpos contra la glnd.
tiroidea
1. Anticuerpo antifraccin microsomal tiroidea
2. Anticuerpo antiperoxidasal (ATPD)
3. anticuerpo antitiroglobulina (ATG)
4. Investigacin de la Ig vinculadas con la
enferm. De Graves
IV. Evaluacin del metabolismo del yodo.
Captacin de I131
V. Evaluacin de la morfologa glandular img.
tiroideas. Centelleografa con
radionuclotidos
Ecografa, TAC. RM de la tiroides.
VI. Citologa por Puncin por aspiracin con
aguja
fina (PAAF)
 PLAN DE ESTUDIO EN LAS ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS
C. Evaluacin de las glndulas paratiroides
y del metabolismo fosfoclcico
D. Evaluacin de las glndulas
suprarrenales
I. Funcin corticosuprarrenal
1. ACTH plasmtica
2. Cortisol plasmtico
3. Cortisol libre urinario (CLU)
4. Pruebas de supresin con
dexametasona
a. pruebas con dosis bajas
b. Pruebas con dosis altas
5. Evaluacin de la reserva
hipotlamo
hipofiso-adrenal (HHA)
6. Medicin de andrgenos
suprarrenales
7. mineralocorticoides
II. Funcin de mdula suprarrenal:
catecolaminas
E. Evaluacin de la funcin ovrica
I. Produccin estrognica
II: Gonadotrofinas hipofisiarias
III: Pruebas de LH-RH (O-GN-RH)
IV. Secrecin de progesterona
V. Cariotipo
F. Evaluacin de trastornos endocrinos del
testculo
I. Anlisis del semen
II. Medicin de esteroides
III. Medicin de gonadotrofinas y del PRL
IV. Pruebas dinmicas
- Prueba de la H. Liberadora de
gonadotrofinas
- Prueba de la estimulacin con
gonadotrofina
corinica
- Prueba de estimulacin con Citrato de
clomifeno
V. Biopsia testicular
VI. Cariotipo
VII. Estudio Hipotlamo-hipofisiario por
imgenes
 Bibliografa

Harrison, Principios de Medicina

Interna. Volumen 2. Edit. Mc
Graw Hill. 2012
ANDREA MRQUEZ LPEZ MATO
Psiconeuinmunoendocrinologa
Gracias por su atencin