Historia clnica

1. Interrogatorio o anamnesis

1.2 Datos de filiacin o estadsticos

Nombre: Lucia Dolores Moreira Cedeo

Edad: 52 aos Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 12/02/1954
Raza: mestiza Procedencia: Manta Residencia: Manta, Los esteros
Estado civil: casada Ocupacin: secretaria instruccin: Superior
Religin: catlica

1.3. Fecha de ingreso

27 de diciembre de 2016 (17h00)
Realizacin de HC
28 de diciembre de 2016 (15h00)

1.4 Motivo de consulta/ingreso

Dolor abdominal y sndrome febril
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1.5 Evolucin de la enfermedad actual
Paciente femenino de 52 aos de edad acude a la consulta debido a que refiere dolor
abdominal tipo clico en el hipocondrio derecho desde hace 20 horas (21h00). Refiere que
horas antes que empezara el dolor senta agruras y atribua el dolor a la ingestin de
alimentos en das pasados. El dolor debut de forma aguda, lo narra intenso (8/10) con
irradiacin hacia epigastrio y la zona escapular derecha, el dolor aument con la ingestin de
alimentos(desayuno), pero disminuy con la administracin de analgsicos adems de que
despus comenz a sentir inapetencia, acompaado al dolor siente nauseas pero sin llegar al
vomito, tambin narra coluria y al momento de la consulta presenta ictericia.

1.6 Antecedentes patolgicos familiares

Abuelos: todos fallecidos, el abuelo paterno falleci por causa de neumona a los 90 aos
Padres: madre diabtica
Hermanos: 5 hermanos, no refiere antecedentes patolgicos
1.7 Antecedentes patolgicos personales
Enfermedades de la infancia: sarampin, varicela
Enfermedades infecciosas: Dengue, Chikungunya, infeccin vaginal
Enfermedades crnicas: no refiere
Antecedentes quirrgicos: apendicetoma a los 19 aos
Antecedentes traumticos: fractura de tibia a los 25 aos
Alergias: no refiere
Antecedentes gineco obsttricos: 4 embarazos, 1 parto por cesrea, 3 partos naturales (4
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1.8 Hbitos y encuesta socioeconmica
Hbitos fisiolgicos
Alimentacin: 3 veces al da, dieta rica en carbohidratos y grasas
Dipsia: aproximadamente 1Lt de agua Diuresis: de 4 a 5 veces al da
Catarsis: 1 vez cada dos das Somnia: 6 horas al da
Hbitos txicos
Alcohol: bebe cerveza ocasionalmente desde los 25 aos Drogas: No refiere
Tabaco: 1 al da Caf: una taza en la maana
Infusiones: no refiere
1.9 Interrogatorio funcional actual por aparato
Digestivo: lo referido en la enfermedad actual Respiratorio: sin particularidades
Cardiovascular: sin particularidades Neurolgico: sin particularidades
Genitourinario: sin particularidades Osteoarticular: sin particularidades
Linfohematopoyetico: sin particularidades
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2. Examen Fsico
2.1 inspeccin somtica general
Estamos ante un paciente que descansa en decbito supino, de raza mestiza, facie algica, de
biotipo pcnico, cuya edad aparente concuerda con la cronolgica, con buenas facultades
mentales, orientado en tiempo y espacio, copera con el interrogatorio.
2.2 examen fsico por regin
Cabeza: normo ceflica, distribucin de cabello normal segn el genero y la edad. Cabello
canoso.
Cejas pobladas y gruesas, parpados normales, ojos con reflejo pupilar normal, motilidad
ocular conservada, esclerticas ictricas.
Nariz normal con fosas nasales permeables.
Boca con mucosa oral seca e ictrica. Piezas dentales incompletas. Prtesis dentarias
Rostro ictrico
Odos normales con conducto auditivo permeable
Cuello: corto y ancho, simtrico, de motilidad activa, sin palpacin de ganglios ni
presencia de cicatrices, no hay presencia de puntos dolorosos
Trax: Corazn: R1 y R2 aumentada, taquicardico
Respiratorio: expansibilidad y elasticidad torcica disminuida. Murmullo vesicular
disminuido en bases pulmonares bilateral, leves crepitantes.
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2. Examen Fsico
2.2 examen fsico por regin
Abdomen: Color de piel concuerda con el del resto del cuerpo. Presencia de cicatrices de
apendicetoma y cesarea. Abdomen distendido
A la palpacin: abdomen tenso, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y en
epigastrio +++/4. Murphy+.
Percusin: abdomen timpnico, en regin heptica matidez. No hepatomegalia ni
esplenomegalia.
Regin lumbar: no dolorosa, ni puo percusin
Regin genital: no se valora
Extremidades superiores: tono y fuerza muscular disminuido, pilificacion normal de
acuerdo con sexo y edad, temperatura aumentada, sensibilidad tctil y trmica presente,
Extremidades inferiores: tono y fuerza muscular disminuido, pilificacion normal de
acuerdo con sexo y edad, pulso pedio presente, sensibilidad tctil y trmica presente.
2.3 signos vitales
Presin arterial: 120/70 mmHg Frecuencia respiratoria: 12/min
Frecuencia cardiaca: 126 lat/min Temperatura axilar: 38C
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3. Diagnostico, exmenes complementarios y tratamiento
3.1 Diagnostico sindrmico
- Dolor abdominal - Distencin abdominal - Ictericia
- Coluria - Taquipnea - Taquicardia
- Alza trmica
3.2 Diagnostico diferencial
- Ulcera duodenal perforada
- Pancreatitis
- Apendicitis
- Colelitiasis
3.3 Diagnostico presuntivo
- Colelitiasis - Colecistitis -Coledocolitiasis -Colangitis
3.4 Exmenes complementarios
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3. Diagnostico, exmenes complementarios y tratamiento
3.5 exmenes especficos

Ecografa:, halo hipo ecogenico perivesicular, dimetro ant.post. 4.5 cm.

Engrosamiento de la pared vesicular, barro biliar, litiasis vesicular, Murphy
ecogrfico positivo
3.6 Diagnostico patolgico definitivo
- Colelitiasis
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3. Diagnostico, exmenes complementarios y tratamiento
3.7 Tratamiento
Nada por va oral
Lactato de Ringer 1000 cc pasar IV a 125 cc/hora
Ranitidina 50 mg IV
Metoclopramida 10 mg IV
Tramadol 50 mg IV
Metamidazol 1g IV c/8h
Plasma fresco congelado, 1 paquete

Tratamiento quirrgico
- Colecistectoma
- Exploracin de la va biliar
- Drenaje de Kher
Concepto y etiologa
Colelitiasis
Presencia de clculos en el interior de la vescula biliar (aunque tambin pueden formarse a cualquier nivel del tracto biliar).
Hay cuatro tipos de clculos, segn su composicin en colesterol, bilirrubina, calcio y protenas:
- Clculos mixtos de colesterol (MIR).
Son los ms frecuentes (el 80% de todos los clculos).
Compuestos por monohidrato de colesterol, sales biliares, protenas, cidos grasos y fosfolpidos. Ms frecuentes en mujeres y en pases
nrdicos y sudamericanos. Se producen cuando aumenta la relacin entre colesterol y sales biliares (bilis litognica)
- Clculos pigmentarios.
Constituyen el 20% de las litiasis biliares. Formados por bilirrubinato clcico (sales biliares no conjugadas que son insolubles). En
occidente, las causas ms frecuentes de clculos pigmentarios son la hemlisis crnica, y la hepatopata alcohlica.
Clnica
La litiasis de la vescula biliar es siempre asintomtica a no ser que se complique, y son un hallazgo casual en pruebas de
imagen. Sus complicaciones son el dolor biliar o clico biliar, la colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis
(estos tres ltimos si el clculo se enclava en coldoco). Si el clculo se coloca en el conducto cstico provoca el clico biliar. Consiste en
dolor visceral en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a regin interescapular y hombro derecho. Hay nuseas y vmitos en el 25%
de los casos. El clico biliar es un clico lento cuya meseta puede durar varias horas (en general dura menos de 6 horas; si dura ms,
pensar en colecistitis). Los clicos biliares repetidos producen colecistitis crnica.
Diagnstico
- Rx simple de abdomen (MIR).
Detecta slo los clculos calcificados (15% de los mixtos y de colesterol, 50% de los pigmentarios).
- Ecografa heptica.
Identifica clculos y barro biliar (precursor de litiasis). Alta sensibilidad y especificidad, siendo el mtodo de eleccin.
Falsos negativos en un 5-10%.
Tratamiento
Tipos de ciruga (MIR 10, 40).
- Colecistectoma.
Laparoscpica (1. eleccin) o abierta (por abordaje
laparotmico).
Complicaciones de la colecistectoma.
Postoperatorio inmediato.
Hemorragia, fuga biliar, atelectasias, absceso subheptico o subfrnico, fstula bilioentrica
 Anlisis Del Tratamiento Quirrgico Ms Apropiado Para La Colecistitis Aguda Mediante
Aplicacin Del Mtodo RAND/UCLA
Daz-Gmez, D., Parra-Membrives, P., Villegas-Portero, R., Molina-Linde, M., Gmez-Bujedo, L., & Lacalle-Remigio, J. R. (2016).
Anlisis del tratamiento quirrgico ms apropiado para la colelitiasis aguda mediante aplicacin del mtodo RAND/UCLA. Ciruga
Espaola, 90(7), 453-459.
Introduccin
La colelitiasis aguda (CA) constituye una indicacin frecuente de colecistectoma. Las
circunstancias locales y ciertas caractersticas de los pacientes provocan unas altas tasas de
fracaso y complicaciones de la colecistectoma laparoscpica (CL) y, a pesar de la experiencia
ganada, an no disponemos de una lista de indicaciones pormenorizada que permita
minimizarlas.
Material y mtodo
Empleamos el anlisis de la adecuacin RAM para evaluar 2 opciones, la CL y la colecistectoma
abierta (OC). Un panel de expertos analiz su idoneidad tras una revisin de la bibliografa, una
reunin de consenso y 2 rondas de puntuaciones sobre diferentes situaciones clnicas. Se
analiz la puntuacin sobre cada escenario para establecer el grado de adecuacin de cada
opcin.
Resultados
Tras la reunin presencial quedaron definidos 64 escenarios, logrndose un acuerdo en las
indicaciones en el 67,18% de ellos. En el 86,04% de los escenarios el acuerdo fue por
adecuacin de las indicaciones. Cuando la colecistectoma estuvo indicada siempre lo fue por
laparoscopia, mientras que solo en ocasiones lo fue por laparotoma. En pacientes con menos
de 72h de evolucin se consider apropiada siempre la CL cuando se presentasen con sepsis, o
bien sin ella pero con datos ecogrficos de CA complicada.
Conclusiones