NEONATOS:

Aspectos
Fisiolgicos
William Arias
Residente de Anestesiologa
Universidad del Rosario
 Si es necesario
anestesiar un neonato?
 Anestesia a nios es reciente
EN T
D
Preocupaciones sobre capacidad fisiolgicaA M
de
F U
sobrevivir a los anestsicos N
A N O
H U M
Creencia de que los recin nacidos tienen menos
H O
capacidad
C de sentir dolor
E R E
Y D
Cunto sienten los recin nacidos?
IC A

Efectos negativos al estimulo nociceptivo

 Cuanto es necesario?
Peores desenlaces
Poco

Inmovilid
ad

Inconscien
cia
Y
Amnesia

Mucho
Neurotoxicidad
SISTEMA
CIRCULATORIO
 ASPECTOS FUNDAMENTALES
El desarrollo y cambios cardiovasculares en el ultimo
trimestre y periodo neonatal es profunda
Miocardio mas susceptible a los cambios del volumen,
cambios metablicos y efectos de los anestsicos
Monitoreo clsico: oxigenacin y frecuencia cardiaca
CONSECUENCIAS DE LA HIPOPERFUSION
Monitoreo gasto cardiaco, perfusin tisular, tensin
arterial
 ASPECTOS FUNDAMENTALES
No es un modelo a pequea escala de un adulto
Fetal inmaduro y adaptado a bajas presiones,
ambiente hipoxico y RVS baja
Neonatal adaptarse a doble circulacin, >RVS,
>Requerimientos metablicos
Histricamente se ha credo que es un sistema
adecuado pero recientemente se han reconocido
limitaciones de la funcin miocrdica y cardiovascular
 EL MIOCARDIO FETAL
Vulnerable y mal adaptado
Clulas desorganizadas, menos compacto, mayor tejido no
contrctil y mayor agua entre las unidades contrctiles
Ineficiente tanto en el llenado como en la contractilidad
Complacencia ventricular disminuida
Deficiente respuesta a la precarga y vulnerabilidad al
sobrellenado
Aumento rpido de la tensin de la pared ventricular con el
aumento del VFD, cada de la perfusin miocrdica,
sobredistension e insuficiencia cardiaca
Relajacin diastlica mejora en el primer mes de vida
 METABOLISMO CARDIACO
Glucosa-Glucolisis-Ambiente hipoxico: Sustrato
energtico fetal
Neonato: cidos grasos de cadena corta, carbohidratos
cidos grasos de cadena larga
Requerimientos energticos del miocardio son mayores,
limitada fuente de energa
Evitar la hipoglicemia y el exceso de trabajo miocrdico
CONTRACTILIDAD Y RELAJACIN
Reducido en canales calcio L
Influjo de calcio mediado principalmente por canales de Ca
tipo T, protenas transportador e intercambiador Na/Ca
inverso
Inmadurez del sistema t-tubular pobre propagacin del
flujo de calcio
Escases de receptores rianodina limitada liberacin de
calcio para activar la contraccin
La recaptura de calcio en el RS es limitada al final de la
sstole, inhibiendo una relajacin eficaz durante la distole
Dependiente del calcio extracelular
 RESPUESTA CARDIACA Y
VASCULAR A LOS INOTROPICOS
Inmaduro y vulnerable a los efectos intrnsecos de
inotrpicos
No hay consensos acerca de hipotensin que requiera
intervencin
Dao miocrdico y agotamiento energtico
Estudios con cerdos demuestran zonas de ruptura de
sarcolema y dao mitocondrial, edema y depsitos de
calcio en la clula miocrdica
Reduccin de la re-entrada de calcio al RS, la
generacin de radicales libres, fracaso del mecanismo
de relajacin ATP/Calcio y el agotamiento de sustratos
 CONTROL CARDIOVASCULAR EN
EL NEONATO
Control autnomo reducido Autorregulacin
comprometida
Inervacin presente desde el nacimiento, pero inmadura
disminucin de la sensibilidad de barorreceptores
Simptico dominante parasimptico dominante
Mayor compromiso en prematuros
Las respuestas compensatorias por hipotensin (FC y
RVS) son limitadas
Neonato propenso a mantener PA en limites estrechos
(ANESTESIA)
Hipotensin efectos neurolgicos a corto y largo plazo
EL PULMN DEL
NEONATO
 ASPECTOS BASICOS
Neonatos corren alto riesgo de complicaciones
respiratorias durante la anestesia
Alteraciones respiratorias responsable de
complicaciones importantes
Alteracin del equilibrio entre el volumen de cierre y
CRF
Estrategias de ventilacin evitando VT alta y O2 alto
 FISIOLOGIA RESPIRATORIA
NEONATAL
Control respiratorio
Tracto respiratorio superior e inferior
El pulmn y el trax
Oxigenacin neonatal
Toxicidad del oxigeno
Hipercapnia permisiva
 Control respiratorio
Sistema inmaduro
Patrn irregular y peridico APNEAS
Respuesta a hipercapnia e hipoxia alteradas
Respuestas inhibitorias exageradas
Apnea central y obstructiva
Control respiratorio pobre
 Tracto respiratorio superior e
inferior
Cabeza grande
Mayor espacio muerto
Epiglotis grande, alta y cercana al paladar blando
Faringe, laringe, traque y rbol bronquial mas laxos
Dimetros de la va area menores
 Pulmones y trax
Menor numero de alveolos Mayor tamao
Mayor riesgo de atelectasias por ausencia de comunicaciones
alveolares colaterales
Surfactante disminuidos en condiciones especiales
Mecanismos antioxidantes inmaduros (toxicidad al oxigeno) -DBP
Menor cantidad de tejido elstico (menos retroceso elstico)
Trax complaciente
Reducida eficiencia de los msculos intercostales
Msculos muy susceptibles a fatiga
CRF reducida y Volumen de Cierre mayor que CRF
 Ventilacin neonatal
VILI Factor de riesgo para DBP
Trauma pulmonar por ventilacin mecnica:
VC excesivamente alto Volutrauma
Presiones altas Barotrauma
Zonas funcionales insuficientes Apertura y cierre repetitivo
alveolar Atelectrauma
Dao mecnico pulmonar cascada inflamatoria VILI
DBP
Altos niveles de O2 estrs oxidativo y cascada inflamatoria
Toxicidad al mediada por oxigeno
 Toxicidad al oxigeno
No solo toxico a altas dosis
Promueve atelectasia, disminucin de CRF
Desarrollo de DBP y Retinopata
SO2: 90 95%
Maniobras de reclutamiento y PEEP
 Hipercapnia permisiva
En prematuros CO2 < 30 riesgo mayor de DBP
Hipercapnia permisiva (45-55mmHg) en RNT y
prematuros
Ensayos controlados demuestran que es seguro y eficaz
(Aun sin suficiente evidencia)
EVITAR HIPOCAPNIA Desarrollo de leucomalacia
periventricular
Hemorragia intraventricular severa en prematuros (<39
y > 60 mmHg)
HEMOSTASIA DE LOS
LIQUIDOS EN EL
NEONATO
 ASPECTOS BASICOS
Fisiologa del neonato Transicin
Lquidos y electrolitos manejados con precaucin
Requerimientos de Na y agua son bajos los primeros das de
vida
Se incrementaran despus de la diuresis post-natal
Mayor riesgo de hipoglicemia y anemia es comn
Manejo de L-E es un aspecto bsico de anestesia, sin embargo
no hay practicas basadas en la evidencia
La mayor parte de estudios son en UCI-Neonatal en prematuros
Exceso de LEV es perjudicial en los primeros das de vida
 COMPARTIMIENTOS Y
GLICOCALIX

60% 2/3
Compartimientos en los
neonatos
TERMINO:
Agua 75%
ECF: 40%

VS: 80 ml/kg (Termin

100 ml/kg (Prematur
 ADAPATACIONES DESPUES DEL
NACIMIENTO
Adaptacin Cardio-respiratoria
Salida de liquido pulmonar
Aumento de la presin de oxigeno y cada de la RV pulmonar
cae
Cierre de los shunts fetales (foramen oval, ductus venoso,
ductus arterioso)
DA se colapsa mientras aumenta la presin de oxigeno cierre
funcional en 2 das; anatmico en 2-3 semanas
DAP si hay bajas PO2, sepsis, acidosis, niveles elevados de PG
Shunt izquierda-derecha, aumento FS pulmonar, aumento de
EPC, ECN
DAP incidencia se ve afectada por manejo de lquidos
 La diuresis post-natal
Requerimientos de lquidos son bajos en los primeros
das
Produccin de orina es baja por altos niveles de VP
circulante
RV pulmonar cae y aumenta el retorno venoso pulmonar
liberacin de PNA AUMENTO DE DIURESIS
Contraccin del LEC y reduccin del PC 5% a 10% (nadir
da 5)
En prematuros 10-15% y mayor tiempo de recuperacin
del peso
Administracin excesiva de sodio y agua antes de la
 Funcin renal en el neonato
Funcin renal esta bien adaptada a dieta liquida baja en sodio
Sodio importante para el crecimiento
Retenido por SRAA en tbulos distales
Tbulo renales son cortos capacidad limitada para concentrar
orina
Gasto urinario 2-3 ml/kg/h con osmolalidad 300 mOsmol/kg
Capacidad de concentracin de orina baja vulnerables a la
deshidratacin
Susceptibles a hipernatremia secrecin lenta de aldosterona
No administrar Na antes de diuresis post-natal
Evitar la hiponatremia (prematuros mas vulnerables)
Perdidas insensibles de agua en
neonatos
Perdidas por piel varan con la edad Lmparas de
calor radiante
En prematuros las PI pueden superar las renales
ENFRIAMIENTO
Incubadoras humidificadas
Deshidratacin hipernatremica e inestabilidad trmica
son indicadores del adecuado manejo por enfermera
La humidificacin reduce las PI pulmonares en los nios
ventilados y se debe usar en nios con CPAP
Post-extubacin
 Requerimientos nutricionales
Consumo calrico 100-120 kcal/kg/da, la mitad para
necesidades metablicas y el resto para crecimiento
La glicemia cae al nacimiento, se eleva en las primeras horas
en respuesta a produccin endgena y la alimentacin
RN proteccin relativa a la hipoglicemia
Hipoglicemia prolongada 2,6 mmol/L desenlaces
neurolgicos anormales
En riesgo RNP si hay retraso de la alimentacin enteral
Si hay riesgo de hipoglicemia glucosa IV 5-7 mg/kg/min
(DAD 10% 70-100 ml/kg/da) con monitoreo metablico
Requerimiento de lquidos
 Requerimiento de electrolitos
Na: 2-3 mmol/kg/da K: 1-2 mmol/kg/da, Ca: 0,5 mmol/kg
(Preterminos mayor) Aumenta con el desarrollo
Valor de electrolitos actuales, gasto urinario y enfermedad
subyacente
Preterminos no retienen bicarbonato y no pueden acidificar
la orina acidosis metablica
Administracin excesiva de NaCl acidosis hipercloremica
El sodio debera administrarse como acetato de sodio en la
NPT mas bicarbonato de sodio para reponer las perdidas
renales de bicarbonato
FUNCION HEPATICA
 FUNCION HEPATICA EN EL
NEONATO
La maduracin heptica es compleja - Intervienen diferentes
vas enzimticas, isoenzimas, cofactores, el flujo sanguneo
heptico y caractersticas de extraccin del hepatocito
Fetal expuesto a flujo sanguneo alto por circulacin placentaria
y el metabolismo materno se encarga de los procesos de
biotransformacin y eliminacin
En general en el neonato la funcin heptica es inmadura
Vida media de eliminacin prolongada: inmadurez heptica,
volumen de distribucin aumentado y sistema enzimtico
fcilmente saturable
Toxicidad mayor
TERMOREGULACION
 CONSIDERACIONES EN
NEONATOS
Perdidas de calor mayores:
Mayor superficie corporal vs peso
Grasa subcutnea poco desarrollada
Incapacidad de uso de termognesis por temblor
Compensada por termognesis sin temblor de la grasa parda
Escapulas, vasos sanguneos del cuello, axila, mediastino, glndulas
suprarrenales y riones
Se ve afectada por agentes inhalados (incluso a bajas MAC) y otros
agentes como propofol y fentanilo
Alteracin de la funcin inmunolgica, aumento de la tasa de
infeccin de la herida, la funcin heptica y renal y la disminucin del
metabolismo de drogas
EFECTO DE LOS
ANESTESICOS EN EL
NEURODESARROLLO
 SITUACION ACTUAL
Efectos de la anestesia a temprana edad en el desarrollo
En ratas jvenes se observo aumento de la apoptosis al
administrar diversos agentes anestsicos
Asociacin a dficit y retardo del desarrollo cognitivo
Antagonistas NMDA y GABA Oxido nitroso
Periodo sinaptogenico
No se puede extrapolar experimentos animales a humanos
No se puede aplazar procedimientos y no dar anestesia y
analgesia tambin tiene riesgos de peores desenlaces
Opioides Regional Baja concentracin de inhalado
GRACIAS