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FAMEMA
05 de Abril 2017
Antes de
tudo...
Sim, ELA...
DHD DHE
DC
DHC
VESICULA
BILIAR
COLEDOCO
ESFINCTER
DE ODDI
DP
AMPOLA
DE
VATER
Sim, a Anatomia
Hepatcitos -> canalculos biliares
Canalculos biliares -> pequenos ductos
biliares interlobulares -> grandes ductos
biliares coletores da trade portal
intraheptica -> Se fundem para formar
ductos hepticos direito e esquerdo ->
ducto heptico comum que se une ao
ducto cstico -> ducto coldoco
Dissemina
Estase biliar Hipertenso Ascenso do
o
ductal duodeno
hematognic
a
Bacteriocolia e crescimento
bacteriano :. translocao bacteriana
Fatores Predisponentes para a estase
Leses obstrutivas Coledocolitase
Atresia de vias
Estenoses benignas
biliares;
Obstruo maligna Sd Mirizzi;
Pancreatite crnica Tumor de
Klatskin/Periampulares
Procedimentos CPRE
percutneos e Colangiografia transparieto-heptica
endoscpicos
Procedimentos cirrgicos Explorao da via biliar comum
Estenose / ps operatrio de
anastomose biliodigestiva
Imunossupresso AIDS
Malignidade
Radioterapia
Quimioterapia
Medicamentos
Quadro Clnico
Quadro Clnico
Varivel em gravidade
TradeAsde Charcot
trs partes da(50 - Trade
trade 70%):
aparecem em
de Charcot
Dor apenas 50 a 70% dos pacientes
E = 72%com
no HC direito + febre
colangite.
+/-
com calafrios +
11% de falsos positivos para colecistite
ictercia
Pntade de Reynolds S=26%
Pntade de podem
Pacientes Reynolds: 10%
apresentar casos
apenas UM OUcolangite
aguda DOIS sintomas da trade de Charcot.
Trade de Charcot + Hipotenso arterial +
Confuso mental alta morbimortalidade
E agora?
Dor abdominal= queixa mais comum - 80%
- H pacientes(principalmente idosos) podem
no apresentar dor abdominal.
- Podem apresentar apenas manifestaes
clnicas de sepse.
- Incapazes de fornecer qualquer histria de
dor abdominal
Wada K, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-5
E agora?
Febre e Ictercia
40 e 80% dos pacientes com colangite terofebre .
Tax basal diminuda -> idosos
Imunossupresso
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Quadro Clnico
Fatores de risco para gravidade:
- pH < 7,4
- plaquetopenia
- albumina < 3 g/ml
PARNTESES...
- bilirrubina total 9 mol/l
Graus de gravidade
- uria srica
NO elevada
SUPURATIVA responde teraputica mdica
- comorbidades 15 % evolui para colangite grave
C.M. Lo and C.S. Lai. Causes and clinical manifestations of severe acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Volume 3, N 1, Pg 9-11.
Exames Laboratoriais
Hemograma/ leucograma
Provas de atividade inflamatria
Glicose
I NA
Uria e Creatinina
O T E
Bilirrubinas
R O M
D
Fosfatase alcalina e GGT
A B ! !
AST e ALT ( > 1000 UI/L microabcessos)!
Amilase e Lipase
D O
AG U
Atividade e Tempo de Protrombina
Gasometria arterial / Lactato srico
Culturas: Antes da 1 dose de ATB, muito embora a HMC no
deva atrasar a 1 dose de ATB
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Exames Laboratoriais
Radiografia simples
Opacidades/calcificaes em regio da vesicular e vescula em porcelana. (Clculos de colesterol no
aparecem)
USG USG dificilmente v coldoco
Mtodopara a investigao de um paciente ictrico, 18% no tm dilatao biliar
devendo ser o primeiro a ser realizado.
Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste
Boa sensibilidade para detectar obstruo e dilatao de vias biliares
Falso-negativo 10 a 20% dos casos
TC/RNM S=60%
Atualmente so feitos quando a USG se mostra inconclusiva.
CPRE
indicada na avaliao do paciente ictrico, em que se suspeita de obstruo biliar extra-heptica,
mas tambm
pode ser realizada em pacientes anictricos, que apresentem caractersticas clinicas e laboratoriais de
doena biliar
extra -heptica e/ou pancretica.
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Critrios de Diagnstico Baseado em
Evidncias: Diretrizes de Tquio
Tquio
A Evidncia de Inflamao Sistmica
A1) Febre > 38C e/ou calafrios
A2) Evidncia laboratorial de inflamao (contagem de leuccitos < 4,000
ou > 12,000, PCR >1
B Evidncia de Colestase
E = 78% 5%.
B1) Ictercia (Bilirrubina total > 2)1%+ p ara
= 9 a i u
: Stransaminases sc
B2) Evidncia laboratorial TG13 de
p o si t i v o hepticas anormais (AST,
co m ALT,
GGT, Fosfatase Alcalina f als>os1,5 X normal
ci e ntes
x. d e a pa pse
T
C Exames de Imagem do s se
r a p lica a m com
de m se
p re sent
C1) Dilatao das vias biliares o em exame ade imagem
T G 13 p l que se da.
C2) Evidncia rde i o s do
etiologia (ou
m a
inseja, ncia
malignidade,
e estenose) em imagem
r it a b d o d i fe r
Os c em dor
*Diagnstico
in
es suspeito = 1 item A + 1 item B ou
C
*Diagnstico definitivo = 1 item A, B e C
Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
Tratamento
Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Tratamento
Suporte Hemodinmico
- Monitorizao
Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Agentes Etiolgicos
Pseudomonas
aueriginosa
6%
Gram- Escherichia coli , Klebsiella sp , Enterobacter sp,
negativos Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas
aeruginosa
Gram-positivos Enterococcus , Streptococcus sp
Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Tratamento
Antibioticoterapia
- Escolha do antimicrobiano: amplo espectro;
atingem nveis adequados na via biliar:
Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
Para no esquecer...
Sempre pense em colangite em
qualquerpaciente em mau estado geral
com dor no quadrante superior direito
abdominal ou sepse indiferenciada.
A trade de Charcot e a pntade de Reynolds
no so PLENAMENTE confiveis.Ausncia
desses achados clnicos no exclui
colangite. Utilize todo o cenrio com
exames clnico, laboratoriais e de imagem.
Antibioticoterapia precoce e consultoria
para descompresso biliarso os principais
pilares do tratamento
Questo...
Residncia mdica 2015 (Acesso direto) Hospital das
clnicas da Faculdade de Medicinade RP da USP/SP
(MODIFICADA)
Mulher 55 anos foi submetida colecistectomia h 2 anos. H
aproximadamente 5 submetida
Mulher 55 anos foi dias, iniciou quadro de dor abdominal
colecistectomia h 2 anos. H em
regio epigstrica e5em
aproximadamente hipocndrio
dias, D. A de
iniciou quadro paciente vinha evoluindo
dor abdominal em
com episdios
regio de febre
epigstrica calafrios, colria
e emehipocndrio e acolia
D. A paciente fecal
vinha , porm
evoluindo
no comprocurou atendimento
episdios de febre e mdico.
calafrios,H 30 minutos
colria deu
e acolia entrada
fecal, pormnono
PS
com
procurou hipotenso
atendimento e em
mdico. Hestado
30 minutosconfusional.
deu entrada no PS
com
EF: hipotenso e em estado confusional.
GCS 10 (4AO+2RV+4RM), PIRF, ictrica +/4+, febril e PA
EF: GCS 10 (4AO+2RV+4RM), PIRF, ictrica +/4+, febril e PA
80x40mmHg.
80x40mmHg.
Laboratrio: Leuccitos 24000; FA 678; GGT 1024; TGO 169; TGP
Laboratrio: Leuccitos 24000;
204; Bt 13 (BdFA9,8
678;+GGT 1024; TGO 169; TGP
Bi 3,2).
204; Bt 13 (Bd 9,8 + Bi 3,2).
Imagem: USG Abdome superior evidenciou dilatao de vias biliares
Imagem: USG Abdome superior evidenciou dilatao de vias biliares
intra e extra-hepticas,
intra e extra-hepticas com, com
imagemimagem hiperecognica
hiperecognica de 05mm em de
05mm
coledoco coledoco
emdistal deprodutora
distal
produtora sombra acsticade sombra
posterior acstica
posterior
Qual o diagnstico mais provvel e a conduta?
Colangite bacteriana aguda. Estabilizao hemodinmica, monitorizao,
antibioticoterapia e avaliao da desobstruo biliar.