EJEMPLO DE AUDITORIA DE

CASO

M.C. Isabel Chaw Ortega

 AUDITORIA DE CASO

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA:

Paciente varn de 68 aos de edad, ingresa a
Emergencia el 26.04.02 (21:17 h),
TE: 10 das,
SS: malestar general, fiebre, dolor abdominal
en HCD, vmito, diarrea e ictericia progresiva.
Antecedentes: HTA, Alcoholismo crnico.
Ex. clnico: T: 39C, FC: 84x, PA: 80/50 mmHg;
despierto, orientado, ictericia marcada de
escleras, lengua seca; dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho, Murphy (+).
2
 AUDITORIA DE CASO

Diagnsticos presuntivos: 1) Sndrome Ictrico de

etiologa a determinar; 2) Sndrome doloroso
abdominal; 3) Sndrome febril . Descartar
colecistitis, neoplasia maligna heptica, hepatitis
viral.
Tto recibido: Hidratacin, Ranitidina, Hioscina,
Dimenhidrinato, Furoxona. Solicitan resultados de
exmenes realizados en consulta externa:
Hemograma, perfil heptico, Ag HVB, examen de
orina y ecografa abdominal. Pasa a Hospitalizacin
de Medicina. 3
 AUDITORIA DE CASO

Servicio de Medicina: 27-04-02, 00:05 hrs.

08:20 horas: Anamnesis indirecta: TE 3 semanas,
FI insidioso, C progresivo; S y S: malestar general,
ictericia generalizada, alza trmica, diarrea, vmito,
tos seca, dolor abdominal, lumbalgia, escalofros e
hiporexia.

4
 AUDITORIA DE CASO

Acude a C. externa de Medicina el 18.04.02, le

indican analgsicos y Captopril; persiste con
alza trmica y se agrega ictericia, coluria,
diarrea y vmito. Acude a Emergencia el
25.04.02, donde se queda en observacin por
5 horas y es dado de alta. Reingresa al da
siguiente por presentar dolor en HCD,
sensacin de falta de aire, malestar general,
fiebre de 39C y trastorn de lenguaje.

5
 AUDITORIA DE CASO

Antecedentes: HTA, alcoholismo, diarrea crnica y

faringitis crnica.
Examen clnico: FC: 102 x, FR: 40 x, T: 39C, PA:
90/60 mmHg; en AMEG y MEN, REH, diafortico,
polipneico, con ictericia marcada de piel y mucosas,
boca y lengua secas. Ap. Respirat: Respiracin ruda,
roncantes difusos, crpitos en base de hemitrax
izquierdo. Ap CV: RC rtmicos de moderada
intensidad. Abdomen: Poco globuloso, simtrico,
timpnico, hepatomegalia 4cm DRCD, RHA
presentes. PPL derecho positivo. Neurolgico:
Somnoliento, tendencia al sopor, responde slo al
estmulo doloroso. 6
 AUDITORIA DE CASO

Diagnsticos presuntivos:
Sindrome ictrico de etiologa a determinar:
Descartar Coledecolitiasis, Hepatopata Crnica,
Colangitis.
Sindrome febril: Descartar Neumopata,
Colecistitis Aguda Supurada, Proceso Infeccioso
Generalizado.
3)Transtorno del Sensorio.

No existe Hoja de Plan de Trabajo.

7
AUDITORIA MDICA

Evolucin:
En el Servicio de Medicina se inicia
antibioticoterapia de amplio espectro (Ceftriaxona
y Clindamicina) y se solicita evaluacin por UCI.
27.04.02, 11:45 horas: UCI da pase a su servicio.
13:00 horas, ingresa a UCI con diagnsticos: 1)
Shock sptico: foco biliar, respiratorio; 2) Sindrome
ictrico por obstruccin de vias biliares, descartar
colangitis; 3) Insuficiencia respiratoria por 1, y 4)
Azoemia pre-renal por 1. Solicita evaluacin por
Ciruga. 16:03 horas, se coloca va central.
8
AUDITORIA MDICA

28.04.02, 6:00 horas: Evaluacin por Ciruga de

Emergencia, solicita TAC de abdomen y amilasa
para descartar pancreatitis y reevaluar con
resultados. 9:30 horas, se realiza IC urgente a
Ciruga para intervencin quirrgica. 10:30 horas:
Ciruga programa intervencin quirrgica. 14:00
horas: Pasa a sala de operaciones. Diagnstico
postoperatorio: Plastrn Vesicular: vescula biliar
con pared necrosada en toda su extensin +
Piocolecisto. Operacin realizada: colecistectoma
parcial + colecistotoma + drenaje. Se hall dos
clculos de 4 y 5cm de dimetro en 9la vescula
AUDITORIA DE CASO

Paciente evoluciona desfavorablemente, cursa con

inestabilidad hemodinmica pese a inotrpicos,
insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal
aguda plaquetopenia y posteriormente con fiebre.
Se realiza cambio de antibiticos, se IC a
Nefrologa; Ciruga solicita TAC para decisin
quirrgica. Radiografa de trax del 02.05.02:
Edema agudo pulmonar.
08.05.02: Ciruga diagnostica evisceracion y
paciente es reoperado a las 19:36 horas. Se realiza
cura quirrgica de evisceracin + lavado de
cavidad + drenaje. Diagnstico postoperatorio:
10
Evisceracion Aguda + necrosis de vescula biliar.
AUDITORIA DE CASO

En el postoperatorio cursa con hipokalemia,

hematuria, oligoanuria y persiste febril.
13.05.02: Se realiza laparotoma exploratoria +
colecistectoma + colocacin de drenes.
Diagnstico post operatorio: Necrosis vesicular +
absceso residual + ndulo heptico + absceso
heptico.
Evoluciona con leo (metablico vs mecnico);
persiste con hematuria, el 20.05 evaluado por
Urologa que Dx hematuria aparentemente
traumtica, HBP e IRC. El 22.05.02: Pasa a
Hospitalizacion de Ciruga. Se suspende11 antibitico.
 AUDITORIA DE CASO

28.05.02: Colangiografa trans Kehr: Estrechez a

nivel del esfnter de Oddi.

31.05.02: Retiro de dren Kehr.

05.06.02: Paciente es dado de alta.

Diagnstico Definitivo: Plastrn vesicular (Epicrisis)

12
 OBSERVACIONES:

Anamnesis inadecuada y examen clnico

incompleto.
Diagnstico y tratamiento inicial
inadecuado e inoportuno.
No existe Plan de Trabajo inicial.
No aplican guas clnicas de manejo.
Interconsultas y procedimientos
requeridos no oportunos.
13
 OBSERVACIONES:

Diagnstico y tratamiento quirrgico

inoportuno e inadecuado.
No hubo previsin ni prevencin de
complicaciones desde la intervencin
quirrgica inicial.
No existe Consentimiento Informado.

Diagnsticos definitivos incompletos.

14
NO CONFORMIDADES MENORES:

Falta registro de fecha, hora de atencin y/o sello en algunas partes

de la historia clnica.
Letra ilegible, presencia de enmendaduras y uso de abreviaturas en
algunas partes de la historia clnica.
No existe nota de ingreso a Medicina ni a Ciruga.
Uso de nombres comerciales con algunos frmacos.

15
NO CONFORMIDADES MENORES:

Tratamiento sintomtico excesivo.

Registro incompleto de la hoja de anestesiologa y reporte operatorio.
Epicrisis incompleta y deficiente.
Estancia hospitalaria prolongada.
Falta de ordenamiento de los formatos de la historia clnica.
Diagnstico final no corresponde al CIE-10

16
ASPECTOS TICOS:

Las infracciones ticas contempladas en

el presente caso son :
DE LOS DEBERES DE COMPETENCIA Y
PERFECCIONAMIENTO:
Art. 11 Es deber del mdico desempear su profesin
competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus
conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua.

17
ASPECTOS TICOS :

DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE:

Art. 40 El mdico debe actuar
siempre en el mejor inters del
paciente.
Art. 41 El mdico tiene el deber
de respetar y hacer respetar el
derecho que tiene el paciente a:
...Que se le comunique todo lo
necesario para que pueda dar su
consentimiento informado, antes de
la aplicacin de cualquier
18
ASPECTOS TICOS :

DE LA RELACIN MDICO PACIENTE:

Art. 42 El mdico debe tratar al
paciente con , destreza,
oportunidad conduciendo el
interrogatorio, el examen clnico, las
indicaciones teraputicas, .
Art. 43 Toda intervencin o
procedimiento mdico debe ser
realizado con el consentimiento
19
DE LA RELACIN MDICO
PACIENTE:

Art. 44 Atenta contra la tica,

propiciar y/o dar atencin
descuidada, superficial o incompleta
al paciente.

20
ASPECTOS TICOS :

DE LA RELACIN MDICO PACIENTE:

o Art. 45 La evaluacin, diagnstico y
tratamiento del paciente deben ser realizados
por el mdico en forma personal, y no a
travs de terceros no mdicos.
o Art. 50 El mdico encargado de las
primeras atenciones del paciente, ante la
sospecha de tratarse de una patologa que
requiere atencin especializada, deber
remitirlo a un centro o a un mdico
calificado.
21
ASPECTOS TICOS :

DE LA RELACIN MDICO PACIENTE:

- Anamnesis y examen clnico
incompletos en las atenciones de
Consulta Externa, Emergencia y
Hospitalizacin de Medicina.
- Diagnstico y tratamiento mdico
inicial inadecuados y no oportunos.
- Diagnstico y tratamiento quirrgico
no oportunos.
- No existe consentimiento informado.
22
ASPECTOS TICOS :

DE LA RELACIN MDICO PACIENTE:

- Historia clnica del Servicio de
Emergencia realizada por el Interno,
no tiene sello del mdico asistente
de guardia.
- Historia clnica del Servicio de
Hospitalizacin de Medicina realizado
por el Interno, no tiene firma ni sello
del mdico asistente.
- Interconsultas no oportunas. En
23
Emergencia como en Medicina se
ASPECTOS TICOS :

DE LA PRESCRIPCIN MDICA:
Art. 29 Toda prescripcin deber
efectuarse por escrito, en forma clara y
precisa, deber figurar el nombre del
mdico, su nmero de colegiatura y
firma; as como el nombre del
medicamento con su denominacin
comn internacional .
Art. 30 Los medicamentos prescritos
por el mdico deben tener base
cientfica; . Todo abuso o mal uso
24
de ... prescribir medicamentos
 ASPECTOS TICOS :

Art. 32 El mdico debe ser

especialmente cuidadoso al
presecribir medicamentos que
puedan tener efectos txicos o
peligrosos para la vida o la salud de
las personas.

25
ASPECTOS TICOS :

DE LA PRESCRIPCIN MDICA:
- Falta de firma y/o sello en algunas
indicaciones teraputicas.
- Uso de nombres comerciales en la
prescripcin.
- Uso no justificado de
metoclopramida.
- Uso no justificado de Furoxona.
- Uso de Amikacina a dosis no
corregida en un paciente con 26
ASPECTOS TICOS :

DE LAS HISTORIAS CLNICAS Y OTROS

REGISTROS CLNICOS:
Art. 73 El acto mdico que realiza
el profesional mdico debe estar
sustentado en una historia clnica
veraz y completa.

27