TUBERKULOSIS

Diah Handayani

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RS Persahabatan
Notifikasi TB di regional ASIA
Laporan kasus TB di Indonesia
 Challenges of National TB Control Program in
Indonesia
600,000

500,000 Estimated ALL TB cases

New Global Target: World TB
Free 2050, indikator insidence
Number of patients

400,000 TOTAL notified TB

1/1.000.000 or 10/100.000, SR >
90%, GAP cases
CNR > 90% New Smear Positives
300,000

200,000 New Smear Negatives

100,000 Re-treatment

- Extra Pulm
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

6
Hasil terapi TB
RESULTS OF ENGAGEMENT- CONTRIBUTION TO CASE NOTIFICATION/ TREATMENT
SUCCESS/EARLY DIAGNOSIS

Proportion of TB Cases, Indonesia 2010

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Health Hospital Lung Clinic Prison Worplace Priv. Pract. NGO
Centre
NSS (+) NSS (-) EP Retrea tment
 Kontribusi penemuan kasus TB oleh fasyankes tahun 2010

100%

80%

60%
%

40%

20%

0%
BTA positif BTA negatif EP retreatment
NGO 37 0 0 0
DPS/ Klinik 705 568 47 9
Workplace 78 154 12 4
Lapas/ Rutan 88 35 9 12
BP4 3725 5416 449 276
RS 15869 18152 3246 1151
Fasyankes

PKM RS BP4 Lapas/ Rutan Workplace DPS/ Klinik NGO

 POLA PENCARIAN PENGOBATAN TB,
SURVEI PREVALENSI TB 2004

Initiation of treatment

Hospital & BP4 Primary Health Care Private Practicioners

SUMATRA 44% 43% 12%
KTI 31% 53% 16%
JAVA 49% 21% 29%

Pola Pencarian PengobatanTB,

Riskesdas 2010
Pola Pencarian Dx TB,
Riskesdas 2010

Tidak
BP/Klinik/PD RS. Berobat, RS.
19% Pemerintah 5.4% Pemerintah
RS. Swasta 34% BP/Klinik/P , 27.8%
11% D, 19.4%

Puskesmas RS.
Puskesmas
36% Swasta,
, 39.5%
7.9%
 Meningkatkan ekspansi DOTS yang
Strategi berkualitas
Menangani TB/HIV, MDR-TB, TB anak,
kebutuhan masyarakat miskin dan
kelompok populasi retan lainnya
Melibatkan semua penyedia layanan
dalam pelaksanaan ISTC
Memberdayakan pasien TB dan
masyarakat
Memperkuat sistem kesehatan dan
manajemen program pengendalian TB
Meningkatkan komitmen pemerintah
pusat dan daerah
Meningkatkan penelitian,
pengembangan dan pemanfaatan
informasi strategis
Gambaran Klinis
dan Diagnosis
Tuberkulosis

International Standard 1-6

Standar diagnosis
Standar 1
Untuk memastikan diagnosis TB
secara dini , petugas kesehatan
harus waspada pada individu atau
kelompok orang berisiko TB dan
melakukan evaluasi klinis yang
sesuai dan uji diagnosis yang tepat
pada pasien dengan gelaja dan
tanda TB
Standar 2
Semua pasien termasuk anak,
dengan batuk 2 minggu atau
lebih tanpa penyebab lain atau
hasil foto toraks cenderung TB
harus dilakukan upaya diagnosis
TB
Standar 3
Semua pasien termasuk anak anak, yang
dicurigai TB paru dan bisa memproduksi
sputum harus diperiksa sputum mikroskopik
minimal 2 kali atau 1 kali pemeriksaan Xpert
MTN.Rif di laboratorium yang berkualitas.
Pasien dengan risiko resisten obat, pasien HIV
atau sakit berat harus dilakukan
pemeriksaaan Xpert MTB/RIF sejak awal.
Pemeriksaan serologi dan IGRA sebaiknya
tidak digunakan untuk diagnosis TB aktif
Standar 4
Semua pasien termasuk anak anak,
yang dicurigai TB ekstra paru, harus
diperiksa spesimen yng sesuai untuk
pemeriksaan mikroskpik maupun
histopatologi . Pemeriksaan Xpert
MTB/Rif direkomendasikan untuk
meningitis TB karena membutuhkan
diagnosis cepat.
Standar 5
Pasien curiga TB paru dengan hasil BTA
sputum negatif, sebaiknya diperiksa
Xpert MTB/RIF dan atau kultur.
Pasien dengan hasil BTA negatif dan
Xpert MTB/Rif negatif dengan
gambaran klinis yang kuat curiga TB
dapat segera diberikan OAT setelah
spesimen dikirim untuk kultur.
Standar 6
Semua anak dengan kecurigaan TB
intratoraks ( paru, pleura,
mediatinum, KGB) harus
diupayakan spesimen untuk
pemeriksaan bakteriologis
(sputum, induksi sputum, bilas
lambung) untuk BTA, Xpert
MTB/Rif dan kultur
Gambaran Klinis: Faktor Risiko
Resiko Infeksi Baru
Kontak dengan kasus TB aktif
Resiko pekerjaan misalnya petugas
kesehatan
Kondisi penuh sesak misalnya penjara,
perumahan umum
Riwayat rawat inap di fasilitas kesehatan
Gambaran Klinis: Faktor Risiko
Risiko progresifitas menjadi TB aktif
Infeksi HIV
Foto toraks abnormal menunjukkan TB (dengan
pengobatan tidak memadai)
Anak (dibawah usia 5 tahun)
Kondisi medis yang menyertai
Terapi imunosupresif

Gizi buruk

Diabetes, gangguan ginjal dan kondisi lainnya

Perokok, narkoba suntik (?)

 Prinsip Dasar
Diagnosis yang cepat
dan tepat adalah kunci
untuk kesehatan
individu dan masyarakat

Walaupun sudah
banyak kemajuan
teknis, diagnosis TB
masih sangat
tergantung keahlian
klinis dalam menduga Pikirkan TB!
penyakit.
 Gambaran Klinis TB yang Umum
Onset perlahan dan perjalanan penyakit kronik
Gejala Respirasi
Batuk (biasanya berdahak) > 2-3 minggu
Batuk darah
Nyeri dada (biasanya nyeri pleuritik)
Gejala sistemik yang tidak khusus (nonspecific) lebih umum
pada anak dan penderita HIV
Gejala ekstra paru (jika terlibat)
Gejala Sistemik yang Tidak Khas
Demam 65-80% kasus
Menggigil/keringat malam hari
Lekas lelah/malaise
Anorexia/turun berat badan
Tapi, 10-20% kasus TB tidak ada bergejala saat
diagnosis
Diagnosis TB utk Penderita HIV

Tidak dapat berpegang pada gejala TB yang khas

Demam dan berat badan adalah gejala yg penting
Batuk jarang dijumpai
Gambaran pada foto toraks bervariasi

Lebih banyak dijumpai TB ekstra paru dan TB sistemik

Diagnosis banding lebih banyak
Deteksi Kasus: Batuk
Mengapa 2-3 minggu ?
Penelitian di India (2005)
Kasus TB yang terdeteksi meningkat 46%
pada pemeriksaan setelah batuk minimal 2
minggu
Gambaran Klinis: Pemeriksaan Fisik
Mungkin normal kasus ringan-sedang
Paru: ronki kasar, suara napas melemah dan perkusi
redup bila terdapat cairan pleura
Ekstra paru (lokasi tertentu): adenopati, lesi kulit,
nyeri tulang, kaku kuduk, dsb.
Pemeriksaan fisis tidak spesifik tetapi membantu dalam
mengidentifikasi lokasi dan organ yang terlibat
Gambaran Klinis and Diagnosis TB
Hal lainnya:

Gejala/keparahan: Tidak berat sampai sangat berat

Perjalanan penyakit: Lambat atau cepat
TB bisa menyerang organ atau jaringan dimanapun
Tanda-gejala bisa lokal atau sistemik
Pertimbangkan uji HIV saatevaluasi diagnosis
TB bervariasi
Standard 2: Pemeriksaan Dahak Mikroskopik

Standard 2: Semua pasien

(dewasa, remaja dan anak) yang
diduga menderita tuberkulosis
paru harus menjalani
pemeriksaan dahak mikroskopik
minimal 2 kali yang diperiksa di
laboratorium yang kualitasnya
terjamin. Jika mungkin paling
tidak satu spesimen harus
berasal dari dahak pagi hari.
 Pemeriksaan Dahak Mikroskopik
Untuk membuktikan diagnosis TB, semua upaya
dilakukan untuk menidentifikasi penyebab
Hapusan dahak BTA di daerah prevalensi tinggi
adalah:
Sangat spesifik untuk TB
Metode paling cepat untuk diagnosis TB
Identifikasi orang dengan risiko tinggi akan meninggal
akibat TB
Identifikasi mereka yang akan menularkan penyakit
 Kinerja Pemeriksaan Dahak Mikroskopis
Tingkat Sensitivitas
Nomor Tingkat Kepositifan Spesimen Hapusan
Spesimen Spesimen Hapusan
(dibanding biakan)

1 85,8% 53,8%
2 11,9% 11,1%
3 2,4% 3,1%

Total 100% 68.0%

Hasil rata2 dari satu contoh dahak pagi hari: 86,4%
Hasil rata2 dari satu contoh sewaktu: 73,9%

Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95

 Apakah ini TB?
Laki-laki, 54 tahun
dengan keluhan nyeri
punggung terlokalisir
selama 3 bulan
 Dapatkah ini TB? Ekstra Paru
Laki-laki, 54 tahun
dengan keluhan nyeri
punggung terlokalisir
selama 3 bulan

Potts disease
Tanda dan gejala TB ektraparu adalah khas, sesuai lokasi
Mendapatkan bahan yang berasal dari lokasi ekstraparu untuk
sediaan hapus, kultur dan histopatologi untuk konfirmasi diagnosis
TB Ekstra Paru
 Contoh Situs Ekstra Paru
Insidens/situs bisa dimanapun TB bisa menyerang semua organ
Lebih lazim pada HIV/TB

Dua2nya, 9%

Ekstra paru, 21%

Pleura, 17%
Kelenjar getah
bening, 43%

Lain, 13%
Paru, 70%
Tulang/sendi, 11% Saluran kemih,
alat kelamin, 5%
Kasus TB Dibagi Bentuk Penyakit,
USA, CDC, 2006 Peritoneum, 5% Meninges, 6%
 Gambaran
Radiologi TB
Mungkinkah ini TB?
 Mungkinkah ini TB?
Gambar tidak khas
(atypical): TB primer

Distribusi: Di bagian lobus

manapun (lebih sering pada
lobus bawah)
Konsolidasi air-space
Kavitas jarang dijumpai
(< 10%)
Adenopatibiasa dijumpai
(terutama anak dan HIV)
Gambaran milier
Mungkinkah ini TB?
Mungkinkah ini TB? TB Milier
Mungkinkah ini TB?
 Mungkinkah ini TB?
Hasil yang menunjukkan
bekas TB

Granuloma Ca+ lesi Ghon

Granuloma Ca+ dan kalsifikasi
nodul hilar Ranke complex
Penebalan apeks
pleura
Fibrosis dan
kehilangan
volume
Hal penting pd foto toraks
Hanya berpegang pada foto toraks saja
mengakibatkan over-diagnosis dan missed
diagnosis kasus TB atau lainnya
Pemeriksaan foto toraks memerlukan
standar kualitas tehnik dan intrepretasi yang
tinggi
Hasil dari foto toraks yang buruk dapat
mempengaruhi pelaksanaan pada pasien
Alur Diagnosis TB: Hapusan Negatif
TB HAPUSAN DAHAK NEGATIF

Evaluasi klinis, uji HIV1,

hapusan BTA

Paling tidak 2 spesimen BTA negatif

HIV + dan/atau sakit berat2 HIV-, sakit ringan2

1. Dianjurkan di negara atau daerah dimana prevalensi HIV di orang dewasa >1%
atau prevalensi HIV di kasus TB >5%
2. Sakit berat= kecepatan napas >30x/menit, suhu badan >39C , nadi
>120x/menit, tidak bisa jalan tanpa bantuan, gejala2 makin buruk.
Alur Diagnosis TB
TB HAPUSAN DAHAK NEGATIF

HIV + dan/atau sakit berat

Ulang evaluasi klinis Pengobatan injeksi antibiotik

Foto toraks luas (kecuali fluorokuinolon)
Biakan dahak (atau tes lain)

Hasil klinis/foto toraks

Hasil klinis/foto toraks mengarah TB
TIDAK mengarahTB
Biakan negatif atau positif
Biakan negatif

Bukan TB TB

Obati (OAT empiris jika parah dan diagnosis

Timbangkan diagnosis lain belum ditegakkan)

Nilai tahap HIV Evaluasi utk ARV Pencegahan CPT

TB Diagnostic Algorithm
TB HAPUSAN DAHAK NEGATIF

HIV, sakit ringan

Antibiotik spektrum luas

(tanpa OAT dan fluorokuinolon)

TANPA PERBAIKAN PERBAIKAN

Ulang evaluasi klinis

Foto toraks
Biakan dahak (atau tes lain)

Hasil klinis/foto toraks Hasil klinis/foto toraks

TIDAK mengarah TB mengarah TB
Biakan negatif Biakan positif

Bukan TB TB Bukan TB

Timbangkan diagnosis lain Obati

Gambaran Klinis dan Diagnosis TB

Ringkasan:
Mata rantai penularan TB dapat diputus
dengan diagnosis tepat menggunakan
pemeriksaan dahak. Inilah unsur inti strategi
DOTS untuk penanggulan TB
Sistem klasifikasi membantu menetapkan
penyakit dan pengobatan tepat
Standar terapi
Standar 7- 13
STANDARD UNTUK PENGOBATAN

STANDAR 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis
mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang
penting untuk mencegah penularan infeksi lebih lanjut
dan terjadinya resistensi obat.
Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya
wajib memberikan paduan obat yang memadai tetapi juga
memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan
sarana lain, untuk menilai kepatuhan pasien serta dapat
menangani ketidakpatuhan bila terjadi.
 STANDAR 8

Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang

belum pernah diobati harus diberi paduan obat yang disepakati
secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya
telah diketahui.
Fase inisial seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin,
pirazinamid, dan etambutol.
Fase lanjutan seharusnya terdiri dari isoniazid dan
rifampisin yang diberikan selama 4 bulan.

Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan

rekomendasi internasional.
STANDAR 9

Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien

adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan
kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidak
patuhan, bila terjadi.

Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan

dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan
penyelenggara pelayanan.
STANDAR 9

Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung

menelan obat (directly observed therapy-DOT) serta
identifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan
obat (untuk tuberkulosis dan, jika memungkinkan, untuk
HIV) yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan
sistem kesehatan.
Insentif dan dukungan, termasuk dukungan keuangan
dapat diberikan untuk mendukung kepatuhan.
PENDEKATAN BERPIHAK KEPADA PASIEN

PELAYANAN
Layanan medis, informasi, edukasi
KEMARTABATAN
Respek, bermartabat, tanpa stigma / prasangka buruk/ diskriminasi
INFORMASI
Informasi penyakit, pengobatan, dll
PILIHAN
Second opinion, menerima/menolak
KERAHASIAAN
Bersifat rahasia, melalui informed consent
 STANDAR 10

Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru harus dimonitor

dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) saat
fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus dahak positif pada akhir
fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali pada bulan ketiga
dan jika positif, biakan dan uji resistensi terhadap isoniazid
dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien tuberkulosis
ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik
adalah secara klinis.
Addendum: Respons pengobatan pada pasienTB milier dan efusi pleura
atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks.
 STANDAR 10 (2014)

Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru termasuk

yang didiagnosis dengan diagnosis cepat (Gene Xpert) harus
dimonitor dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua
spesimen) , saat fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus dahak
positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali
pada bulan ketiga dan jika positif, lakukan pemeriksaan cepat
(Gen Xpert) atau biakan dan uji resistensi terhadap
isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien
tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, penilaian respons
pengobatan terbaik adalah secara klinis.
Addendum: Respons pengobatan pada pasienTB milier dan efusi pleura
atau TB paru BTA negatif dapat dinilai dengan foto toraks.
 STANDAR 11

Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan

terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat, dan
prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada
semua pasien.
Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan
untuk :
Semua pasien yang sebelumnya pernah diobati.
Pasien yang tidak konversi (dahak tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan) , dan 1 bulan sebelum akhir pengobatan dahak
positif (gagal pengobatan),
Putus obat,
Kasus kambuh setelah pengobatan

Harus dinilai RESISTENSI OBAT

STANDAR 11
Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, harus
dilalukan pemeriksaan Gene-Xpert MTB/RIF untuk
diagnosis awal, dan jika hasil rifampisin resisten
harus dilakukan kultur, biakan dan uji
sensitiviti/resistensi obat setidaknya terhadap
isoniazid, fluorokuinolon dan OAT lini kedua.
Selanjutnya harus diberikan pengobatan yang sesuai
untuk terapi TB resisten dengan regimen empirik
secepatnya untuk meminimalkan kemungkinan penularan.
Cara-cara pengendalian infeksi yang memadai seharusnya
dilakukan sesuai tempat pelayanan.
STANDAR 12
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita
tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya
MDR/XDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang
mengandung obat anti tuberkulosis lini kedua
Regimen diberikan sesuai standar atau sesuai hasil DST
Regimen pengobatan minimal 5 obat termasuk pyrazinamide dan 4
obat lain yang secara empirik kemungkinan masih sensitif
Obat suntik diberikan 6-8 bulan, dan minimal 3 obat yang masih
sensitif selama fase lanjutan selama 18-24 bulan setelah konversi
kultur
Perlu pemantauan dengan pendekatan pasien, untuk memastikan
kepatuhan dan konsul ahli yang terlatih untuk pengobatan pasien TB
MDR
STANDAR 13

Harus dilakukan pencatatan

untuk semua obat yang
diberikan,hasil bakteriologik,
dan efek samping yang terjadi
pada semua pasien
Standar untuk HIV dan Komorbid la
Standar 14- 17
Standar untuk HIV dan kondisi komorbid
lain
Standar 14- 17
HIV di Indonesia meningkat
HIV di Indonesia meningkat
Thank You