ARTRITIS

REUMATOID
E
 DEFINICIN
La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria, crnica, autoinmune y
sistmica de etiologa desconocida; su
principal rgano blanco es la membrana
sinovial; se caracteriza por inflamacin
poliarticular y simtrica de pequeas y
grandes articulaciones, con posible
compromiso sistmico en cualquier
momento de su evolucin.

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 EPIDEMIOLOGA
Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)
: = 3:1
Prevalencia aumenta con la edad y las
diferencias entre sexo disminuyen a edades
avanzadas
4to y 5to decenio de vida = 80% pacientes 35
50 aos de edad
Mxico: 0.5%
Predisposicin gentica: 4 veces ms en
pacientes con AR con familiar de 1
consanguinidad con AR
Proteccin durante el embarazo.
3
 GENTICA
Principal Factor de riesgo gentico:
HLA-DR4 >>> HLA-DR1 Gemelos
Vara por grupo poblacional Monocigotos:
30-35%
DR10: Espaol e Italiano Gemelos Dicigotos:
5%
DR9: Chileno
DR3: rabe
DR4: Ms agresivo
Estos factores de riesgo no explican
en su totalidad la incidencia de la AR
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 ETIOLOGA
Causa desconocida.
Multifactorial.
Factores genticos:

Antgenos HLA (CPH) de clase II

Receptor de clulas T (RCT)

Factores iniciadores.
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 INICIADORES
Agentes infecciosos
Bacterias, mico bacterias y micoplasmas:
Acinetobacter y Bacillus sp
Mycoplasma arthritidis
Chlamydia
Bacterias entricas
Borrelia burgdorferi
Mycobacterium
Virus:
Epstein-Barr
Parvovirus
Otros: retrovirus (lentivirus), rubola
Autoinmunidad.

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 FISIOPATOLOGA
Dao endotelial en la
microvasculatura.
Edema e infiltracin sinovial por
linfocitos y depsitos de fibrina.
Aumento de clulas de la capa
superficial sinovial.
Despus (semanas) se forman
nuevos capilares.
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 FISIOPATOLOGA
Obliteracin de la microvasculatura =
trombos, hiperplasia de la capa de
clulas sinoviales y acmulo de linfocitos.

Cronicidad: Aumenta el nmero y el

tamao de los sinoviocitos, edema y
engrosamiento de la sinovial (pannus)

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 FISIOPATOLOGA
CITOCINAS
IL-2, IL-4 e IF-gamma
TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, TGF-beta,
GM-CSF.

Linfocitos CD4+ activados estimulan:

monocitos, macrfagos y fibroblastos
sinoviales a producir citocinas .

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 FISIOPATOLOGA
Mediadores solubles
Prostaglandinas: Sensibilizacin del dolor
Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad
vascular y quimiotaxis
Metaloproteinasas de la matriz:
Degradacin de la matriz colgena del
cartlago
Cininas ayudan a la liberacin de PGs de
fibroblastos y es potente algsico
Sustancia P es potente vasoactivo
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11
 HISTORIA CLNICA
Manifestaciones:
ARTICULARES.

EXTRA-ARTICULARES.

Presentacin:
Insidiosa: Mayora de los casos.

Sub-aguda.

Aguda y grave: Minora de los casos .

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 HISTORIA CLNICA
Sntomas sistmicos no especficos:
Fatiga
Malestar General
Depresin
Febrculas
Rigidez Matutina
Traduce SINOVITIS.
Es ms pronunciada por la maana.
Su DURACIN correlaciona con la actividad
de la enfermedad.
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 EXAMEN FSICO
CAMBIOS INFLAMATORIOS
AUMENTO DE VOLUMEN.
ERITEMA.
AUMENTO DE TEMPERATURA.
DOLOR A LA PALPACIN.
LIMITACIN DE LOS MOVIMIENTOS
ARTICULARES.
Muy importante explorar TODAS las
articulaciones
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 EXAMEN FSICO
Inflamacin simtrica Palpacin:
de articulaciones Sinovitis:
persistente. articulacin
Inicialmente se puede esponjosa
afectar un par de Osteoartritis:
articulaciones y la crecimiento articular
simetra puede no ser duro y firme
captada
Palpacin Inflamacin en
fundamental de las muecas, codos,
articulaciones: rodillas, tobillos y
Sinovitis vs. Cambio
MTF
seo de artrosis Dolor en
movimiento pasivo
Limitacin del
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rango motor de la
 Cuadro articular

Poliarticular y Simtrica.

Oligoarticular.

Monoarticular.

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 Cuadro articular
Articulaciones afectadas:
Interfalngicas
Proximales (IFP)
Metacarpofalngicas
(MCF)
Metatarsofalngicas
(MTF)
Muecas
Tobillos
Hombros
Codos
Rodillas
Columna Cervical
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18
19
 HALLAZGOS
EXTRARTICULARES
Ocurren mayormente en pacientes
seropositivos con enfermedad
articular ms severa.
Pueden desarrollarse en la
enfermedad incluso con poca
actividad articular.

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 NDULO REUMATOIDEO
Ndulo subcutneo
Ms comn de las
manifestaciones
Extraarticulares
20-30% de los casos
Casi exclusivamente en
paciente seropositivos
Superficie extensora de
brazos y codos
Pueden aparecer en
puntos de presin de
pies y rodillas
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 ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR
Pleuritis con y sin efusin
Tratar con AINEs a dosis plenas o prednisona a
dosis medias (10 a 20 mg/da)
Ndulos intrapulmonares
Fibrosis intersticial difusa
Aterosclerosis
Pericarditis
Tratar con AINEs o con Prednisona (dosis de 1
mg/kg/da)
Bronquitis obliterante
Prednisona (1,5 mg/kg/da)
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 ENFERMEDAD OCULAR
Queratoconjuntivitis del Sd.
De Sjgren es la ms
comn.
Ojo seco (Sicca) es la queja
principal
Epiescleritis ocasionalmente
y se manifiesta con dolor
leve e inyeccin conjuntival
severa del ojo afectado.
Escleritis y ulceraciones
corneales son raras pero
problemas serios
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 SNDROME DE VASCULITIS
SJGREN REUMATOIDE
10-15% Pacientes con Tpicamente inicia
AR, lo desarrollan tras muchos aos
Desorden crnico de padecer AR de
inflamatorio
forma persistente
Infiltracin linfoctica
de las glndulas
y severa.
salivares y lacrimales Arterias pequeas
Reduccin de la ms que
produccin de medianas
lgrimas y de saliva y
de secreciones
Complicaciones
vaginales como:
Infarto distal de la
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extremidad 24
25
SNDROME DE ENFERMEDAD
FELTY NEUROLGICA
Esplenomegalia Neuropata
perifrica sensorial
Neutropenia < leve mayormente en
3,5000/mm3
las extremidades
Trombocitopenia inferiores
Neuropata por
atrapamiento:
Sd. Tnel Carpal o
Tarsal
Poco frecuente:
Subluxacin Atlanto-
Axoidea
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 Osteoporosis
Debe sospecharse osteoporosis en
pacientes
> 65 aos
con antecedente de fractura por fragilidad
ndice de masa corporal < 19
tabaquismo
deficiencia estrognica
artritis reumatoide activa
HAQ > 1,25
tratamiento con glucocorticoides a dosis 7.5
mg/da durante 3 meses

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LABORATORIOS

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 BHC VSG/PCR
25-35% Pacientes: Miden inflamacin
Anemia Leve pero no siempre
Eritrocitos normales:
Ligeramente
estn elevados
elevados por VSG elevado a
inflamacin
Disminuidos en Sd. veces y sirve para
De Felty seguimiento de la
Plaquetas normales: actividad de la
Trombocitosis en
respuesta a la enfermedad
inflamacin Mejoran con el
control de la
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enfermedad 29
 FR/AntiCCP
FR+ 70-80% de los pacientes
AntiCCP (Anticuerpos anti pptido cclico
citrulinado):
Define mal pronstico y agresividad de la
enfermedad
98% especfico para Dx de AR
Puede estar presente 15 aos previo inicio de
enfermedad
Citrulinizacin de pptidos por
Peptidilarginina deaminasa
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 PFR/PFH OTROS
Normales Pruebas
Ligera serolgicas para
hipoalbuminemia Hepatitis viral
con aumento de las
Pruebas para
protenas totales
TBC
Ambos importantes
Ambas
antes de iniciar
importantes para
terapia
considerar el uso
farmacolgica
de terapia
biolgica/inmuno
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supresora 31
 HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
Inicialmente sin hallazgos
tempranos
2 aos de la enfermedad
sin control:
Erosin sea y destruccin
del cartlago
Osteopenia periarticular
Disminucin del espacio
articular por prdida de
cartlago con erosin
yuxtaarticular
Finalmente erosiones
qusticas seas
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33
34
 OTRAS MODALIDADES
Ultrasonido:
Detecta sinovitis, efusiones y erosiones

RMN:
Sinovitis inflamatoria
Si se agrega Gadolinio muestra adems
erosiones tempranas

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 TRATAMIENTO
No tiene cura
conocida
Objetivos:
Menor nivel posible
de actividad de la
enfermedad
Remisin
Minimizar el dao
articular
Mejorar la funcin
fsica
Mantener calidad de
vida
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17
No.9-b, Nov-Dec2011
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 MEDICACIN
lo proporcionan alivio sintomtico Previenen dao articular
AINE
Frmacos antiinflamatorios no
esteroideos
(como ibuprofeno)
Inhibidores de la COX-2
(como celecoxib)
Analgsicos
Suprimen el dolor
(como paracetamol)
(ACR, 2002; Kirwan, 2001)
Glucocorticoides
Una clase de corticosteroides
antiinflamatorios
(como prednisolona)
Por va oral o en inyeccin local
DMARD
Frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad
(como metotrexato [MTX])
Productos biolgicos
Modificadores de la respuesta
biolgica (como anti-TNF- o IL-1)
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 CORTICOESTERO
AINES IDES
Reducir inflamacin y Antiinflamatorio e
mejorar dolor Inmunorregulador
No modifican la
Terapia coadyuvante
progresin de la
enfermedad ni temprana y a largo
previenen la plazo
destruccin articular Prednisona 5-10mg
Ninguno supera en c/da
efectividad a otro
Pueden desarrollar
Efectos Adversos:
Molestias GIs;
ganancia de peso,
Alteracin de la Funcin aspecto cushinoide,
Renal, HTA HTA, hiperglicemia.
Pueden acelerar
osteoporosis. 38
 FARME
Los frmacos modificadores de la
enfermedad (FARME) reducen los signos y
sntomas de la artritis reumatoide,
mejoran la funcin fsica y los marcadores
de laboratorio de actividad de la
enfermedad, as como tambin reducen la
progresin radiogrfica.
Los FARME para uso en AR incluyen:
hidroxicloroquina, leflunomida, metotrexato,
ciclosporina A, penicilamina y sulfasalazina.
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 METOTREXATE
Efectos adversos:
Frmaco base y Prevencin de los mismo
de primera lnea con ingestas de Folato
Inicio de accin (1mg/da)
de 6-8 semanas, Relacionados con el
eficaz, antagonismo del folato:
Estomatitis, Ulceras
econmico, ms orales, alopecia, pelo
tolerable ralo y molestias GI
Dosis: 12.5-15mg Nuseas, Vmitos,
c/sem (Mxima Alteracin de las PFHs
25-30mg) Raros: Neumonitis
Intersticial,
Mielosupresin, Linfoma 40
 HIDROXICLOROQUINA
Antimalrico
AR leve, Seronegativos con enfermedad
no erosiva
Combinable con MTX y Sulfasalizina
Recomendado en embarazo
Dosis Usual: 400 mg/da o divido bid
Inicio de accin en 2-4 meses
Efecto Adverso: Oculotoxicidad;
Depsitos corneales, debilidad de MEO,
perdida de acomodacin y retinopata
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 SULFASALAZINA
Efectividad ligeramente menor a MTX
Ha mostrado reducir signos y sntomas y
reducir avance radiolgico
Mecanismo Desconocido
Dosis usual de 2-3 mg/da o bid
Inicio de accin de 6 semanas a 3 meses
Efectos adversos: Alergias, Gastritis,
Citopenias

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 LEFLUNOMIDA
Efectividad similar al MTX en trminos de
signos y sntomas y es alternativo al MTX
Mecanismo no muy bien entendido pero se
presume inhibicin de novo de la biosntesis
de pirimidina (Enzima Dihidroorotato
deshidrogenasa)
Dosis usual: 10-20mg/da
Inicio de accin en 4-8 semanas
Efecto adverso: Elevacin de las
Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.
Teratogeno

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 Productos biolgicos
aprobados:
Indicaciones y administracin
Frmaco,
nombre
comercial
Indicaciones y uso Estructura
(modo de
accin)
Administraci
n:
n

Etanercept
(compaa) Pacientes con AR moderada o intensa. Protena de Dos
(Enbrel) Reduce los signos y sntomas, inhibe la fusin TNF-Fc inyecciones
(Amgen, Wyeth) progresin del dao estructural soluble s.c. de 25 mg
Se puede usar combinado con MTX en recombinante semanales
pacientes que no responden (inhibidor del
Infliximab adecuadamente a MTX solo
Adultos con AR moderada o intensa y TNF-)
Mab quimrico 3 mg/kg peso
(Remicade) respuesta inadecuada a MTX ratn/humano corporal, cada
(Centocor, Se usa slo en combinacin con MTX anti-TNF 8 semanas
Schering- (inhibidor del (infusin i.v.)
Plough) TNF- )
Anakinra Adultos con AR moderada o intensa y N-metionil-IL-ra 100 mg al da
(Kineret) respuesta inadecuada a DMARD recombinante (inyeccin
(Amgen) Se usa solo o en combinacin con otros humano s.c.)
DMARD (no con inhibidores del TNF) (antagonista IL-
1)
Adalimumab Adultos con AR moderada o intensa y MAb 40 mg en
(Humira) respuesta inadecuada a DMARD recombinante semanas
(Abbott) Se usa solo o combinado con DMARD humano con alternas
(incluido MTX) IgG1 (inyeccin
(inhibidor del s.c.)
TNF- ) 44
 BLOQUEADORES
COESTIMULADORES DE
CLULAS T
ABATACEPT:
Se une a la protena CD28 en la clula T
bloqueando la coestimulacin de la clula
Administracin IV o SC.
IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg:
750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes
IM 125mg sin importar el peso c/semana
Tiempo de respuesta en 3 meses
Efectos adversos con infecciones
oportunistas
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 DEPLECIN DE CLULAS B
RITUXIMAB
Anticuerpo monoclonal quimrico que se une
a la molcula CD20 haciendo que no se
formen clulas B.
Inicio del efecto en 3 meses luego de la
infusin, pueden durar de 6 meses a 2 aos
Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en
dos semanas aparte
Efectos adversos:
Reaccin de infusin; Largo plazo: Recurrencia de
Infecciones

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 INHIBIDOR DE IL-6
TOCILIZUMAB:
Inhibe la liberacin de mediadores
proinflamatorios, activacin de CelT, inhibe
la secrecin de IGs.
Dosis usual: 4mg/kg
Inicio de accin en 4-8 semanas
Efecto adverso: Infecciones oportunistas,
plaquetopenia, elevacin de las
transaminasas, neutropenia y elevacin del
perfil lipdico
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 INHIBIDOR DE IL-1
ANAKINRA
OTROS
INMUNOMODULADORES
AZATIOPRINA
CICLOSPORINA
CICLOFOSFAMIDA
D-PENICILAMINA
SALES DE ORO

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 REDUCCIN DEL ESTRS
ARTICULAR
Reduccin de peso
Mantener actividad fsica leve
Uso de ortesis o aparatos de apoyo

MANEJO QUIRRGICO
Sinovectoma
Reemplazo total de articulacin
Artroplasta
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