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con DM
Introduccin
La ciruga en pacientes con DM presenta aspectos particularmente propios de
esta enfermedad y sus complicaciones.
Lo ms importante es controlar el trastorno metablico y precisar las posibles
complicaciones renales y cardiovasculares que puedan necesitar tratamiento
especifico.
Efectos de la hiperglucemia
Ciruga y anestesia provocan
Estrs liberado
neuroendocrino Glucagn
H. Del crecimiento
Cortisol
Catecolaminas
Hormonas Resultando
contrarreguladoras en:
Resistencia perifrica Variacin n la
secrecin de insulina
a la insulina
Produccin de Catabolismo
glucosa heptica proteico
Utilizacin de grasas
El grado de esta respuesta depende:
Complejidad de la operacin
Complicacin postquirrgica
Exceso de hormonas contrarreguladoras
Dficit relativo de insulina
Ayuno
Deplecin de volumen
La hiperglucemia inhibe las defensas del husped contra la infeccin
incluyendo varias funciones leucocitarias, y daa la cicatrizacin de las
heridas a causa de sus detritus en la formacin del colgeno, lo que ocasiona
una disminucin de la fuerza tensil de las heridas.
Criterios diagnsticos de DM
Estos estados poseen un mayor riesgo cardiovascular y e 12-25% de
probabilidad de desarrollar diabetes si dicha condicin se mantiene.
Historia Exploracin
Clnica fsica
Fondo de ojo
Tipo exacto de tx (cataratas,
(dosis e intervalos) retinopata,
desprendimiento)
Traumatismos e
Grado de control Lesiones cutneas infecciones en el
de la DM (lipodistrofia) postoperatorio
Comprobar si la
Grado de
medicacin tiene
neuropata
influencia en el
diabtica
control glicmico
Neuropata autonmica
cardiovascular
Neuropata
genitourinaria
Neuropata
gastrointestinal
Neuropata autonmica CV
Activacin de la va de los
polioles
Niveles de glucosa
Glucosa
Aldosa reductasa
Cofactor
Manejo de
Cofactor NADPH
radicales libres
Sorbitol Sorbitol deshidrogenasa
NADH
Fructosa
Aumento de la
Consumo de NADPH por
produccin de
aumento de sntesis de
radicales libres
sorbitol
Activacin de la proteincinasa C
Hiperglucemia
Segundo mensajero
Sntesis de para activacin de la
diacil-glicerol proteincinasa C
Disminucin de Vasoconstriccin
los niveles de Dao isqumico a nivel
xido ntrico de tejido nervioso
Acumulacin de productos
avanzados de glicacin (PAG)
Hiperglucemia
Acumulacin de
PAG
taquicardia sigificativos en la TA
Se asocia con palpitaciones, astenia, adinamia al
ponerse de pie
postural
ortosttica
Test de mesa
Test de Valsalva basculante (tilt table
test)
Evaluacin de los
reflejos autonmicos CV Test de handgrip
Cambios posturales (respuesta de la TA al
de la TA empuar de forma
sostenida el puo)
Historia Clnica
Variaciones de la TA Variabilidad de la FC
con respiracin mediante test de
profunda Holter
Prueba de
respiracin profunda
Pruebas de
Maniobra de
Ewing Valsalva
Prueba ortosttica
Elevacin de la cabecera de la cama 20-30 cm
Uso de medias de compresin
Cambios posturales de manera gradual
Hipotensin Inicio de actividad fsica con ejercicios isotnicos
ortosttica Maniobras abortivas de los sntomas (cruzar las
piernas, agacharse, tensionar los msculos)
Aumento del consumo de agua y sal (2-3 L agua y
hasta 10 g de sal)
Fludrocortisona como monoterapia
de primera lnea (0.10.2 mg/da)
agonista mineralocorticoide
Hipotensin Piridostigmina
parasimpaticomimtico y
ortosttica anticolinestersico
Inhibidores de la recaptura de
serotonina sertralina,
somatostatina, eritropoyetina
Infusin de solucin salina
1000 cc para llenar el lecho
Hipotensin vascular
perioperatoria Evitar uso de
vasodilatadores e
hipotermia intraoperatorio
Manejo preoperatorio
Biguanidas. Sensibilizan los tejidos perifericos a la
accion de la insulina e inhiben la produccion hepatica
Analogos de de GLP-1
glucosa. (exentide).Inhibidores
El peptido
de alfa-glucosidasas (acarbosa y
similiar al glucagon tipo 1 aumenta la secrecion
miglitol): Atenuan la hiperglicemia
deSuspender
insulina1-2ante
dia antes, por la hipoxia
la ingesta tisular,
de glucosa, inhibe la
Antidiabeticos
favoreciendo acidosis lactica PO, con postprandial. No son eficaces durante periodos
posibles lesiones
liberacion de glucagon y retrasa el vaciamiento
hepaticas y renales. de ayuno.
orales gastrico.
Sulfonilureas: Estimulan la secrecion de insulina.
Inhibidores de DPP-IV (sitagliptina). bloquea
Riesgo potencial de hipoglicemia durante el periodo de
Tiazolidindionas: Rosiglitazona: accion la degradacion
ayunodel GLP-1.
semejante a las biguanidas pero no se asocian
G al 10% la manana de la Cx hasta que se reanude la
a acidosis lactica. Se interrumpenel mismo dia ingesta.
Cx
Nateglinida, Repaglinida: reducen la glicemia basal (30min) y la hemoglobina glicosiladaa, con menor riesgo
de hipoglicemia ante el retraso de ingesta.
Insulinas
DM/solo dieta
DM/ Antidiabeticos orales
DM/
Antidiabeticos
orales
DM/ insulino dependientes
DM/ insulino
dependientes
Manejo Postoperatorio
Reinicio del tx habitual en cuanto
Tx ADO y/o dieta tolere la VO
+ Cx menor