Valvulopatia Aortica

Jorge Figueroa Apestegui

Medico Internista
Hospital II Essalud
 ESTENOSIS AORTICA
ETIOLOGIA
Puede ser congnita,reumtica o secundaria a la
calcificacion de la valvula sigmoides
La anomalia congenita ms frecuente es la valvula
bicspide que puede ser estentica en el momento del
nacimiento
La afeccion reumtica determina primero la fusin de las
comisuras y despus su calcificacin
La estenosis aortica calcificada es mas frecuente en
ancianos y se considera un proceso degenerativo
 FISIOPATOLOGIA
Transtorno hemodinmico fundamental es la resistencia a la
eyeccion ventricular,que provoca un gradiente sistlico de presin
entre el VI y la Aorta.
Rara vez el ventriculo genera una presin sistlica superior a
280mmHg.
La estenosis significativa que representa una reduccin igual o
superior a la tercera parte del area orificial determina un gradiente
superior a los 50mmHg
La hipertrofia cardiaca generada en el curso de los aos por
sobrecarga de presion es el mecanismo de compensacin
La hipertrofia determina una disminucin de la distensibilidad
ventricular,que es responsable de elevacin de la presin
telediastlica del VI en ausencia de fallo o dilatacin
 FISIOPATOLOGIA
La reduccin del gasto cardiaco o la
incapacidad para elevarlo con el esfuerzo
debido al agotamiento de los mecanismos de
compensacin explican algunos de los
sntomas(sncope)otros dependen de la
congestin ventricular por la transmisin
retrgrada de las presiones de llenado
ventricular(disnea)o de una isquemia
miocrdica(angina)por la hipertrofia que
aumenta el consumo de oxgeno del miocardio
 Cuadro clinico
Asintomatica durante mucho tiempo
Las manifestaciones clinicas clsicas disnea,sncope y
angina suelen aparecer en la cuarta o quinta decada de
vida
La disnea es insidiosa
La angina se presenta despus y obliga a descartar una
ateromatosis carotidea
El sincope obedece a la incapacidad de elevar el gasto
cardiaco debido a la estenosis
La hipertension pulmonar,con fallo ventricular derecho e
insuficiencia tricuspideo suelen ser signos terminales
 EXAMEN FISICO
El pulso carotideo muestra un ascenso lento,mas
acusado,cuanto ms grave es la estenosis
El latido de punta es enrgico,por lo comn se palpa un
doble impulso,correspondiendo el primero a la
contraccion auricular y el segundo a la eyeccin
ventricular
En la base del corazn ,en particular en el foco artico y
a veces el hueco supraesternal e incluso sobre las
carotidas suele palparse un frmito sistlico
El dato auscultatorio ms cracterstico es la presencia de
un soplo sistlico de eyeccin rudo e intenso en banda
presidencial,el foco de mxima intensidad es el segundo
espacio intercostal a la derecha del esternn desde que
se irradia a los vasos del cuello y el apex.
 RADIOLOGIA
La hipertrofia del ventriculo izquierdo no suele
deformar la silueta cardiaca de manera
apreciable.cuando es muy acusada la punta
aparece redondeada y en la proyeccin lateral la
pared se desplaza hacia atras
Cuando el ventriculo se dilata aparece
cardiomegalia,en la que aparecen tambin la
auricula izquierda y las cavidades derechas,en
estas circunstancias podrn observarse los
signos de congestion pulmonar.
 Electrocardiograma
Muestran signos de crecimiento
ventricular izquierdo del tipo de
sobrecarga sistlica ondas R alta y
depresion del segmento ST en las
derivaciones DI,aVL y en precordiales
izquierdas.
Puede existir un EKG normal en presencia
de estenosis artica grave
 ECOCARDIOGRAMA
Revela la hipertrofia del VI incluido el
tabique.
La vlvula aortica pierde su configuracin
ecocardiogrfica normal,que es
reemplazada por ecos densos y mltiples
correspondientes a la calcificacin.
La excentricidad de la linea de ecos
diastlicos sugiere la existencia de una
vlvula bicspide
 CATETERISMO
Muestra la presencia de un gradiente
transvalvular artico cuya magnitud depende de
la gravedad de la estenosis.
Un gradiente superior a 50mmhg ya es
significativo.
La inyeccin de material de contraste en el
ventriculo izquierdo permite apreciar el tamao
de su cavidad,as como el espesor y la dinmica
de las paredes y la posible existencia de
regurgitacin mitral.
Debe considerarse siempre que se contemple la
opcin quirrgica
 Tratamiento
Una vez que aparecen los sntomas el paciente fallece antes de los
5 aos,la supervivencia media es de 3aos en caso de sncope o
angina y 2 aos cuando aparece la disnea.
En crisis de angina suele ser beneficioso la nitroglicerina
sublingual.Si el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca,el
tratamiento ha de incluir restriccin de sodio y administracin de
diurticos y digital
En el individuo sintomtico debe sentarse siempre la indicacin
quirrgica.La implantacin de protesis mecnica requiere de
anticoagulantes a largo plazo
La valvuloplastia artica con cateter balon se sigue de un
porcentaje muy alto de reestenosis.
La comisurotoma simple no restablece la normalidad anatmica de
la vlvula
 INSUFICIENCIA AORTICA
ETIOLOGIA:la causa mas frecuente es la
afeccin reumtica,otras causas son
endocarditis bacteriana y la rotura
traumtica de la vlvula(constituyen
ejemplos de insuficiencia aguda)y ciertas
anomalias congnitas como la vlvula
bicspide,la vlvula fenestrada,el prolapso
de una sigmoide asociado en ocasiones a
una comunicacin interventricular,la
estenosis subartica membranosa
 FISIOPATOLOGIA
La regurgitacin de sangre desde la aorta al
ventrculo izquierdo representa una sobrecarga
de volumen para esta cavidad,que en la sstole
siguiente de eyectar una mayor cantidad de
sangre.
La dilatacin del ventriculo permite aumentar su
volumen de expulsin sin incremenytar el
acortamiento de cada unidad contractil
Cuando la funcion ventricular se deteriora el
aumento del volumen teledistlico no eleva el
volumen de expulsion y la fraccin de eyeccin
se reduce
 FISIOPATOLOGIA
El gradiente de presion entre la aorta y el VI ,que dada
la incompetencia de la vlvula es responsable de la
regurgitacin,disminuye progresivamente a lo largo de la
distole.
Al final de la distole,las presiones artica y VI pueden
coincidir.La elevacin de la presion de llenado ventricular
explica los sntomas de congestion pulmonar.
Cuando la presion telediastolica del VI es muy alta
puede exceder la presion auricular en la
mesodiastole,la existencia de una gradiente trasmitral
invertido puede determinar una regurgitacin mitral
diastolica
 CUADRO CLINICO
Suele ser asintomtica durante muchos aos.
La primera manifestacion clinica lo constituyen las
palpitaciones,que se deben a que el paciente toma
conciencia del latido vigoroso que resulta del mayor
volumen de sangre eyectado por el VI.
Luego aparecen los sntomas derivados del fallo
ventricular izquierdo como disnea de esfuerzo,ortopnea
y disnea paroxstica nocturna.
El edema agudo de pulmon se ve en la insuficiencia
aortica aguda
El dolor torxico es menos frecuente(cerca del 20%)que
los sintomas de congestion pulmonar
 Exploracion fisica
Inspeccion:Signo de Musset que consiste en el balanceo del torax e
incluso la cabeza,sincrnicos con los latidos del corazon
Pulso de Corrigan:distension y colapso de las arterias ms
accesibles a la inspeccin
Palpacin:Pulso bisferiens:la palpacin del pulso pone de manifiesto
un doble latido
Signo de Quincke:presion distal de las uas permite apreciar el pulso
capilar caracterizado por la alternancia de palidez y rubor en cada
latido.
La presion diferencial es amplia con cifras mximas altas y
persistencia de los ruidos de Korotoff hasta 0mmHg.
El pulso venoso yugular es normal a menos que exista una
insuficiencia cardiaca congestiva
 EXPLORACION FISICA
El latido apical es amplio y en general se halla desplazado
lateralmente y hacia abajo.
El elemento auscultario caracterstico es
unsoplodiastlico,aspirativo,decrescendo.
En la insuficiencia artica grave el soplo puede ser
holodiastlico.Debe distinguirse del soplo de Graham Steel de la
insuficiecia pulmonar (este va asociado a segundo ruido fuerte y
otros signos de hipertension pulmonar)
El soplo de Austin Flint es un soplo mesodiastlico apical ,que se
asocia a insuficiencia artica hemodinamicamente significativa y se
atribuye al desplazamiento hacia atrs de la valva anterior de la
mitral por el chorro regurgitante.
Soplo crural de Duroziez se percibe a nivel femoral con una presion
debil con la membrana del estetoscopio
 ELECTROCARDIOGRAMA
El ritmo es sinusal,en los estadios
avanzados puede haber depresion del
segmento st,el eje elctrico se desvia a la
izquierda y puede haber una prolongacion
del intervalo pr
 Radiologia
En regurgitacin moderada existe una
dilatacin ventricular izquierda.
La raiz de la aorta aparece dilatada.
 ECOCARDIOGRAMA
Los signos son indirectos la mas
caracterstica es la vibracin diastlica en
la valva anterior de la mitral,producida por
el chorro de sangre regurgitada en dicha
estructura.
El examen doppler permite detectar
grados menores de regurgitacin
 CATETERISMO
Permite apreciar el estado de la aorta
ascendente,el grado de regurgitacin.
En pacientes con angina de pecho debe
practicarse siempre una coronariografa.
 TRATAMIENTO
El tratamiento mdico puede ser con
IECA,digital y diurticos.
La administracin de vasodilatadores
arteriales resulta util ,pues al reducir la
post carga reduce el grado de
regurgitacin de la sangre.
Los bloqueantes beta estan
contraindicados
 Tratamiento

La correccin definitiva exige la

implantacin de una protesis valvular,se
considera en general que la intervencin
sera beneficiosa cuando la fraccin de
eyeccin est disminuida(inferior al
50%)el volumen telediastlico del VI
aumentado(mas de 55ml/m2)y la fraccin
de acortamiento reducida.