Prof. Dra. Silvia G.

de Lapertosa
 DIABETES Y EMBARAZO

Embarazada DM DG

tipo 1
DM Embarazo D. Pregesta-
tipo 2 cional
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Enfermera

Medico diabetologo y obstetra

Neonatlogo
 DIABETES GESTACIONAL

Alteracin de la tolerancia a la glucosa de

severidad y evolucin variable que comienza
o es reconocida por primera vez durante el
embarazo en curso, independientemente del
tratamiento que requiera, o de si se trata
de una diabetes previa que no fue
diagnosticada o de si persiste al concluir la
gesta.
Diabetes gestacional

Embarazo de alto riesgo

 Minimiza el riesgo
Excelente control diabetolgico

Diagnstico precoz

Seguimiento obsttrico adecuado

Paciente colaboradora

Equipo multidisciplinario
Criterios diagnsticos

a) 2 o ms glucemias en ayunas a 100

mg/dl en cualquier momento del
embarazo
b) Normoglucemia en ayunas y PTOG
anormal segn OMS ( 140 mg/dl
a las 2 hs)
CLASIFICACION DE FREINKEL

A1: Glucemia en ayunas < 100 mg/dl y

PTOG patolgica

A2 : Glucemia en ayuna entre 100 mg/dl

y 129 mg/dl

B1: Glucemia en ayunas a 130 mg/dl

 Factores de Riesgo
Antecedentes DM en familiares de primer grado

Edad materna 30 aos

Sobrepeso u obesidad (BMI= 27)

DG en embarazos anteriores

Mortalidad perinatal inexplicada

Macrosoma fetal (hijo 4000gr)

 Nuevos Factores Riesgo
Glucemia en ayunas > 85 mg/dl
Sndrome de ovario poliqustico
Multiparidad?
Glucosuria en 1 orina de la maana.
Antecedentes maternos de alto bajo
peso.
Crecimiento disarmonico fetal
> P70 en SG 30
ACANTOSIS NIGRICANS( FASEM)
HIPERTRIGLICERIDEMIA.( FASEM)
ALAD 2007
HAPO

ADA 2007
 ANTI CUERPOS ANTI GAD

Si 2 o + de estos antecedentes:
NORMO O BAJO PESO
ALTERACION GLUCEMIA ANTES
SEMANA 20
SIN AFD
< 25 aos.

ALAD 2007
 DETECCION

SI HAY RECURSOS UNIVERSAL

SI NO A LAS CON FR

ALAD 2007
Algorritmo
Glucemia en ayunas
Diagnstico

100 mg/dl < 100 mg/dl

Repetir 7 das c/FR s/FR

P 75
100 mg/dl SG 24-28 Descartar

Diabetes Gestacional 140 mg/dl < 140 mg/dl

Repetir SG 30-32

140 mg/dl < 140 mg/dl

Hecho el diagnstico de DG:

Explicar a la paciente
Mensajes positivos
Sin minimizar el problema
Contenerla
Aclarar dudas
Iniciar tratamiento metablico
Tratamiento Personalizado

Objetivo teraputico
 Medidas Terapeticas
Educacin

Plan alimentario

Actividad Fsica

Insulinoterapia

Apoyo psicolgico
Todas las pacientes

Educacin diabetolgica

Plan de alimentacin
Contnua y personalizada
 Educacin diabetolgica

Integrante del equipo de salud

Pareja
Entrenamiento :
paciencia
esmero
tiempo para explicaciones y
planteo de dudas
Educacin diabetolgica

Informacin sobre DG
y
sus complicaciones
 Educacin diabetolgica

Implica:
Ensear
Incorporacin conocimientos y
habilidades
Comprensin
 Embarazo
COMPONENTE DEL PESO
Feto -------------------------------- 3300 g
Placenta -------------------------- 650 g
Lquido amnitico ------------ 800 g
Utero ------------------------------- 900 g
Gl. Mamaria --------------------- 400 g
Volemia --------------------------- 1250 g

7.300 g
 Ganancia de peso
Estado nutricional Ganancia de Ganancia de
previo al embarazo peso peso/mes

Bajo peso (IMC < 18.5) 12.5 18 kg 2.3 kg

Peso normal (IMC 18.5-24.9) 11 12.5 kg 1.8 kg

Sobrepeso (IMC 25-29.9) 7 kg 1.2 kg

Obesidad (IMC > 30) 7 kg 0.8 kg

Consenso ALAD 2007.

 Embarazo
Ganancia de peso

Embarazo gemelar 17-22 kg

Embarazo triple 25 kg

Embarazo adolescente: normopeso 12,5 a 16

Consenso ALAD 2007

 Curva de peso

1T hasta 1 kg
USAR CURVA
ROSSO MARDONES
 2 y 3 T
Ganancia de peso por semana

Embarazo nico ----- 400 g/sem

Embarazo gemelar --- 750 g/sem

Consenso SAD-SAN-SAO-SOLAT 2001

Embarazo normal

Ganancia de peso 2 y 3 T

Peso fetal
Plan de alimentacin
 Finalidad del plan de
alimentacin
finalidad
Favorecer el crecimiento y desarrollo del feto
Promover el correcto estado nutricional materno
Favorecer el peso materno s/normas de Instituto
Ciencias EEUU
Evitar hiper, hipoglucemia y cetosis de ayuno
Favorecer la lactancia

Consenso SAD-SAN-SAO-SOLAT 2001

 Embarazo
Costo energtico

60.000 Cal

200 das = 300 Cal

Extra/da a
partir 2do T
 Embarazo
Valor Calrico Total

1 T = PT x Actividad

2 y 3 T = VCT 1 T + 300 Cal

 Embarazo gemelar

100.000 caloras

450 - 500 Cal/da

A partir del 2do T
 Embarazo Mltiple

130.000 caloras

450 - 500 Cal/da

A partir del 1er T
 Diabetes gestacional
Plan de alimentacin

VCT
Frmula calrica
Valor vitamnico
Valor mineral
Caractersticas
 Frmula calrica

HC = 45 55 % del VCT

Polisacridos + fibra
soluble e insoluble
Distribucin adecuada
 Frmula calrica
Protenas = 1 g x Kg
peso terico
Adolescente 1,5 g x Kg
peso terico
15 - 20 % VCT
50% de AVB
Consenso ALAD 2007
 Frmula calrica

Lpidos =1.1 g/kg PT/da

Linoleico y araquidnico

Consenso SAD-SAN-SAO-SOLAT 2001

 Valor vitamnico
Acido flico = 0,6 mg/da
Farmacolgico 1 mg /da
Vit. A = 3.500 UI
Vit. B12 = 2.6 ug
Vit. C = 85 mg
Vit. D = 200 UI
ALAD 2007
 Valor mineral
Hierro = 27 mg

Calcio : De los alimentos.

> 19 aos = 1000 mg
< 19 aos = 1300 mg

RDA 1997- 2000

 Caractersticas

Fraccionada:
4 comidas y 2 3 colaciones
No mas de 6 a 8 hs ayuno.
Cafena < 300 mg/da
Alcohol = no recomendado
Edulcorante = s
Consenso SAD-SAN-SAO-SOLAT 2001
PLAN ALIMENTACION
LACTANCIA
VCT + 500 KCAL

650 KCAL ADOLESCENTES.

PROTEINAS + 20 gs

AC FOLICO 0,5 mg/da

 Diabetes Gestacional
Ejercicio
Bicicleta
Caminar en la cinta
Remo
Bicicleta reclinada
Trabajo ergomtrico de brazos

Jovanovic.
Diabetes/Metab Review,1996
 Ejercicio ideal

no produce :
distress fetal
bajo peso fetal
contracciones uterinas
Diabetes gestacional
Ejercicio

Contraindicado
Contracciones
H I E
Embarazo mltiple
 CRITERIOS BUEN CONTROL

Glucemia en ayunas preprandial 70-90 mg/dl

1 hora post 90 A 120 mg/dl
2 horas post 70- 113 mg/dl
Cetonuria (-) primera orina de la maana y ante
cada elevacin glucemia.
Hemoglobina A1 C < 6.5 % mensual
Fructosamina < 280 mmol/l cada 3 semanas
Ausencia hipoglucemia severa
Ganancia peso adecuada
Diabetes Gestacional

Insulinoterapia
 Glucemia pp y APEG
1 h pp 2 h pp
Jovanovic > 120 mg/dl
Andreelli > 120 mg/dl
Langer > 120 mg/dl
Tallarigo > 120 mg/dl
DIEP > 130 mg/dl
Combs > 130 mg/dl
Hosam > 135 mg/dl
 Insulinemia en sangre de cordn y
morbilidad feto-neonatal
80
70
60
50 < 20 uU/ml
I 20-50
40 I > 50

30
20
10
0
APEG hipogluc.neo SDR

Weiss, 1989
 1 objetivo

Normalizar las
glucemias
 AUTOMONITOREO

con dieta : optimo 3 x dia

minimo: 3 x semana pre o post

coninsulina: 3 a 7 glucemias / dia pre o

post segn esquema criterio medico y
necesidades de la paciente
 CETONURIA

CADA VEZ GLUCEMIA > 200 mg/ dl

Si baja de peso.
 Plan de
alimentacin

3 das
Buen control
si no
Plan de Plan de
alimentacin alimentacin
+
insulinoterapia
 criterios de
inicio de
insulinoterapia
Inicio de insulinoterapia

> 95 mg/dl---- ayunas

> 95 mg/dl---- ayunas
>120 mg/dl ----2h pp
>120 mg/dl ----1 h pp
IV Workshop

IV WORKSHOP
Inicio de insulinoterapia

> 95 mg/dl---- ayunas

> 90 mg/dl---- ayunas
>120 mg/dl ----2h pp
>120 mg/dl ----1 h pp
IV Workshop

Jovanovic
Inicio de insulinoterapia

> 90 mg/dl---- ayunas

>120 mg/dl ----2h pp

Salzberg S, Alvarias J . 2004 Rev SAD 38:59-76

Inicio de insulinoterapia

> 95 mg/dl---- ayunas

> 90 mg/dl---- ayunas
>120 mg/dl ----2h pp
>120 mg/dl ----1 h pp
IV Workshop

>113mg/dl -----2 hs pp

ALAD 2007
 INSULINOTERAPIA
Objetivo glucemico: > 20% DE LOS CONTROLES
FUERA DE RANGO INICIAR INSULINA
HUMANA
0,1 A 0,2 U/ kg peso actual.
Ajuste personalizado.
INSULINA ASPARTICA SEGN NORMAS
REGULATORIAS DE CADA PAIS.
n=303 DG A1 con dieta

Ecografia 29-33 sem

Circ.Abd. fetal

<70p >70 p
dieta 2 ramas:
insulina
si no
Macrosoma 13% Macrosoma 45%

Buchanan . Diabetes Care 2003

ALAD 2007.
 Qu tipo de
insulina ?

Insulina humana

Menor formacin de I.A.

 Diabetes gestacional
Relacin entre dosis de insulina y
IA formacin de IA n=50

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
1 2 3 4 5 6 7
Total dosis de I x103 Monserrat Balsells,de Leiva A
Diabetes Care 1997
 Insulina humana

Mnimo riesgo de alergia y

lipodistrofias

Disponible para pen

Diabetes gestacional
dosis inicial de insulina
Diferencias entre investigadores

NPH= 0.1-0.2U/kgPA

IR S/requerimiento
Internacin ?

Salzberg S. Alvarias J.-Rev S. Arg D. 2004

; 38:59-76
 Qu esquema de
insulinoterapia ?

Esquema artesanal y personalizado

Basado en perfil glucmico

Respuesta individual
Objetivo teraputico
Insulinoterapia intensificada

NPH
Regular
Insulinoterapia intensificada

NPH
Regular
RETESTEO
6 semanas post parto P 75 grs

DIABETES

Ayunas 126 mg/dl

2 hs P 75 200 mg/dl

2 hs P 75 140-199 IGT

Ayunas 110-125 GAA

2 hs P 75 < 140 normal

Normal Control c/3 aos

GAA e IGT + frecuente
PROGRAMAR
EMBARAZO
CONSEJO PRECONCEPCIONAL

Programar TODOS los embarazos

Informar sobre los riesgo de malformaciones
congnitas y abortos espontneos
Consejo Gentico
Asesoramiento sobre riesgos maternos y fetales
Optimizacin glucmica intensificando el
automonitoreo y logrando las siguientes metas en
sangre capilar: antes de las comidas 80 a 110 mg/dl y
2 hs. despus de las comidas < 155 mg/dl. Recordar que
la glucemia plasmtica es un 20% menor que la capilar.
Eleccin del mtodo anticonceptivo
 PRECONCEPCION

Suspender anlogos largos

Suspender IECA
AO no autorizados en programacin
de embarazo
 PROGRAMACION EMBARAZO

Insulinoterapia intensificada (suspender AO

Suplemento de acido flico: se indican
5mg/da desde la programacin del embarazo
hasta las 12 semanas de gestacin
Plan de alimentacin acorde al peso, talla y
actividad fsica
Actividad fsica
 Evaluacin Metablica

Lograr el ptimo control glucmico,

por lo menos en 2 controles
consecutivos previos a la concepcin y
durante el perodo de organognesis,
a travs de HbA1c < 1% rango normal.
Adems se deber buscar la
optimizacin de los valores lipdicos.
RETINOPATIA
Empeora durante el embarazo
Laser previo
Control frecuente oftalmlogo
HTA
Complicacin frecuente
Tipo 1 HTA c/ nefropata
Tipo 2 concomitante
NO IECA ni diurticos
NEFROPATIA
No autorizar c/ creatininemia > 1,5 mg/dl o
Clearence < 50 ml/m
 COMPLICACIONES
RPD: NO RFG EN 2do T
NEFROPATIA < Na
Protenas 0,8 gs /da
Incorporar Nefrlogo al equipo.
Maduracin fetal SG 28- 30
No autorizar con Enf coronaria no
revascularizada
 ANTICONCEPTIVOS
Mtodos anticonceptivos para mujeres
con diabetes
1.- Anticonceptivos orales combinados: su
efectividad es del 98% , estn asociados a
aumento de riesgo de tromboembolismo,
ACV, IAM. Se deben elegir aquellos con
dosis de estrgenos a 35 mg.

FASEM 2007
 ANTICONCEPTIVOS
2.- Anticonceptivos progestinicos: su efectividad es
del 94%, pueden aumentar los niveles de lpidos y
glucemia.
3.- Mtodos de barrera:
a)Diafragma: efectividad del 82% cuando se asocia a
cremas espermicidas
b) Condn: efectividad del 88% ,previene
enfermedades de transmisin sexual
c) Esponja vaginal: efectividad del 72%
d) Capuchn vaginal.: efectividad del 82%
 ANTICONCEPTIVOS
4.- Dispositivos intrauterinos: tanto los que
contienen progesterona como los de cobre
tienen un 97% de efectividad, pero los
primeros tienen mayor riesgo de
infecciones y sangrados irregulares.
5.- Abstinencia peridica: recordar que las
mujeres con diabetes tienen una mayor
tasa de irregularidades menstruales.
FASEM 2007
 ANTICONCEPTIVOS

Este panel recomienda que hasta mayor

evidencia cientfica, evitar los
progestnicos y utilizar
preferentemente combinados de baja
dosis estrognica

FASEM 2007
 SULFONILUREA

Es una droga categora C

No existen estudios adecuados y bien
controlados en embarazo
No autorizada por ANMAT ni FDA
 METFORMINA

El estudio MiG: TOFU comparar en

mujeres con diabetes 2, el
tratamiento con insulina contra el
tratamiento con metformina a lo largo
de la gesta. Datos preliminares (3) 6
aos de seguimiento (1998-2003)
 METFORMINA

En consecuencia se recomienda
precaucin, dado que la evidencia ha
demostrado que la metformina
atraviesa barrera placentaria y su
efecto puede ser deletreo en
condiciones asociadas con de la
perfusin placentaria
ANTIDIABETICOS ORALES

NO hay evidencia de teratogenidad

Si tomaba metformina no suspender
obtener consentimiento de la
paciente hasta 10 semanas.
Sulfonilurea no
 PREVENCION MACROSOMIA
Este panel recomienda:
Lograr un adecuado aumento de peso en el
embarazo
Educar a la poblacin para que se embarace con un
peso adecuado
Optimizar el control glucmico
Evitar los embarazos prolongados. Hay evidencias
que indican que pasadas las 38 semanas, se
incrementa la tasa de nios GEG, sin reduccin de
la tasa de partos por cesrea
Adecuado plan de alimentacin

FASEM 2007