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Constituye el registro de
varios hecho de la vida de
un ser humano
Intenta encuadrar el
Posee un contenido problema del paciente
cientfico de investigacin.
Su prctica es obligatoria
Es irreemplazable
MEDICO-
INVESTIGACION
LEGAL
FUNCIONES
CONTROL Y
GESTION DE GESTION DOCENCIA APRENDER
LOS SERVICIOS
MEDICOS
INFORMACION
SANITARIA,
EPIDEMIO LOCAL, NACIONAL
DERECHO DEL CALIDAD
LOGIA E INTERNACIONAL
PACIENTE
Historia Clnica
CONCORDAN-
CIA
CLARIDAD
CON LA
LEXARTIS
INTEGRIDAD
Y
ESTRUCTURA- LEGIBILIDAD
CION
ORDEN Y
INTERNA
COHERENCIA ENTRE
LAS DIFERENTES
CLARIDAD EN
PARTES DE LA SU ESCRITURA
HISTORIA CLNICA
Historia Clnica
Historia Clnica
la presentacin mutua
Interrogatorio
la toma de los datos generales,
el registro del motivo de consulta y la enfermedad
Exmenes paraclnicos
Evolucin
Deber reunir :
Datos relacionados a la atencin mdica del paciente
Los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden
. cronolgico
Los resultados finales.
Controles vitales
EXAMEN CLNICO Examen general
Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas,
aparato cardiovascular, abdomen, aparato genitor urinario,
sistema nervioso.
Historia Clnica
Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar
la condicin del paciente en el momento de la admisin
DIAGNSTICO Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.
Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura 16
PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
TRATAMIENTO Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
EVOLUCIN Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Historia Clnica
HOJA DE
AUTORIZACION DE Nombre del establecimiento
INGRESO Datos de identificacin del paciente: nombres y
apellidos, nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el
paciente: nombres y apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su
representante legal autoriza la hospitalizacin o
internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas
diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y
que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital
si fuera analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y
firma del mdico que indica el internamiento u
hospitalizacin
Historia Clnica
EPICRISIS
Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso. 17
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los
anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento
prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos
realizados, con sus respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundario con
sus respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se
realiz necropsia y causas de muerte.
Historia Clnica
4 FICHA FAMILIAR
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA
HISTORIA.