DATOS :

IDENTIFICACION

NOMBRE Y APELLIDO: Pedro Luis Valencia

IDENTIFICACION: 3224613
FECHA DE NACIMIENTO: 14 - mayo - 1956
ESTADO SIVIL: casado
FINANCIADOR: SANITAS EPS
NACIONALIDAD: Colombia
OCUPACION: Gerente
ACOMPAANTE: Nidia Len
MEDICO TRATANTE: yina Marcela Rodrguez

MOTIVO DE CONSULTA:
remitido por medicina general, dolor torcico
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere ser remitido por medicina general
Refiere dolor torcico de caractersticas opresivas, irradiado al cuello con disnea
clase
Funcional II segn escala de NYHA, sin ningn otro sntoma.
 CASO:
El varn de 60 aos, remitido a la consulta externa de cardiologa
por el mdico de familia por dolor torcico al caminar desde hace
medio ao, es empleado de banca, sin alergias conocidas,
fumador activo de una cajetilla al da desde 40 aos antes y con
antecedente de hipertensin arterial (HTA) controlada con
tratamiento farmacolgico. Tambin sufre dislipemia y diabetes
mellitus (DM) tipo II, para la que toma hipoglucemiantes orales. No
refiere otros antecedentes de inters y niega antecedentes
familiares de cardiopata. Su tratamiento habitual es:
amlodipino 5mg.
simvastatina 40mg.
metformina 850mg.
CASO
Durante el interrogatorio, el paciente explic que, desde
aproximadamente 4 meses antes, tena dolor torcico de
caractersticas opresivas, irradiado al cuello, con sensacin
acompaante de falta de aire, y que apareca cuando realizaba
esfuerzos moderados como subir ms de dos pisos de escaleras o en
momentos de estrs laboral importante; que esta molestia
desapareca tras reposar unos 5min, y que el nivel de esfuerzo al que
se iniciaba no se haba modificado. No presentaba sntomas que
indicaran insuficiencia cardiaca y negaba tener palpitaciones. En
cambio, s tena molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba
ms de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explic que, desde
haca aos, ronca y se queda dormido leyendo el peridico.
CASO
La exploracin fsica muestra a un varn de constitucin pcnica, con una
obesidad de predominio central (talla, 170cm; peso, 84kg; ndice de masa
corporal=29.1). Su presin arterial era de 130/85mgHg y la frecuencia
cardiaca, 89 lpm. La auscultacin cardiaca revel tonos apagados, rtmicos,
con soplo suave en la punta, sin frmito asociado. Ambos hemitrax se
expandan con normalidad y no haba ruidos agregados a la auscultacin
respiratoria. El abdomen era globuloso y blando al tacto, sin signos de
congestin venosa en el examen fsico. Los pulsos se palpaban con
normalidad y eran simtricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, dbil.

En la misma consulta se realiz un electrocardiograma (ECG), que muestra

un ritmo sinusal con una extrasstole auricular: PR, 150ms; eje, 30; QT,
360ms; ondas Q y T aplanadas en DIII
 ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: hipertensin arterial (HTA), dislipemia y diabetes mellitus, Neuropata crnica, angina estable.
FARMACOLOGICOS: Amlodipino 5mg C/ 12 h, cido acetilsaliclico 100 mg dia, Beclametazona Puff c/12 h,
Lovastatina 20 mg 1/da.

ALERGICOS: Niega
QUIRURGICOS: Niega
TOXICO: fumador activo, ndice tabquico de 20 paquete por ao riesgo moderado segn clasificacin Villalba

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes familiares.
REVISION POR SISTEMAS
NEUROLOGICO: refiere cefalea , Niega parestesias, niega irritabilidad, niega insomnio, niega temblor, niega
convulsione
CARDIOVACULAR: refiere dolor torcico, niega palpitaciones, refiere disnea descrita anteriormente, niega
sincope , niega edema

RESPIRATORIO: refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega expectoracin, niega hemoptisis,
niega estertores audibles, niega disfona.

URINARIO: miccin positiva, niega disuria, Niega poliaquiuria, nicturia positiva , niega poliuria, niega hematuria
,
MUSCULO ESQUELETICO: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, refiere artralgias.
EXAMEN FSICO:

ESTADO GENERAL:
Endomorfo
Conciencia: paciente alerta, orientado
Decbito: dorsal
Facies: Abotagada
Estado nutricional: Hidratado
Cabeza: normocfalo cuello: simtrico, mvil sin masas
rganos de los Sentidos Ojos: Normal
Odos: Normal
Nariz: Normal

SIGNOS VITALES
Presin arterial (mmHg): 126/75, Presin arterial media (mmhg): 92, Lugar toma: Miembro
Superior Derecho
Temperatura(C): 36. 3 Lugar toma temperatura Axilar
Saturacin de oxgeno(%): 93
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 63 sin oxgeno: Lugar toma pulso: Oximetra de pulso

Frecuencia respiratoria(Respi/min): 18, Escala del dolor: 0

Doble producto: 7938, presin de pulso 51mmHg
EXAMEN FSICO:

ANTROPOMETRIA
Peso (Kg): 84
Talla (cm): 170
Superficie corporal (m2): 1. 53.
IMC: 29.1 Sobrepeso

PLIEGUES CUTNEOS
Trceps: 31%
Supra escapular: 12 %
Pectoral: 36%
Abdomen: 60%
Muslo: 23%
Supra iliaco: 24%
Pierna: 21 %
% GRASO: 32.5 exceso de grasa corporal
INDICE CINTURA CADERA
Permetro abdominal: 110 cm
Permetro cadera: 100 cm
ndice cintura cadera: 1.1
EXAMEN FSICO:
Trax:
Inspeccin: patrn respiratorio con ritmo irregular, amplitud superficial con signos de dificultad
respiratoria debido a la opresin hiperlipemia, placas amarilla en la piel y cereas de xantelasma,
aumento de presin en la vena yugular.
Palpacin: expansin torcica simtrica, sin frmitos asociados, con dolor sin evidencia de
fractura, pulso perifrico, desplazamiento del latido del pex en regin precordial izquierda.

Percusin: matidez cardiaca en regio precordial, matidez en bases pulmonares, y resonancia en

campo pulmonar
Auscultacin: tonos cardiacos disminuidos, arrtmicos, soplo mitral con presencia de tercer y
cuarto ruido cardiaco estertores en bases pulmonares.

Abdomen: blando sin masas, ni megalias, ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de
movimientos peristlticos
Pelvis: dolor leve y limitacin para rotaciones

Osteomuscular: Arcos de movilidad pasivos conservados fuerza 5/5

Extremidades Superiores: Normal
Extremidades Inferiores: sinoviotis en rodillas y tobillos
Movilidad propiamente dicha: sin limitaciones
EXAMEN FSICO:
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin (60 aproximadamente), extensin
60, balanceo lateral 60 y rotacin.
Columna dorsal: se realiz movimiento de flexin, extensin y lateralizacin de 40 y la rotacin
de 75
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior, y
laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180, extensin 50, abduccin de
180, aduccin de 50, rotacin interna 45 y la externa de 90.
Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de 170
Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30
Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45
Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por la limitante de la paciente., se
realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajn y del bostezo,
dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de lateralizacin.
Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
EXAMEN FSICO:
Fuerza: evaluada en escala de fuerza DANIELS que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
Miembro superior izquierdo: grado 4
Miembro superior derecho: grado 4
Miembro inferior izquierdo: grado 4
Miembro inferior derecho: grado 4

Postura

1. Mantiene una posicin basal

2. No presenta tensin o esfuerzo (gasto de energa mnimo).
3. Sus articulaciones soportan la carga.
4. Simetra Corporal segmentaria
5. Gasto de energa mnimo para el mantenimiento de una buena alineacin
6. buena coordinacin intramuscular e intermuscular
7. flexibilidad suficiente
8. funcin articular eficaz.

Sistema neurolgico:
Mental: consciente, orientada en espacio y Persona, colaboradora, pares craneales sin
alteracin, de acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente
consciente con una puntuacin de 15/15
Motor: Marcha de forma independiente
Movimiento: activos sin dolor
Sensibilidad: profunda, superficial
IMPRESIN DIAGNOSTICA

cardiopata isqumica secundaria a angina estable

hipertensin arterial
diabetes mellitus tipo II
dislipemia
disnea clase funcional II segn escala de NYHA
neuropata crnica
ANLISIS

Varn de 60 aos que consulta al programa de rehabilitacin, remitido por

cardiologa presenta dolor torcico al caminar de caractersticas opresivas,
irriga al cuello con disnea de clase funcional II segn la escala NYHA, desde
hace cuatro meses.

Antecedentes patolgicos de hipertensin arterial (HTA), deslipemia,

diabetes mellitus tipo II, neuropata crnica y angina estable.
Alrgicos: niega
Quirrgico: niega
Toxico: fumador activo, ndice tabquico de 20 paquete por ao riesgo
moderado segn la clasificacin Villalba.
Farmacolgico: amiodipino 5 mg c/12h, cido acetilsalicilico100 mg/da,
metformina 850mg media hora antes del almuerzo y comida,
beclametasona 2 puff c/12h, lovastatina 1/da
 REPORTE DE EXAMENES
1. ELECTROCARDIOGRAMA: Muestra un ritmo sinusal con extrasstole
auricular, frecuencia 50 lpm, PR 150 ms, eje QRS del 30% QT 360 ondas, Q y
T en DIII con sospecha diagnostica de ANGINA DE PRIMERA PRESENTACION.

2. ECOCARDIOGRAFIA: ventrculo izquierdo (VI) de aspecto globuloso,

ligeramente dilatado y con ligera hipertrofia septal. Se detect una marca
hipocinesia inferior y septal basal y una funcin sistlica general de ligera a
moderadamente reduccin (Volumen de eyeccin del 45%). La aurcula izquierda
estaba ligeramente dilatada y la vlvula mitral, de aspecto normal, tena una
insuficiencia moderada central.

3 . ERGOESPIROMETRIA SIMPLE:
Clnica y elctricamente positiva para insuficiencia cardiaca en tercer
estadio segn protocolo de BRUCE, (7 MET 150x, infra desnivel horizontal
de 1mg en V4-V6) MVO2: 24.5 mil/kg/min
.
Durante la prueba presenta:
Fatiga
Mareo
Debilidad muscular.
Respuesta cardiovascular al esfuerzo: adaptacin de la frecuencia
cardiaca, presin arterial 160/100 mmHg.
 REPORTE DE EXAMENES
4 CORONARIOGRAFA: diagnstica, que mostr un tronco comn sin lesiones, una
arteria descendente anterior de buen tamao, larga y que daba la vuelta al pex,
con una placa lisa y excntrica en su
segmento medio, en la salida de una segunda diagonal, que condicionaba una
obstruccin significativa (70%; Medina 1-1- 1). La arteria circunflejo
presentaba irregularidades no significativas, con una primera marginal de
gran tamao y con una lesin proximal significativa (70%). La arteria coronaria
derecha, dominante, tambin tena a nivel medio una lesin larga, del 90%.
Los vasos distales se describan como buenos.

5 LABORATORIOS CLINICOS:
1. Urea: 102 Mg/Dl
2. Creatinina: 132 Mg/Dl
3. Filtrado glomerular: 49.4 ML/ min/ m2
4. Glucohemoglobina: 8.6%
5. Perfil lipdico: 160 Mg/dl
6. Trigliceridemia: 95 Mg/dl
7. Colesterol/
Lipoprotena de alta 31 Mg/dl
Densidad.
8. Hemoglobina: 12.1g/Dl
9. Plaquetrocito 40.1%

6 .RADIOGRADIA DE TORAX: muestra una discreta cardiomegalia y los campos

pulmonares libres.
PLAN
La valoracin de la actividad fsica segn la escala de NYHA se
cataloga el paciente en clase dos; quien presenta sntomas leves,
ligera limitacin a la actividad fsica habitual y asintomtico en
reposo
PRESCRIPCION DEL EJERCICIO
DATOS DEL PACIENTE

IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDO: Pedro Luis Valencia
IDENTIFICACION: 3224613
FECHA DE NACIMIENTO: 14 - mayo 1956
ESTADO SIVIL: casado
FINANCIADOR: SANITAS EPS
NACIONALIDAD: Colombia
OCUPACION: Gerente
DIAGNOSTICO: Angina estable

CALENTAMIENTO: 10 min
DURACIN: 1 hora
FRECUENCIA: 3 veces por semana (lunes, mircoles, viernes)
INTENSIDAD: 40% frecuencia cardiaca mxima para iniciar y con aumento progresivo.
MODO: Aerobio
Anaerobio
Paciente que ingresa al programa de rehabilitacin cardiaca con antecedentes de angina estable, hipertensin
arterial (hta), dislipemia y diabetes mellitus tipo II, neuropata crnica
Se dan recomendaciones para continuar con el programa de rehabilitacin
Se dan pautas a seguir:
Disponibilidad de tiempo
Disposicin
Traer ropa cmoda
Hidratacin
Abandono del tabaquismo.
PLAN DE MANEJO