TROMBOEMBOLIA

PULMONAR
MD. ANGELA MOREIRA ARTEAGA
R3 PUCE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
La TEV engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la EP. Es la
tercera enfermedad cardiovascular mas frecuente, con una
incidencia anual global de 100-200/100.000 habitantes. La TEV
puede ser mortal en la fase aguda o conducir a enfermedad crnica y
discapacidad.
Se produce como consecuencia de la migracin hasta el rbol arterial
pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso,
generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades
inferiores.
FACTORES PREDISPONENTES
FISIOPATOLOGIA
 PRESENTACION CLINICA
SINTOMAS INESPECIFICOS.
SOSPECHA CLINICA.
DISNEA, DOLOR TORACICO, PRESINCOPE O SINCOPE O HEMOPTISIS.
ASINTOMATICA
AUTOPSIA.
HIPOXEMIA: 40% SPO2 NORMAL Y UN 20%, UN G A-A O2: NORMAL
TAQUICARDIA SINUSAL MAS FRECUENTE, QUE SIGNOS DE SOBRECARGA DE VD EN EKG.
Valoracin de la probabilidad clnica
DIMERO D.
VPN ES ALTO, UN VALOR NORMAL DE DIMERO D HACE QUE SEAN
IMPROBABLES LA EP O LA TVP AGUDA.

CANCER, INFLAMACION, HEMORRAGIA, TRAUMATISMO, CIRUGIA Y NECROSIS.

EN CONSECUENCIA, EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE ALTOS VALORES DE
DIMERO D ES BAJO, Y EL ESTUDIO DE ESTE NO ES UTIL PARA LA CONFIRMACION
DE EP.
ANGIOTAC PULMONAR
TCMD NEGATIVA ES UN CRITERIO ADECUADO PARA EXCLUIR LA EP EN
PACIENTES CON UNA PROBABILIDAD CLINICA DE EP NO ALTA.
ES CONTROVERTIDO QUE SE DEBA SEGUIR ESTUDIANDO A LOS PACIENTES CON
TC NEGATIVA Y PROBABILIDAD CLINICA ALTA.
UNA TCMD QUE MUESTRE EP EN EL NIVEL SEGMENTARIO O MAS PROXIMAL ES
UNA PRUEBA ADECUADA DE EP PARA PACIENTES CON UNA PROBABILIDAD
CLNICA NO BAJA; SIN EMBARGO, EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LA TCMD
ES MENOR EN PACIENTES CON UNA BAJA PROBABILIDAD CLINICA DE EP, Y SE
PUEDE CONSIDERAR LA REALIZACION DE MAS PRUEBAS, ESPECIALMENTE SI LOS
COAGULOS SE LIMITAN A LAS ARTERIAS SEGMENTARIAS O SUBSEGMENTARIAS.
Gammagrafa pulmonar
EP SOSPECHADA.
EXPLORACION NORMAL (QUE EXCLUYE LA EP), DE ALTA PROBABILIDAD (CONSIDERADO COMO
DIAGNOSTICO DE EP EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES) Y NO DIAGNOSTICO.
Ecocardiografa
RESULTADO NEGATIVO NO PUEDE EXCLUIR EP.
AUSENCIA DE EP AGUDA TAMBIEN SE PUEDE ENCONTRAR SIGNOS DE SOBRECARGA O
DISFUNCION DEL VD, QUE PUEDEN DEBERSE A ENFERMEDAD CARDIACA O RESPIRATORIA
CONCOMITANTE.
DILATACION DEL VD EN AL MENOS UN 25%.
DILATACIN VD (DIMETRO VD/DIMETRO VI > 0,9) O DISFUNCIN SISTLICA
ECOCARDIOGRFICA.
DILATACIN VD (DIMETRO VD/DIMETRO VI > 0,9) MEDIANTE ANGIO-TC. 157.
SOSPECHA DE EP DE ALTO RIESGO : AUSENCIA DE SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS DE
SOBRECARGA O DISFUNCION DEL VD PRCTICAMENTE EXCLUYE LA EP COMO CAUSA DE
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
SIGNO DE MCCONNELL: CONTRACTILIDAD DISMINUIDA DE LA PARED LIBRE DEL VD EN
COMPARACION CON EL VERTICE DEL VD.
Ultrasonografa venosa de compresin

TVP EN UN 30-50% DE LOS PACIENTES CON EP Y SE CONSIDERA SUFICIENTE EL HALLAZGO DE

TVP PROXIMAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE EP PARA JUSTIFICAR EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE SIN MAS PRUEBAS.
EXAMEN DE CUATRO PUNTOS (REGION INGUINAL Y FOSA POPLITEA).
ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
 VALORAR LA GRAVEDAD
PESI SIMPLIFICADO NDICE DE SEVERIDAD DE LA EMBOLIA PULMONAR.
 TRATAMIENTO

500 ML: AUMENTA EL INDICE CARDIACO DE PACIENTES CON EP, BAJO NDICE CARDIACO Y PS
NORMAL.
DOBUTAMINA O DOPAMINA PARA PACIENTES CON EP, BAJO INDICE CARDIACO Y PS NORMAL;
SIN EMBARGO, LA ELEVACION DEL INDICE CARDIACO POR ENCIMA DE VALORES FISIOLOGICOS
PUEDE AGRAVAR LA DISCORDANCIA VENTILACION-PERFUSIN.
EPINEFRINA.
PRESION INTRATORACICA POSITIVA INDUCIDA POR LA VENTILACIN MECANICA PUEDE
REDUCIR EL RETORNO VENOSO Y EMPEORAR LA INSUFICIENCIA DEL VD EN PACIENTES CON EP
MASIVA.
 ANTICOAGULACION PARENTERAL
HBPM
HEPARINA NO FRACCIONADA:
REPERFUSION PRIMARIA, ALTERACION RENAL GRAVE (ACLARAMIENTO DE CREATININA < 30
ML/MIN) U OBESIDAD MORBIDA.
 ANTICOAGULACION ORAL
LA ANTICOAGULACIN CON HNF, HBPM O FONDAPARINUX DEBE MANTENERSE DURANTE AL
MENOS 5 DAS Y HASTA QUE EL INR HAYA ESTADO EN 2,0-3,0 DURANTE 2 DAS CONSECUTIVOS
WARFARINA: 10 MG PARA PACIENTES AMBULATORIOS MAS JVENES (P. EJ., EDAD < 60 ANOS) Y
POR LO DEMS SANOS.
5 MG PARA PACIENTES DE MAS EDAD O QUE ESTEN HOSPITALIZADOS. LA DOSIS DIARIA SE
AJUSTA SEGN EL INR DURANTE LOS SIGUIENTES 5-7 DIAS, CON EL OBJETIVO DE ALCANZAR UN
INR DE 2,0-3,0.
 TRATAMIENTO TROMBOLTICO
VIA PERIFERICA
EMBOLECTOMA QUIRRGICA

TRATAMIENTO DIRIGIDO POR CATTER PERCUTNEO

FILTROS VENOSOS