SOPORTE NUTRICIONAL EN EL

PACIENTE ONCOLGICO

Dra. Denissa Pajuelo Garca

Unidad de Soporte Nutricional - HNAAA
 Nutricin y Cncer

Aspectos generales
Impacto del cncer y de la caquexia
Etiologa
Procesos metablicos
Respuesta inflamatoria
Diagnstico nutricional
Algoritmo de intervencin nutricional
Conclusiones
 Aspectos Generales

La malnutricin es una complicacin frecuente de los pacientes

oncolgicos (40-80%) y se asocia con un incremento de la morbilidad y
mortalidad.

Prdida de peso con prdida de protenas viscerales y somticas.

Se manifiesta desde el inicio de la enfermedad o en su etapa final.

Puede aparecer incluso con ingesta adecuada de alimentos.

Tratado de Nutricin. Daz de Santos, 1999: 1159-1172.

 Impacto del cncer

Todos los aos, 9 millones de pacientes reciben el

diagnstico de cncer
1 de cada 4 pacientes muere de cncer todos los aos
en EEUU (5 millones/ao)
Se calcula que las muertes por cncer llegarn a 10
millones en el ao 2020.
Porqu mueren los pacientes con cncer?
 Caquexia esfuerzos antagnicos

Cncer Husped

Intenta: Intenta:

Nutrirse a costa Aislar, desnutrir,

del hospedero matar el tumor

Caquexia
Anorexia, prdida de peso, de masa muscular y atrofia,
edema, anemia.

Argils et al, Med Res Rev 1997;17:477-98

Frecuencia de prdida de peso en pacientes con cncer
N de % prdida de
Tipo de tumor
pacientes peso *
Mama 289 14
LLA 129 12
Sarcoma 189 18
LNH avanzado 311 28
Colon 307 28
Prstata 78 28
Pulmonar, clulas pequeas 436 34
Pulmonar, no clulas pequeas 590 36
Pncreas (en dos meses) 111 54
Gstrico, no medible 179 62
Gstrico, medible 138 67
* Ms del 5% del peso inicial durante 6 meses.
Prevalencia de desnutricin en pacientes
hospitalizados

Estudio IBRANUTRI: "Desnutricin Hospitalaria"

Estancia hospitalaria

> 15 das

8 - 15 das

3 - 7 das %

1 - 2 das

0 10 20 30 40 50 60 70

Porcentaje de desnutricin
 Ibranutri - cncer
66.90%

70.00%
60.00% 40.70%
50.00%
40.00% Desnutridos
30.00% Nutridos
20.00%
10.00%
0.00%
Con CA Sin CA

794 pacientes
19,9% Waitzberg e col, 1998
P < 0.01
 Composicin corporal en cncer
Masa Magra GCT
Prdida
Individuos MM MM no
de peso
muscular muscular
Normales 75 26 42 24
Cncer
Hematolgico + 1,6 76 28 38 23
Pulmonar -10,7 76 15 54 23
TGI -19 88 14 61 12
Cabeza y cuello -18,1 84 14 59 17

Datos %
Cohn, Metabolismo, 80
 Impacto de la caquexia

2/3 de los pacientes estn

caqucticos en el momento del
fallecimiento
El 22% de las muertes son causadas
por caquexia
La caquexia disminuye la respuesta a
la quimioterapia y a la radioterapia
En pacientes quirrgicos aumenta la
morbimortalidad
Aumenta la incidencia de
complicaciones

Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73

Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9
 Desnutricin, Morbilidad y Mortalidad
124 enfermos en la internacin en hospital

Morbilidad 35.00%
Mortalidad
30.00%
35.00% 31.10%
25.00%
30.00%
25.00% 20.60% 20.00% Desnutridos
14.40%
20.00% Desnutridos 15.00% Nutridos
15.00% Nutridos
10.00% 5.90%
10.00%
5.00% 5.00%
0.00% 0.00%
1 1

RR = 1.58
IC = 1.0 2.4
Correia e col, Clinical Nutrition, 2002
Etiologa de la desnutricin en el cncer

Propia enfermedad
Problemas sicolgicos depresin
Aversin alimentaria emesis post Qt
Alteraciones del paladar (Rt, Qt)
Reduccin del hambre por citocinas, hormonas
Dieta del hospital
Falta de conciencia mdica
Condicin socioeconmica
Pacientes ancianos
Enfermedades crnicas

Argils & Lpez-Soriano. Cancer & Nutrition: Prevention and

Treatment Nestl Nutrition Workshop. 2000; 4:146-65.
 Etiologa de la desnutricin en el cncer
Anorexia Factores mecnicos
Ingestin reducida de
nutrientes
Prdidas anormales

Asimilacin de
nutrientes
Desnutricin
Factores relacionados
competencia al
Husped / Tumor
tratamiento

Vas
Busby, Steinberg Surg Clin
metablicas
North Am 61:1981
anormales
Sd de Anorexia y Caquexia Centros
en el Cncer hipotalmicos que
rigen el apetito a
travs de la
integracin de
neuropptidos
orexgenos y
anorexgenos

Modelo integrativo de alteraciones del apetito y del metabolismo intermediario

 Cncer y caquexia

1. Alteraciones metablicas
diferentes a las
observadas durante la
inanicin.

2. Actividad de mediadores
involucrados.
 Fisiopatologa de la Anorexia en Cncer
Clulas de tumor maligno Inicio de la respuesta inflamatoria

Produccin de citocinas Factor inductor

IL-1, IL-6 FNT- de protelisis

Inicio de la
Disminucin respuesta de
del apetito protenas de fase
aguda ( PCR)

Ingestin Alteracin en el Disminucin

de alimentos GER metabolismo de de la masa
macronutrientes muscular

Prdida de peso
 Anormalidades metablicas

Cambios en el metabolismo energtico

Alteraciones en el metabolismo de la
glucosa
Metabolismo de las grasas
Metabolismo de protenas
Citokinas y otros mediadores: TNF, IL-1,
IL6, IFN .
 Metabolismo intermediario en el cncer
Crecimiento cidos grasos
tumoral libres

Lactato *AA

Anorexia
Glucosa, Produccin
AA*, TGs de citocinas

AA*
Glucosa Sntesis Liberacin de
Degradacin glicerol
Proteinas
Reserva de grasas
cidos grasos libres
 Alteraciones metablicas de carbohidratos
en el cncer
Ciclo de Cori (ftil) glucosa para lactato y lactato para glucosa

Reciclaje de lactato entre el tumor y el hospedero

Gluconeognesis utilizando el lactato producido por el tumor (consume 6

ATPs/ciclo) pero evita la acidosis tumoral

En la caquexia del cncer no existe el mecanismo compensatorio del

ayuno.

La disminucin de la ingestin de nutrientes no lleva al hipometabolismo

sino al hipermetabolismo.

Argils & Lpez-Soriano. Cncer & Nutrition: Prevention and

Treatment. Nestl Nutrition Workshop, 2000;4:146-65.
 Alteraciones metablicas de carbohidratos
en el cncer
Caquexia Prdida de peso
Alto recambio proteico
Alteraciones en el metabolismo proteico
Degradacin aumentada de protenas corporales
Sntesis proteica reducida (8% vs 53% en controles sanos)
Activacin del sistema ubiquitina proteasoma y factor inductor de
protelisis
Prdida de peso y BN - TMB normal, ingestin adecuada.

Emery et al, Cancer Res 1984;44:2779

Wigmore et al, Br J Surg 2000;87:53 Garlick PJ & Mc Nurlan. Biochimie. 1994; 76:713
Bossola et al, Ann Surg 2003;237:384 Hellmans e col.2001
 Prdida muscular y respuesta de la fase
aguda
Hgado
Msculo esqueltico
AA Protenas Fase aguda
Protenas AA AA
Glucosa Lactato Protenas

+ +
+
FNT FNT? Tipo II
Glucosa
IL-1 IL-6 + Tipo I IL-6

Lactato FNT LIF
IFN-
IL-1 CNTF
Tumor
OSM
CT-1
 Alteraciones metablicas de lpidos en el
cncer
Lpidos el 90% de las reservas energticas en personas sanas:
Cada de LPL debido a FNT
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia

Movilizacin lipdica
Oxidacin de cidos grasos
CNCER Lipognesis
Aclaramiento plasmtico ( LPL)
Hiperlipidemia

Muscaritoli et al. Nutrition 1990;6:140-7

 Anormalidades metablicas en el cncer

Substrato Parmetros clnicos Resultado

Balance energtico
Energa
Reserva de energa
Gluconeognesis
Carbohidratos Resistencia a la insulina +
Consumo de glucosa corporal
Masa muscular
Protelisis muscular
Protenas Liberacin de aas muscular
Transporte de aas hepticos
Balance nitrogenado -
Hellman`s e col. 2001
 NUTRICIN
Protenas, caloras y micronutrientes

+ Prdida de peso, _
caquexia, trampa de
nitrgeno, citoquinas
_ etc.
Biomasa CNCER _
HUSPED

Metabolismo _
alterado
Inmunosupresin

TERAPIA ANTI-NEOPLSICA
Qt Rt Ciruga
Citokinas como mediadores del cncer en
caquexia

Citokinas Fuente Ingesta de Peso Temperatura Muerte

alimentos Corporal
TNF M S
IL-1 M S
IL-6 M+F
IFN Clulas T activadas No
D factor M + F + clulas T S

D factor: Factor de diferenciacin M: macrfagos F: fibroblastos

Evidencia para citoquinas como mediadores
para caquexia cncer

Protenas
Sntesis Lipoprotein Sntesis
Citoquinas Liplisis Protelisis de fase
de lpidos lipasa proteica
aguda

FNT
IL-1
IL-6
IFN
D factor
Efecto de Anticuerpos de citoquinas en
revertir la caquexia del cncer experimental

Ingesta de
Acs Citoquinas Peso corporal Supervivencia
alimentos
FNT
IL-1
IL-6
IFN
 Repercusin de la prdida de peso
relacionada al cncer

Calidad de vida
Estado funcional
Respuesta a la terapia
Imagen corporal

Tiempo de hospitalizacin
Hospitalizacin no planificada
Complicaciones/Infecciones
Severidad de Malnutricin segn Neoplasia

MENOR FRECUENCIA
Mama
Sarcomas
Hematolgicas
SNC

FRECUENCIA INTERMEDIA
Colon
Prstata
Pulmn

ALTA FRECUENCIA
Gastrointestinales
Cabeza y cuello
Impacto de la Malnutricin

Mal pronstico de vida

Menor posibilidad de respuesta a tratamiento
Empeoramiento de la calidad de vida
Mayor morbimortalidad asociada a los
tratamientos.
Caractersticas Clnicas

Prdida de peso
Anorexia
Astenia
Nauseas crnicas
Modificacin de la imagen corporal
 Evaluacin del Estado Nutricional en el
Paciente Oncolgico

Mtodos tradicionales de evaluacin del estado

nutricional (objetivos)
Parmetros Antropomtricos
Parmetros Bioqumicos
Parmetros Inmunolgicos

Evaluacin o Valoracin Global Subjetiva

(VGS)
 Aspectos Generales de la EGS
Cuestionario multiparamtrico que se utiliza en la evaluacin nutricional
de pacientes hospitalizados.

1. Es de fcil aplicacin
2. Entrega resultados reproducibles
3. Baja variacin inter-observador
4. Correlaciona bien con los resultados que se obtendran en una
evaluacin nutricional objetiva.

Mtodo diseado por Detsky en 1987 y modificado por Ottery en

2000, para el paciente oncolgico (Valoracin Global Subjetiva Generada
por el Paciente GP-VSG)

La GP-VSG. Permite la autovaloracin por parte del

paciente, adems de la estimacin del estado
nutricional a travs de la historia clnica y exploracin
fsica
Aspectos Generales de la EGS

Segn los estudios, en pacientes con cncer:

La PG-SGA presenta una sensibilidad del 96-98% y una

especificidad del 82-83%
Eur J Clin Nutr, 2002,56:779-785. Palliat Med, 2002,
16:33-42.
 Valoracin Global Subjetiva Generada por el
Paciente (GP-VSG)

La valoracin cuantitativa del estado nutricional del paciente sirve para

definir en qu casos se recomienda intervencin nutricional
incluyendo:
Educacin nutricional del paciente y familiares
Manejo de sntomas
Intervencin farmacolgica
Intervencin nutricional (ANI)
Modalidades Teraputicas en el Tratamiento
Nutricional

Depende de los beneficios que ofrece y el

costo en trminos de calidad de vida.

Nutricin Oral
Nutricin Enteral
Nutricin Parenteral
Clasificacin de grupos de riesgo nutricional
segn ciruga
Grupos de riesgo de desnutricin segn
localizacin tumoral, que reciben radioterapia
Clasificacin de grupos de riesgo nutricional
segn tratamiento de quimioterapia
Algoritmo de Intervencin Nutricional en Paciente
Oncolgico
Algoritmo de Intervencin Nutricional en Paciente
Oncolgico
Algoritmo de Intervencin Nutricional en Paciente
Oncolgico
Terapia nutricional en el paciente Oncolgico
CONCLUSIONES:
El soporte nutricional intentar corregir la falta de consumo de
nutrientes o incluso el trastorno metablico asociado al cncer pero no
es un tratamiento del cncer en s mismo.
La reversibilidad de los efectos clnicos, metablicos y nutricionales
secundarios a los efectos locales y sistmicos del tumor dependern
principalmente de su erradicacin total o parcial con el tratamiento
oncolgico.
Puede considerarse un abordaje farmacolgico para anorexia caquexia
Los pacientes se beneficiarn de soporte nutricional perioperatorio

GRACIAS!!!!