UNIVERSIDAD

DE HUANUCO

ANORMALIDADES DEL TERCER

PERIODO DEL PARTO

DOCENTE: OBSTETRA RENE QUISPE

TORRES
CASO CLINICO.-

PACIENTE DE 25 AOS PROCEDENTE DE MONZON

INGRES AL SERVICIO CON CONTRACCIONES
UTERINAS 4/ 10 MINUTOS, HACE TRES HORAS.
TUVO SU PARTO HACE 50 MINUTOS, RN CON PESO
DE 4200gr. APGAR 7 Y 10, AL MOMENTO PRESENTA
SANGRADO ACTIVO DE MAS MENOS 600 CC, NO
SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO P.A
90/60 mmgg

CUAL ES SU DX Y CONDUCTA?
1.- DESPRENDIMIENTO
PARCIAL DE LA PLACENTA -
RETENCION PLACENTARIA
 ETIOLOGIA
PATOLOGA DE LAS VELLOSIDADES:

-Falta de hialinizacin..: desarrollo insuficiente de la decidua,

Partos prematuros, preeclampsia, diabetes. En los partos
pretrmino adems la superficie de fijacin de placenta es menor
y por ello se reduce menos.

-Insercin anmala: Anidacin excesivamente profunda, con

anormal adherencia a la pared uterina, de forma general o
localizada.
PATOLOGA DE LA CONTRACCIN UTERINA:

Contraccin anmala: Conduce a la incarceracin de

la placenta.

Hiperdistensin de la fibra muscular: Macrosomias,

gemelos, polihidramnios.
 DIAGNOSTICO

Faltan los signos de desprendimiento

placentario.

El diagnstico diferencial entre un problema

primario y el acretismo se suele realizar al
realizar el tratamiento, siendo adems ms
sangrante el acretismo.
 MANEJO Y TRATAMIENTO
Es importante la profilaxis mediante el alumbramiento
medicamentoso.

Cuando se produce la retencin total o parcial de la placenta

podemos intentar sin forzar algunas maniobras extractoras como
la de Cred.

-Si falla lo anterior realizar el alumbramiento manual: Requiere

anestesia regional o general y debe complementarse con
antibioterapia y ulterior perfusin de uterotnicos.

-En patologas de la anidacin y adherencia placentarias, extensas

y con gran hemorragia, se puede llegar a recurrir a la
histerectoma.
MANIOBRA DE CREDE
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS ANTES DE LA
SALIDA DE LA PLACENTA:

DESGARRO GENITAL DESPRENDIMIENTO

PARCIAL DE LA
PLACENTA
ANTECEDENTES Traumticos (frceps, Maniobras
ventosa). Deflexiones. intempestivas sobre la
Parto precipitado. placenta.
INICIO Tras la salida del feto. Ms tarda. Al
desprenderse la
placenta.
COLOR SANGRE ROJO VIVO Oscura, a veces con
cogulos.
FLUJO DE SANGRE Constante A borbotones.
PALPACION UTERINA tero contrado tero mal contrado
 2.- PERSISTENCIA DE
RESTOS:

Si quedan fragmentos placentarios insertos, en dicha

rea no se produce el miotaponamiento y contina
la hemorragia hasta que no se produzca el
desprendimiento completo.

Etiologa:

-Mala asistencia al alumbramiento.

-Placenta succenturiada (lbulos aberrantes).
 DIAGNSTICO:
HEMORRAGIA TRAS LA SALIDA DE LA PLACENTA.

Sangre roja, no muy abundante, fluye a borbotones.

tero parcialmente contrado, duro, desviado a la derecha.

Constatacin de la placenta incompleta: La inspeccin de la

placenta tras el alumbramiento suele ser diagnstica, al
comprobar que falta algn cotiledn placentario, soliendo
sangrar pasivamente la zona del desgarro placentario.
Palpacin del cotiledn al introducir los dedos en cavidad
uterina.
 TRATAMIENTO:

Bajo anestesia general o raqudea (si la lleva) se

extraer el cotiledn de forma generalmente
manual o mediante pinzas de anillo o legrado
instrumental o aspirativo.

Requiere posterior administracin de uterotnicos

y profilaxis antibitica.
 3.- HIPOTONA UTERINA
Los mecanismos de la hemostasia de la herida
placentaria dependen en un primer momento de la
contraccin miometrial (miotaponamiento), que
consigue por s misma una eficaz hemostasia, an
cuando los mecanismos de la coagulacin pudieran
estar seriamente daados.

Sin embargo si falla sta, por una hipotona/atona

uterina puede producirse una hemorragia letal, pues,
como podemos recordar, el flujo uterino por el
espacio intervelloso supera los 600 cc/minuto.
 ETIOLOGA
a) INEVITABLES:
- Hiperdistensin uterina: Fetos macrosomicos, gestaciones gemelares o
polihidramnios.
- Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemoltica perinatal. -Placenta
previa. -Abruptio placentario.
-Parto precipitado.
-tero fibroso: Grandes multparas, primparas aosas,
- Miomas uterinos.
-Corioamnionitis. -Antecedentes de atona uterina en partos previos.
B) EVITABLES:

-Incorrecta asistencia al alumbramiento.

-Impedimento mecnico a la contraccin: Restos placentarios
o de membranas; vejiga urinaria muy repleta.
-Partos traumticos.
-Partos prolongados, con agotamiento de la gestante.
-Yatrogenias: Utilizacin de anestsicos generales, tales como
los halogenados. Analgesias de conduccin. Abuso de
oxitcicos.
-Miometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensin
-Falta de prevencin del periodo de inercia uterina.
 CLNICA:
Las caracterstica clnica de esta hemorragia del III periodo
del parto es su aparicin tras del desprendimiento de la
placenta.

El volumen inicial de la prdida sangunea puede no ser

cataclsmico, producindose un sangrado continuo, pero que,
segn progresa el tiempo, alcanza un volumen muy
considerable, constituyendo un aspecto muy traicionero el
hecho de que la repercusin hemodinmica (frecuencia del
pulso y T.A.) pueda no ser importante hasta que la prdida
hemorrgica es ya muy considerable.
En algunas ocasiones el sangrado no se hace evidente al
quedar inicialmente la sangre retenida en el interior del
tero.

Suelen existir los antecedentes etiolgicos citados.

DIAGNSTICO:
-Hemorragia tras la salida de la placenta.
-tero ms alto y blando de lo normal.
-Constatacin de placenta completa.
-Ausencia de desgarros genitales: El diagnstico diferencial con la
hemorragia por desgarros se basa en que sta acontece en
cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumtica, no
existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento
placentario. Si esto no es suficiente, la inspeccin cuidadosa
buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y tero, junto
con la palpacin de un tero blando, no contrado, revelan la
causa etiolgica. Hay que tener en cuenta que ocasionalmente
ambas causas pueden concurrir
 PRONOSTICO

Respecto al pronstico ste puede ser serio. En un medio

hospitalario una mujer con una hemorragia uterina no debe
morir, aunque se haya de recurrir ocasionalmente a una
histerectoma, pero en un medio extrahospitalario la muerte
de la parturienta no es rara, constituyendo uno de los
componentes ms frecuentes de la mortalidad materna.

Una complicacin ocasional es la aparicin posterior de un

sndrome de Sheehan (necrosis del lbulo anterior hipofisario),
con panhipopituitarismo.
 PROFILAXIS

Alumbramiento medicamentoso. Perfusin de oxitocina

tras la salida de la placenta.

Tratamiento: Una cierta hemorragia postalumbramiento

es inevitable; para que no sea excesiva se utiliza de
forma rutinaria el alumbramiento medicamentoso.

Si se est produciendo la hemorragia por hipotona

actuaremos de la siguiente manera:
1) PRIMER PASO: La actitud inicial incluye:
-Conseguir ayuda, pero sin perder la calma y evitar que se
acumule personal sin funcin alguna en SALA DE PARTO.
-Canalizar vas
-Masaje uterino externo: Siempre hay que palpar el fondo
uterino despus del alumbramiento y, si ste no esta contrado,
un masaje fndico enrgico suele contraerlo.
-Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar oxitocina
por va intravenosa rpidamente (20 UI de oxitocina en 500 ml
solucin de Ringer-lactato, a un ritmo de 10 ml/min), aadiendo
adems la administracin de ergiometrina por va intramuscular
y/o intravenosa.
Tambin la utilizacin de prostaglandinas (Misoprostol).
2) SEGUNDO PASO: Si lo anterior fracasa:
-Revisin del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no
debe perderse ms tiempo se realiza la compresin uterina
bimanual, introduciendo la mano con el puo cerrado en la vagina y
comprimiendo fuertemente el tero contra ella con la mano
contraria transabdominal.

Comenzar la trasfusin sangunea y, por una segunda va

intravenosa, continuar administrando oxitocina al tiempo que la
trasfusin.

-Evaluar la adecuacin del volumen-minuto y el relleno arterial,

mediante el control de la diuresis colocando una sonda de Foley.
3) TERCER PASO:
Si persiste la hemorragia:
-Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina
-Masaje uterino interno, que adems permite explorar la
cavidad uterina de forma manual para buscar fragmentos
placentarios retenidos o laceraciones.
4) CUARTO PASO: Ante el fracaso de lo anterior: -

Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal,

que lo nico que har es ocultar la hemorragia). Aparte
de la hemostasia por presin, se produce una
irritabilidad del miometrio que induce a su
contraccin.
-Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.

5) Ante le fracaso de todo lo anterior: -Laparotoma e

intento de ligadura de la arteria hipogstrica. -Si esto
fracasa recurrir a la histerectoma.
GRACIAS.