RABIA HUMANA

Caso clnico
Paciente femenino de 47 aos de edad, natural de Zapatoca, residente y procedente de rea
urbana de Barrancabermeja, remitida del Hospital del Magdalena Medio, con clnica de 8
das de evolucin de parestesias y debilidad en la mano derecha, que asciende hasta el
hombro ipsilateral con posterior incapacidad para la movilizacin del brazo, limitacin para
la extensin cervical y de la movilizacin del miembro superior izquierdo, adems disnea
progresiva con uso de msculos accesorios y falla respiratoria, que requiere manejo
ventilatorio invasivo y traslado a unidad de cuidados intensivos.

Al ingreso a una institucin hospitalaria de III nivel de Bucaramanga, se encontr una mujer en
regulares condiciones generales, con un peso de 50 Kg, frecuencia respiratoria de 15 por
minuto, frecuencia cardiaca de 113 por minuto, tensin arterial media 106 mm Hg, ruidos
cardiacos rtmicos, pulmones dependientes de ventilacin mecnica, pleja del miembro
superior derecho y paresia del miembro inferior izquierdo, incapacidad para levantar la
cabeza, arreflexia osteo-tendinosa en miembros superiores e hiporreflexia en los inferiores.
No se anot su temperatura corporal.

Se consider el diagnstico de polineuropata desmielinizante aguda, posible SGB, con

compromiso bulbar. Se inici manejo con lquidos endovenosos, ranitidina, metoclopramida,
heparina y dipirona. Se realiz Tomografa Axial Computarizada (TAC) del crneo que fue
normal. Se le practic puncin lumbar (PL) que mostr lquido cefalorraqudeo (LCR) con 28
linfocitos/mm3, protenas de 57 mg/dl y glucosa de 78 mg/dl.
 Caso clnico

Valorada por mdico neurlogo, quien destac que se trataba de una paciente con un
cuadro clnico rpidamente progresivo de prdida de la fuerza asimtrica, inicialmente
en brazos, asociada a debilidad de flexo-extensores de cuello, trastorno de la
deglucin y falla respiratoria sin alteracin de la conciencia

En su examen encontr una paciente intubada con ventilacin mecnica, FC 11 / m, TA

140/ 103 mm Hg, sin anotarse su temperatura dando la impresin de ser normal,
alerta, comprendiendo y obedeciendo rdenes, fuerza de 2/5 en brazos, 4/ 5 en piernas
y 1/5 en cuello, sin paresia facial, ni alteracin de los movimientos oculares, sensibilidad
aparentemente conservada, reflejos osteo-tendinosos 2/4 en miembros inferiores y 1/4
en los superiores, reflejo plantar flexor bilateral.

Por tratarse de un cuadro clnico de debilidad aguda hasta falla ventilatoria, atpica por
el predominio de compromiso braquial pero por la ausencia de signos piramidales, la
disminucin de los reflejos y la elevacin de las protenas del LCR, consider que era
compatible con un SGB variedad faringo-crvico-braquial. Recomend inmunoglobulina
humana iv 400 mg/ d por 5 das o plasmaferesis.
Catorce horas despus, su TA era de 163/103 mm Hg, su FC de 108/m, su
FR de 28/m y su temperatura de 36,8C. Se instaur tratamiento con
inmunoglobulina humana iv sin apreciarse mejora alguna
En el segundo da en la UCI continuaba afebril, sedada, con TA de
137/84 mm Hg, FC 91/m y FR 20/m.
En el tercer da, recibiendo inmunoglobulina humana present
inmovilidad de todas sus extremidades y su TA era de 86/56 con
una FC de 107/m y afebril.
El cuarto da se caracteriz por progresin de la parlisis comprometiendo
adems de las extremidades que estaban flcidas y arreflxicas, el cuello
y los msculos respiratorios tornndose completamente dependiente del
respirador. Su sensibilidad estaba conservada
En la UCI consideraron, por el antecedente de mordedura por murcilago
que poda tratarse de rabia y solicitaron nueva PL y revaloracin por el
mdico neurlogo. En el quinto da en la UCI se realiz la PL y se obtuvo
LCR con 40 glbulos blancos/mm3 (70% linfocitos), glucorraquia y
proteinorraquia normales. Luego de 5 das se suspendi la
inmunoglobulina.
En el sexto da present un episodio de hipotensin y se acentu su
inestabilidad hemodinmica que requiri soporte vasoactivo. Se le
practic electromiograma que seal polineuropatia con compromiso
axonal en las 4 extremidades, con predominio en las superiores y se
confirm, para sus mdicos tratantes, el diagnstico de SGB. La paciente
continuaba afebril, sedada pero entenda rdenes parcialmente y su TA era
de 109/65 mm Hg, FC 83/m y afebril.
En el sptimo da por su deterioro clnico sospecharon meningitis TBC por los
hallazgos del LCR pero por el antecedente de mordedura por murcilago 2
meses antes y conocido el da anterior, consideraron el diagnstico de
rabia humana. Decidieron tratamiento con dexametasona y anti-TBC.
Tambin solicitaron examen de ELISA para VIH que fue negativo. El cuadro
hemtico mostraban leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada.
En el octavo da presentaba perodos de disautonoma con bradicardias de
30 a 40/m y se inici tratamiento anti- TBC y vacunacin antirrbica.
En el da dcimo present coma profundo a pesar de haberse suspendido la
sedacin 24 horas antes, que fue atribuido a meningitis. Adems poliuria con
alteracin de los electrolitos sricos que los llev a considerar una diabetes
inspida y su manejo con vasopresina.
En el da treceavo continuaba en coma profundo y destacaron la ausencia
de reflejos del tallo cerebral, esperando evaluacin por mdico neurlogo
para definir el diagnstico de muerte cerebral y suspender el soporte
inotrpico, sin embargo asista ocasionalmente el ventilador.
En el da diecisieteavo de su estancia en la UCI fue revalorada por el
mdico neurlogo quien, destacando el accidente por mordedura de
murcilago, consider que el cuadro clnico era sugestivo de rabia paraltica
avanzada teniendo en cuenta los hallazgos del LCR, el examen clnico, el
curso de la enfermedad y la paciente se encontraba en estado de muerte
cerebral. Ese mismo da se estableci su fallecimiento 17 das despus de su
ingreso a la institucin hospitalaria de III nivel y 23 das despus del inicio
de su cuadro clnico.
 Hallazgos de Autopsia
encfalo aumentado de
tamao que pesa 1,330
grs, congestivo,
edematoso, muy
reblandecido, con giros y
circunvoluciones aplanadas
y tumefactas, con
obliteracin de surcos y
cisuras,

cerebelo con surco de

presin sobre las
amgdalas, en los cortes
transversales hay neta
diferenciacin entre
sustancia gris y blanca, Aspecto macroscpico del encfalo. En la imagen derecha el rgano muy reblandecido
con hemorragias
puntiformes sobre esta se deforma y expande al ser colocado sobre una superficie fime, hay adems marcada
ltima. congestin de la red vascular leptomeningea. La imagen de la derecha muestra marcada
congestin y hemorragias puntiformes en sustancia blanca.
 Al examen microscpico los cortes de cerebro, cerebelo, mesencfalo y medula espinal, adems de cambios hipxico
isqumicos muestran infiltrado mononuclear de predominio linfocitario, que se distribuye alrededor de los vasos de la
leptomeninge y en los vasos intraparenquimatosos de mediano y pequeo calibre

Las fotografas muestran cerebro con edema,

congestin, e infiltrado mononuclear de predominio
linfocitario distribuido alrededor de pequeos vasos
sanguneos intraparenquimatosos (manguitos
perivasculares) y en la leptomeninge.

Se observa en la imagen de la izquierda y en la del

centro tejido nervioso con severos cambios hipxico
isqumicos, en el citoplasma de algunas de las escasas
neuronas preservadas se reconocen inclusiones
eosinfilas, que corresponden a los denominados
corpsculos de Negri. La imagen de la derecha
muestra un nodulo glial.

Se observan fragmentos de nervio perifrico (plexo

braquial derecho) con infiltrado linfocitario en el
epi, peri y endoneuro.
Lyssavirus
VIRUS DE LA RABIA
 FISIOPATOGENIA

Virus simples que codifican 5

protenas en un virin en forma de
bala.
Diametro de 50-95 nm; longitud de
130-380 nm.
Protena G (adhesin vrica)
anticuerpos neutralizantes. - Protege al ARN frente
a la digestin por
Nucleocpside helicoidal: ribonucleasa
molcula de ARN monocateriano de - Mantiene la molcula
de ARN en una
sentido Negativo 12000 bases configuracin
Nucleoproteina (N) estructural aceptable para la
Proteinas grandes (L) transcripcin.
No estructural (NS)
Proteina de la matriz (M)
 Replicacin

1. Unin a la superficie celular endocitosis.

2. Unin de la envoltura vrica con la membrana
del endosoma liberacin de la nucleocapside.
3. Transcripcin del ARN del genoma vrico (unin
de la polimerasa de ARN dependiente de ARN y
la nucleocapside) 5 ARNm.
4. Traduccion de los 5 ARNm en protenas viricas,
incluyendo una Glucoproteina (G) RE y AG
suministrada a la membrana celular.
5. Replicacion del Genoma a partir de la plantilla
de ARN + protena N, L y NS = nucleocapside.
6. Asociacion de la Proteina M a la membrana
(modificada por la protena G) ensamblaje de
la NUCLEOCAPSIDE.
7. Salida por GEMACIN
Patogenia

Se transmite con la saliva

Se adquiere por mordedura, inhalacin,
tejidos trasplantados infectados (cornea) o
inoculacin a travs de membranas mucosas
intactas.
Los anticuerpos pueden inhibir la
progresin del virus y la enfermedad.
El periodo de incubacin prolongado
permite una vacunacin activa como
tratamiento poscontagio.
Sintomas:
Fiebre y malestar general. Dolor, hormigueo,
picor o quemazn en el lugar de la herida o
mordedura.
Contracciones dolorosas, hidrofobia, aerofobia
y fotofobia.
Muerte a consecuencia de una paralisis
respiratoria.
Fases de la rabia

INCUBACIN. PRODRMICA. NEUROLGICA

El virus se El virus infecta los Infeccin del

multiplica en la nervios perifricos cerebro, coma y
musculatura en el y asciende por el muerte.
sitio de la SNC hasta alcanzar El virus se
mordedura. el CEREBRO. extiende hasta la
Sintomatologa piel, glndulas
mnima o salivales (desde
inexistente. donde se
Duracin: transmite).
Dosis infecciosa
Proximidad del
lugar de la
infeccin al SNC.
Corpusculos de inclusin de NEGRI

Cuerpos de inclusin que se

observan en las neuronas de
los animales muertos por
rabia.
Epidemiologa.
Provoca un comportamiento agresivo
en los animales, lo que facilita su
diseminacin.
La enfermedad tiene un periodo de
incubacin asintomtico muy
prolongado.
Reservorio : animales salvajes.
Vectores : PERROS, gatos y animales
salvajes.
Fuente del virus:
Principal: saliva en la mordedura de un
animal rabioso.
Secundaria: suspensin en el aire en
cuevas.
El virus se encuentra en todo el
mundo.
No hay incidencia estacional.
Mtodos de control programa de
vacunacin de animales domsticos,
vacunas para la poblacin en riesgo.
100% de los casos de rabia humana
en el Per terminaron en muerte
(MINSA).
40% de las personas mordidas por
animales presuntamente rabiosos son
menores de 15 aos (OMS).
DIAGNSTICO DE RABIA
 1. CLNICO EPIDEMIOLGICO
Paciente con sndrome neurolgico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido
de sndromes paralticos que progresan hacia el coma y muerte, por insuficiencia respiratoria, entre 7
y 10 das despus de la aparicin del primer sntoma. Con antecedente de mordedura o araazo de
un animal sospechoso. El perodo de incubacin puede variar desde das hasta aos, generalmente es
de 30 a 90 das.

CASO SOSPECHOSO CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO

Perro con cambio de conducta, se esconde en lugares oscuros o muestra intranquilidad,
posteriormente se torna agresivo, con tendencia a morder objetos y todo lo que se mueve, hay
sialorrea, alteracin del ladrido por parlisis de msculos larngeos y cuerdas vocales, el animal
tiende a fugar de su domicilio, luego sobreviene incoordinacin muscular, parlisis de las
extremidades posteriores y muerte. Con un tiempo de enfermedad no mayor a 10 das.

CASO SOSPECHOSO CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO

2. TCNICAS DE LABORATORIO
A. Identificacin histolgica de lesiones celulares caractersticas

Los cuerpos de Negri se

corresponden con
agregados de protenas
vricas
Es barato y se evita la
necesidad de mantener
las muestras fras una vez
fijadas.
Cualquiera que sea el
mtodo de tincin
empleado, la evidencia
de infeccin reside en la
presencia de cuerpos
acidfilos
intracitoplsmicos
 TCNICAS DE LABORATORIO
B. Exmenes de Laboratorio Prueba de Inmunofluorescencia Directa

Es una prueba que se

realiza en muestras
humanas o animales y se
basa en una reaccin
antgeno (Ag)
anticuerpo (Ac) que se
hace visible a travs del
microscopio de
fluorescencia.
Esta prueba es altamente
sensible y especfica,
demuestra la presencia
del virus rbico.
 TCNICAS DE LABORATORIO
C. Prueba biolgica

Esta prueba consiste en inocular ratones albinos de laboratorio con una muestra de cerebro,
humano y/o animal sospechoso de rabia.

D. Aislamiento viral en cultivo

Esta prueba consiste en inocular clulas de neuroblastomas N2 de origen murino con una
muestra de tejido nervioso humano o animal sospechosos de rabia.
 TCNICAS DE LABORATORIO
E. Reaccin en cadena de la polimerasa con transcripcin inversa (RT-PCR)

Es una tcnica de laboratorio que se utiliza para detectar y amplificar el cido ribonucleico
viral (ARN) mediante su transcripcin inversa seguida de la reaccin en cadena de la
polimerasa.
3. CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Tratamiento
 Lavar la herida con
abundante Agua X 5

Cloroxido en dilucin 1
a 20

Compuestos de
amonio cuaternario
(Cloruro de
benzalconio 1 4 %)
Inmunizacin pasiva con suero
antirrbico
Inmunoglobulina 20 UI/KG, 50 % en infiltrado local
antirrbica de herida
humana Resto intramuscular en el gluteo

40 UI/Kg, 50% se infiltra en la

Antisuero equino herida
Resto en el gluteo
Inmunizacin Activa con suero
antirrbico
Vacuna Clulas diploides , hay dos
Humana

Cepa Viral Crecen en cultivos de clulas

Pitman- Moure diploides humanas

Cepa Viral Adaptada a clulas diploides

Kissling de pulmn de mono Rhesus
Inmunizacin Activa otras vacunas

Verorab MR Clulas vero

Crecen en cultivos de clulas

Imovax MR diploides humanas

Rabipur M Clulas de embrin de pollo

Dosis

Regimen Cinco dosis

Essen 1mL de VHCD

IGRH I.M
Primera Dosis Adm en 28 : 0,3,7,14,28

Ciclo de 21 a 90 dias
OMS La mujer embarazad puede recibir tratamiento
Profilaxis preexposicion
Veterinarios,
espelelogos,
laborotoristas,
pacientes que
manejas animales

Tres inyecciones

Dosis 0.1 mL das 0,7,28

Proteccion de 2 aos
Protocolo de Milwaukee
paciente de 15 ,Mordida por Sistema inmune produjera Ab
murcilago para el virus

Inducida a coma con Despus de 7 das se le quita el

Midazolan y Ketamina coma

Administro Fenobarbital , 31 das depues, desaparecio el

Ribavirina y amantadina virus
Fenobarbital

Depresor del Sistema nervioso

Unen a receptor GABA

Facilitan neurotransmisin inhibitoria

Riba virina

Inh. Sint. ADN y ARN

Aumenta Rpta Inmune

Inh el ARN viral, ya no migran

COMPLICACIONES
Progreso viral

Contacto con
Contacto con fibras
Fase prodromica neuronas alfa y
musculares
gamma

Diseminacin centrpeta.

sistema
Diseminacion lmbico,protuberancia,
Fase neurologica (
centrifuga el mesencfalo y el
tlamo
 Encefalitis

Diseminacion centripeta
Psicosis

Ttanos

Mielitis
transversa
Sndrome de
Guillain-Barr
Dao
multiorganico
Prevencion

Inmunizacin Inmunizacion
activa pasiva

Vacuna de
inmunoglobulina
cerebro de ratn
antirrbica
lactante tipo
humana (IGARH)
Fuenzalida.

Vacuna de
embrin de pato.

Vacunas de
clulas diploides
humanas
(VCDH).