NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD

MD. JESSICA MORENO

Neumona adquirida en la
comunidad

Sndrome en que la infeccin aguda de los pulmones se desarrolla en las personas que
no han sido hospitalizadas recientemente y que no han tenido regular exposicin a los
sistemas de atencin mdica

5ta causa de muerte en Ecuador

INEC 2014
7ma causa de muerte en EEUU

Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014

Grmenes ms frecuentes

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults 2007
Factores claves en el Diagnstico de
la NAC :

Si el paciente realmente tiene neumona

La identificacin del agente patgeno

Identificar a pacientes que tienen riesgo

de complicaciones y muerte

Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest

Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR) 2010
Retraso en identificar la gravedad y tto. subptimo
desde la llegada al hospital.

Aumenta Mortalidad

Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest

Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR) 2010
 Criterios diagnsticos de neumona
CLINICO
Fiebre o Hipotermia
Tos seca o productiva
Escalofros
Dolor torcico de tipo pleurtico
Confusin mental
INFLUENZA
Taquipnea: Frecuencia Respiratoria >30/
Estornudos; odinofagia ; mialgias
minuto despues de 2 a 5 dias: disnea e hipoxemia

Auscultacin pulmonar: crepitantes y soplo

INMUNOCOMPROMETIDOS: Solo Rinorrea y estornudos
ADULTOS MAYORES: Confusion; anorexia y tos
tubrico , pudiendo ser normal
Clinical Review:Primary Influenza Viral Penumonia 2009
 Criterios diagnsticos de neumona
RADIOLOGICO

Patrn Alveolar (consolidacin) de aparicin reciente

Patrn Intersticiales en el caso de neumona atpica

 DECIDIR EL SITIO DE TRATAMIENTO:
1. Ambulatorio
2. Hospitalizado en Piso
3. Hospitalizado en Unidad de Terapia Intensiva

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults 2007
 DEPENDE DE :
La presencia de comrbilidades aumenta el riesgo de NAC de 2 a 4 veces
1. EVALUACION DE CONDICIONES Thorax. 2013 Nov;68(11):1057-65.

PREEXISTENTES
2. Escalas Pronosticas de Mortalidad:PSI;CURB
65
3. JUICIO CLINICO
SCORES CLINICOS

PSI : ndice de Severidad de Neumona

Pacientes con altos score de PSI

presentaron alto riesgo para
disfuncin de rganos

Severe Sepsis in Community-Acquired

Pneumonia* CHEST 2006; 129:968978

 CURB 65

AMBULATORIO HOSPITALiZACION UCI

 Criterios ATS/IDSA de
neumona grave adquirida en
la comunidad
ADMISION
DIRECTA
EN UCI
Paciente con shock septico que
requiere vasopresores Criterios Menores (9):

1. Frecuencia Respiratoria > 30 /min

Insuficiencia Respiratoria que
requiere Ventilacion Mecanica 2. PaO2/FiO2 < 250
3. Infiltrados bilateralesMultilobares
Pacientes con 3 criterios menores 4. Comienzo agudo de confusin/desorientacin
5. Uremia >20 mg/dl
6. Leucopenia (WBC < 4000/mm3)
7. Trombocitopenia (<100,000 /mm3)
8. Hipotermia (<36 )
9. Hipotensinn requiriendo fluidos
American Thoracic Society y la Infectious Diseases
Society of America (ATS/IDSA)2007
ADMISION DIRECTA
EN UCI
SMART-COP CAP- PIRO S- CAP
TA sistlica <90mmg (2 puntos) EPOC o inmunocompromiso ( 1punto) Ph arterial < 7,39 (criterio mayor)

Infiltrados multilobares (1 punto) Edad >70 aos (1 punto) TA sistlica <90 mmhg (criterio mayor)

Albmina <35g/l (1 punto) Infeccin: bacteriemia (2 puntos) Confusin

Frecuencia respiratoria (1 punto) Opacidades multilobares (1 punto) BUN > 1,7 mmol/L
- edad <50: > 25/min
- edad >50: > 30/min
Confusin (1 punto) Choque (1 punto) Frecuencia respiratoria >30 /min

Frec. cardiaca >125/min (1 punto) Hipoxemia grave (1 punto) PaFi <250

pH < 7,35 (2 puntos) SDRA (1 punto) Infiltrados multilobares

Oxigenacin (2 puntos) Insuficiencia renal aguda (1 punto) edad >80 aos

-Edad < 50: PaO2 <70 mmHg o sat O2
< 93% o PaFi <333
-Edad >50 : PaO2 60 mmHg o sat O2
<90% o PaFi <250

Considerar UCI si tiene puntaje >3 Considerar UCI: riesgo alto(4 puntos)y muy alto(5 -8 puntos) Considerar UCI:1Criterio mayor o 2criterios menores

Green Book terapia intensiva. NEUMONIA GRAVE ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD 2014

Marcadores Biologicos de
Gravedad
PROCALCITONINA
AMBULATORIOS

Radiografia de Torax

Fundamental para establecer Dx.

Presencia de derrame pleural
Extensin de la neumona ( severidad )
 HOSPITALIZADOS
95% : PCR :> 50 mg/l.
Indicador de respuesta al tto.
Falla al tto. o Complicaciones
Radiografia de Torax
si no baja el 50% al 4to dia
Chest 1995;108:1288-91

Examenes de Laboratorio:
Biometria Hematica, Urea ; Creatinina ,
Glucosa, Electrolitos y funcion hepatica, PCR
Saturacion de Oxigeno
HIV en poblacion de riesgo

Tincion de Gram y Cultivo de Esputo Baciloscopias: TBC

2 Hemocultivos
Cocos GRAM +
Importante : Muestra adecuada:
En Acumulos: S. Aureus
Pctes. Con + de 25 leucocitos polimorfonucleares
enfermedades En Cadena: Streptococo
y < 10 clulas epiteliales
cronicas o VIH Bacilos GRAM -
La afectacion de mas de 2 lobulos y derrame pleural es sinonimo de
gravedad
 SAMS

La curacin radiolgica es posterior a la clnica; a veces puede tardar 8

semanas
 Tuberculosis
No hay patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa de la
neumona
 Criptococosis Pulmonar
La TAC en casos de duda o ayuda para el
tratamiento de las complicaciones pleurales.
Neumonia Viral Influenza AH1N1
 Derrame Pleural:
Broncoscopia : Toracocentesis
Diagnostica
En pacientes seleccionados : S. pneumoniae
de H. influenzae
Falla del Tto. Streptococcus pyogenes
Inmunocompremetidos S. aureus

Cultivos Cuantitativos:
LBA: 10 4 UFC
Cepillo Protegido: 10 3 UFC
Test para Ag. Urinario
Legionella BROTE
y
S. Neumoniae
Procalcitonina
Biologia Molecular:
Respuesta inflamatoria del Huesped PCR Neumococo
Descarta causa bacteriana Influenza(RT-PCR)
Parmetro predictivo de bacteriemia A H1N1BROTE
Tiempo de ATB? TBC
Pruebas rapidas Influenza
(Poca sensibilidad)
Serologia : Micoplasma
Clamidia N Esputo inducido:
TBC y PCP ?
 Drenaje toraxico
Presencia macroscpica de pus en el espacio pleural
Microorganismos en Gram o cultivo del lquido pleural
Concentracin de glucosa < a 50mg/dl
PH del lquido pleural inferior a 7.2
Derrame grande?
Drenaje Temprano basado en los parametros bioquimicos
previene el desarrollo de loculaciones y progresion a
empiema

Respirology 2011 Asian Pacific Society of Respirology

 TRATAMIENTO

Inicial es Emprico

Se fundamenta en:
Microorganismos causantes
Patrones locales de susceptibilidad antibiotica a dichos
microorganismos
 AMBULATORIO

S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y

L. pneumophila.

Amoxicilina
Sin factor de Riesgo: o
Macrolidos o Doxiciclina Amoxicilina con Acido clavulanico

+
azitromicina
Con factor de Riesgo:
o
claritromicina

o
Levofloxacino
o
Moxifloxacino

Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014

 AMBULATORIO

SOSPECHA DE BRONCO INFLUENZA CON

ASPIRACION: INFECCION
EPILEPTICO; ALCOHOLICO BACTERIANA
PERDIDA DEL SENSORIO

AMOXI / CLAVULANICO AMOXI / CLAVULANICO

AMPI/SULBACTAM AMPI/SULBACTAM

CLINDAMICINA CEFUROXIMA
 NEUMOCOCO
Resistente a B-lactamicos
HOSPITALIZADOEdad < 2 aos o > 65 aos
Terapia previa 3 meses : con B-lactamicos
Alcoholismo
Comorbilidades
Terapia o enfermedad Inmunosupresiva

B LACTAMICO MAS MACROLIDOS

AMPI/SULBACTAN o CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONE

MAS
CLARITROMICINA O AZITROMICINA

QUINOLONA RESPIRATORIA

MOXIFLOXACINA O LEVOFLOXACINA
 Propiedades antiinflamatorias de los macrolidos.

La administracin concomitante de azitromicina

parece reducir la mortalidad de las personas admitidas a
el hospital con Neumonia a S pneumoniae.
 UCI
SIN SOSPECHA DE INFECCION POR PESUDOMONA

B LACTAMICO MAS MACROLIDOS

AMPI/SULBACTAN o CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONE O ERTRAPENEM

MAS
CLARITROMICINA O AZITROMICINA

QUINOLONA RESPIRATORIA

MOXIFLOXACINA O LEVOFLOXACINA

B LACTAMICO MAS Quinolona

 UCI Malignidad
EPOC; Bronquiectasias
Toma de ATB:
Tto. con corticoides
CON SOSPECHA DE INFECCION POR PESUDOMONA Clinical Infectious Diseases 2005; 41:170916

1. Piperazilina mas Tazobactan

2. Meropenem
3. Imipenem Levofloxacina
+
4. Cefepime

Sospecha de Estafilococo M R: Vancomicina / Linezolid mas Quinolona

 Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina (SARM ) Comunitario

No debe ser considerado solo como un patgeno

nosocomial.
Factor de Virulencia : Panton Valentine leucocidina ;
importante en el CA- MRSA.
Responsable de alta tasa de mortalidad asociada a la
neumona necrotizante.
Linezolide : tto de eleccion
Vancomicina asociado a clindamicina

TRATAMIENTO INEFICAZ O INAPROPIADO

Microorganimos resistente infrecuentes

Nocardia spp.
Hongos
Hantavirus

PRESENCIA DE COMPLICACIONES
Empiema
Focos Septicos a distancia
Flebitis o infecciones por cateter

DIAGNOSTICO INCORRECTO

Carcinoma Bronqueolo - alveolar

Hemorragia pulmonar
Neumona eosinfila
Neumonitis Intersticial Aguda
Embolismo pulmonar Infarto Pulmonar
BOOP
Neumonitis por hipersensibilidad
Vasculitis
Secuestro Pulmonar
 Inicio de ATB lo mas tempranamente posible y despues
de haber tomado cultivos

Paso de EV a oral: Estabilidad hemodinamica;

clinicamente mejor y toleral via oral.

Duracion del Tto. : Depende del germen causante de

NAC
MUCHAS GRACIAS