AVANCES EN EL MANEJO DEL STATUS

EPILEPTICO EN CUIDADOS INTENSIVOS.

DR. EDISSON MALDONADO R1 UCI PUCE.
Advancements in the critical care management
of status epilepticus

Andrew Bauerschmidt, Andrew Martin, and Jan Claassen

Division of Neurocritical Care, Department of Neurology, Columbia University, New
York, New York, USA
Curr Opin Crit Care 2017, 23:122127
DOI:10.1097/MCC.0000000000000392
www.co-criticalcare.com

Emergencia neurolgica que
requiere intervencin inmediata y
a menudo cuidados intensivos
PROPOSITO
Proporcionar una visin general
de los avances recientes en el
manejo del Status Epilptico en
Cuidados Intensivos.
Incidencia: de 10 a Mortalidad: 8 65%
Depende:
30 casos por 100 000
habitantes, 1% de - Edad.
admisiones en la UCI - Comorbilidades.
- Estatus Epilptico no convulsivo.
- Causa de convulsin.
Mezcla de Protocolos y
Consenso de expertos.
GUIAS ACTUALES American Epilepsy Society
and Neurocritical Care
DE MANEJO Society
 EMERGENCIA
NEUROLOGICA

MANEJO
INTEGRAL

TRATAMIENTO
ABC ACCESO VENOSO
FARMACOLOGICO
 DIAGNOSTICO
ENFOCADO A LA
CAUSA

3 TERAPIAS
EMERGENTE IMGENES DE
CONTROL URGENTE Y CABEZA
REFRACTARIA

LCR EN SOSPECHA DE
EEG
INFECCIONES
 MIDAZOLAM
INTRAMUSCULAR
LORAZEPAM
INTRAVENOSO
CLONAZEPAM IV
BENZODIACEPINAS
EN EUROPA

EVIDENCIA USO
TRATAMIENTO LIMITADO
EMERGENTE.
USO PREHOSPITALARIO
 El estudio SAMUKeppra,
un estudio aleatorizado,
Doble ciego, controlado Su objetivo cese de
con placebo de la eficacia movimientos epilpticos
De levetiracetam como un en los primeros 15 minutos
tratamiento no fue conseguido
complementario a
clonazepam

El estudio sugiere uso agresivo

temprano con Benzodiacepinas
especficamente CLONAZEPAM IV,
mejor eficacia.
 INFUSION I.V.
DROGRAS EL USO DEPENDE:
ANTIEPILEPTICAS DISPONIBILIDAD.
PREFERENCIA MEDICA.
EFECTOS ADVERSOS.
SIN EVIDENCIA DE QUE UNO SEA
MEJOR QUE OTRO.

FENITOINA.
FOSFENITOINA.
POSTERIOR A LAS ACIDO VALPROICO.
DISPONIBLES
BENZODIACEPINAS LEVETIRACETAM.
LACOSAMIDA.
FENOBARBITAL.
 COMPAR Fenitona, cido
valproico, o levetiracetam
ESTUDIO ALEATORIZADO, para la convulsin del
EN LA INDIA - Mundlamuri
PROSPECTIVO, SIMPLE Estado epilptico despus
et al.
CIEGO del tratamiento inicial con
Lorazepam en tres cohortes
de 50 pacientes

CONTROL DE LAS NO ENCONTRO

CONVULSIONES 30 DIFERENCIAS
MINUTOS DESPUES DE LA ESTADISTICAMENTE
DOSIS ADMINISTRADA. SIGNIFICATIVAS
 EL OBJETIVO PRIMARIO
CONTROL DE LAS CRISIS EN
LOS 30 MINUTOS
POSTERIORES HA
APLICADO EL FARMACO

SIN ENCONTRAR
DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS.
EL OBJETIVO SECUNDARIO
COMPARO EFICACIA - RECURRENCIA DENTRO DE 24
DEL LEVETIRACETAM Y H.
FENITOINA EN - EVENTOS ADVERSOS -
CONVULSIONES RELACIONADOS CON EL
PERSISTENTES LUEGO FRMACO.
DEL LORAZEPAM EN
- ESTADO NEUROLGICO EN EL
UN ESTUDIO COHORTE DE 22 PCTES.
MOMENTO DEL ALTA,
SIMILAR - NECESIDAD DE ASISTENCIA
RANDOMIZADO,
VENTILATORIA.
PROSPECTIVO NO
- MORTALIDAD DURANTE LA
CEGADO POR
Chakravarthi et al. HOSPITALIZACIN
 TRATAMIENTO DE STATUS
EPILEPTICO ESTABLECIDO OBJETIVO PRIMARIO

ENSAYO CLINICO CESACION CLINICA DE LAS

MULTICENTRICO CONVULSIONES A LOS 60 MINUTOS
INTERNACIONAL, LUEGO DE INFUSION DE LAS
ALEATORIZADO, DROGAS DEL ESTUDIO.
PROSPECTIVO, CEGADO

COMO TERAPIA DE
inscribiendo 20mg / kg de fosfenitona
CONTROL URGENTE EN
actualmente Pacientes Frente a 40 mg / kg de
STATUS EPILEPTICO
con el objetivo de cido valproico frente a
REFRACTARIO A
comparar 60 mg / kg Levetiracetam
BENZODIACEPINAS
 EL ESTUDIO TRENdS
UN ESTUDIO RETROSPECTIVO
COMPARO FOSFENITOINA VS
DE 84 PACIENTES USANDO LA CONSIDERADO COMO
LACOSAMIDA EN EL
LACOSAMIDA COMO FARMACO DE SEGUNDA
TRATAMIENTO DE NCSE QUE
TRATAMIENTO EN STATUS LINEA
NO CONCLUYO POR POBRE
EPILETICO REFRACTARIO
RECLUTAMIENTO DE PCTES.
 ESTATUS EPILEPTICO
REFRACTARIO:
ESTATUS EPILEPTICO QUE NO NO EXISTEN DATOS
RESPONDE A BENZODIACEPINAS CONCLUYENTES O SON
O A ANTICONVULSIVOS LIMITADOS, PARA EL
INTRAVENOSOS EN CONTROL TRATAMIENTO ESPECIFICO DE EL
URGENTE ESTATUS EPILEPTICO.

ESTATUS EPILEPTICO SUPER

REFRACTARIO
SON CONVULSIONES CONTINUAS
A PESAR DE RECIBIR TERAPIA
ANESTESICA O RECURRENCIA DE
CONVULSIONES AL RETIRAR
TERAPIA ANESTESICA
SUPRIMIR LA - PROPOFOL.
ACTIVIDAD - MIDAZOLAM.
CONVULSIVA
INDUCIENDO AL - FENOBARBITAL.
COMA - TIOPENTAL.
TERAPEUTICO
CON INFUSIONES - KETAMINA.
DE ANESTESICOS
 Sutter et al

MUERTE ANALIZO UNA

RELACIONADO CON COHORTE DE 406
GLASGOW MENOR A PCTE CON STATUS
4. EPILEPTICO

OBTENER EVALUANDO
PREDICTORES DE IMPACTO DE
MALOS RESULTADOS ANESTESICOS I.V.
 HUBO MAYOR SESGO
EN IDENTIFICAR
ESTADO SUPER
NO ENCONTRO REFRACTARIO,
DIFERENCIAS SOBRE MAYOR ESTANCIA
LA MORTALIDAD EN HOSPITALARIA Y
UN ESTUDIO COMA TERAPEUTICO. COMPLICACIONES
OBSERVACIONAL MEDICAS.
PROSPECTIVO DE 362
PCTE CON STATUS
EPILEPTICO
 EN AUSENCIA DE ESTUDIOS
PROSPECTIVOS, LA ASIGNACIN
DEL TRATAMIENTO ES AL AZAR,
EL USO DE ANESTSICOS PARA
EL TRATAMIENTO DE RSE SIGUE
SIENDO UN PILAR DE CUIDADO.
FALTAN DATOS PARA APOYAR LA
ELECCIN DE UN
ANTICONVULSIVANTES O ANESTESICO
INTRAVENOSO ESPECFICO PARA RSE,
ASI COMO EL CONOCIMIENTO DE LOS
EFECTOS ADVERSOS QUE GUIEN
NUESTRO MANEJO.
 AUMENTO RAPIDO
DE DOSIS HASTA
CONTROL DE
ACTIVIDAD
CONVULSIVA HASTA
2.9 MG/KG/H
LAS INFUSIONES DE
BENZODIACEPINA
LORAZEPAM O
QUE HA
DIAZEPAM SE
DEMOSTRADO
EVITAN POR
EFICACIA, INICO
ACUMULACION DE
RAPIDO MENOS
PROPILENGLICOL Y
HIPOTENSION.
TOXICIDAD.

MIDAZOLAM
El SIP se caracteriza por disfuncin
multiorgnica, rabdomilisis,
acidosis metablica, hipercaliemia,
arritmias y muerte cardaca sbita.
Es secundario a alteraciones en el
metabolismo oxidativo mitocondrial SINDROME DE INFUSION
de cidos grasos de cadena larga. DE PROPOFOL DOSIS
>80mg/kg/min.
MONITORIZAR LACTATO,
TRIGLICERIDOS Y CK.
AGENTE ANTIEPILEPTICO
EFICAZ
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES SON
HIPOTENSION Y
PROPOFOL BRADICARDIA

ANTAGONISMO DEL
TRABAJA ATRAVES DE ACIDO D METIL
MULTIPLES MECANISMOS ASPARTICO Y POTENCIA
MOLECULARES. UNION DEL RECEPTOR
GABA
 LA INFUSION
CONTINUA PUEDE
RAPIDAMENTE
TERMINAR LA
ACTIVIDAD
EPILEPTICA

PRODUCEN
HIPOTENSION E NORTE AMERICA:
INESTABILIDAD FENOBARBITAL Y
CARDIACA, EUROPA EL
RELEGADOS A TIOPENTAL
TERCERA LINEA.
 Usado como agente adyuvante al
La ketamina es un agente anestsico
tratamiento de SRSE (dosis de 0.9
intravenoso que Disminuye la
mg/kg/h controla el status
actividad excitatoria del glutamato a
epilptico dentro de las 24 h de su
travs de NMDA produciendo
adiccin en el 12 al 32% de los
Antagonismo del receptor
pacientes. )

KETAMINA

En un estudio retrospectivo en una

Una revisin retrospectiva de
serie de 42 casos, lograron control
pacientes con SRSE, se comparo
del status finalmente con la
Ketamina mas Propofol con
administracin de Ketamina en el
resolucin de las Crisis en el 91%
64% de los casos sin evidenciar
de los casos
efectos adversos severos.
Los AED orales se No hay datos (ND)
utilizan a menudo en disponibles para
casos de RSE y SRSE Guiar la eleccin de
para Ayuda con la los DAE adyuvantes
retirada bien especficos, pero Hay
tolerada de Agentes pruebas recientes
anestsicos. que demuestran
Eficacia de los
agentes individuales.
 CLOBAZAM

BENZODIACEPINA DE ACCION
PROLONGADA

APROBADA PARA EPILEPSIA

REFRACTARIA

UN ESTUDIO RETROSPECTIVO EN
EL QUE SE AADIO CLOBAZAM
CON 3 ADS FALLIDOS REPORTO
XITO EN 13 DE 17 PACIENTES.

OTRA REVISION RETROSPECTIVA

INFORMO TERMINACION DE CRISIS
LUEGO DE AADIR CLOBAZAM EN 6
DE 24 PACIENTES.
 Es un a-amino-3-hidroxi-5-
metil-4- Isoxazolpropinico
que es Aprobado para su
uso como tratamiento
adyuvante en epilepsia

UN ESTUDIO EVALUO
SOLO FUE POSITIVO EN 2
PERAMPANEL EN RSE CON
DE 12 PACIENTES.
4 AED
 MEDIDA DE
NEUROPROTECCION EN VARIOS
TIPOS DE LESION CEREBRAL Y
EN STATUS EPILEPTICO
HIBERNATUS
HIPOTERMIA TERAPEUTICA DE
HIPOTERMIA 32 A 34C FRENTE A
NORMOTERMIA EN 270 PCTES.
NO HUBO RESULTADOS
ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVOS SOBRE
DETERIORO FUNCIONAL A 90
DIAS O MORTALIDAD
LAS TERAPIAS INMUNOMODULADORAS,
ESTEROIDES Y ANLOGOS DE ESTEROIDES

El uso exitoso de la alopregnenolona (SAGE-547), un Neurosteroide que acta

como un modulador positivo Receptores GABA.

Alopregnenolona Se prueba actualmente en una fase III, de un estudio

aleatorizado, Doble ciego, controlado con placebo para Tratamiento de SRSE.
En los casos de SRSE, causada por enfermedades autoinmunes o inflamatorias, con
Inmunoterapias, incluyendo dosis altas Metilprednisilona, plasmafresis,
intravenosa Inmunoglobulina y agentes quimioteraputicos Tal como rituximab
puede ser utilizado; Sin embargo, no hay datos disponibles para guiar dicho
tratamiento.
 Dos informes de casos de
SRSE tratados con xito con Un nio de 17 aos con
Otro de 17 aos de edad con
Estimulacin cerebral estado de ausencia
encefalomielitis
profunda (DBS) dirigida a los mdicamente refractario
inmunomediada
Ncleos del Tlamo han sido Que se sometieron a DBS
publicados recientemente.
EN PACIENTES CON UNA CLARA ZONA
EPILEPTOGENA ESTRUCTURAL.
RESECCIN QUIRRGICA O
PROCEDIMIENTOS DE DESCONEXIN
HAN SIDO EFICACES

INTERVENCIN QUIRRGICA PARECE

PROMETEDOR EN PACIENTES
ALTAMENTE SELECCIONADOS CASOS
REFRACTARIOS; SIN EMBARGO, LOS
DATOS LIMITADOS NO SUFICIENTE
PARA GUIAR EL TRATAMIENTO
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA,
ESTIMULACIN MAGNTICA
TRANSCRANEAL, DIETA
CETOGNICA, Y LA
ESTIMULACIN DEL NERVIO
VAGAL

SIN DATOS SUFICIENTES PARA

GUIAR EL TRATAMIENTO.
 ES UNA PARTE CON STATUS STATUS
INTEGRAL DEL EPILEPTICO EPILEPTICO
MANEJO DE QUE NO REFRACTARIO
PACIENTES REGRESA A SU O SUPER
CON ESTATUS LINEA REFRACTARIO.
EPILEPTICO CLINICAL
NO BASAL LUEGO
CONVULSIVO DE 20 A 30
MINUTOS.
 Un estudio retrospectivo inform
Estudios recientes han intentado
que 19 de 69 pacientes con
cuantificar el estrs neuronal y
estatus epilptico, tuvo cambios
lesin cerebral franca debido al
de imagen ponderados por
estado Epilptico e identificar
difusin en la RM, Ms
patrones perjudiciales para
comnmente asociado
definir mejor su impacto clnico
Descargas epileptiformes
y Gua de tratamiento
lateralizadas en cEEG
Un estudio de 34 Pacientes con
crisis postraumticas que se
someten a MMM identific una
relacin temporal entre
Actividad epileptiforme
(convulsiones electrogrficas o
Descargas) y perodos de
disminucin de Glucosa y
aumento de la relacin lactato-
piruvato Indicativo de estrs
metablico
Estos hallazgos, En conjunto,
apoyan la idea de que
frecuentes episodios epilpticos
pueden causar estrs neuronal
y una lesin similar a la de las
convulsiones francas. Aunque el
cEEG sigue siendo el pilar para
evaluar, la gravedad de la
actividad epilptica, MMM
tambin puede dar Informacin
til adjunta en casos aislados
para guiar Intensidad del
tratamiento.

Estudios recientes han mejorado nuestra Comprensin de las mejores prcticas de
manejo del estado epilptico; Sin embargo, sigue habiendo una escasez de
estudios prospectivos con respecto a Medicamentos y regmenes.

En general, aconsejamos Tratamiento rpido y agresivo con benzodiacepinas de

primera lnea, Y un AED IV de control urgente, seguido por anestsicos cIV en
casos refractarios.
Tratamiento Intensivo debe guiarse por un EEG continuo de supervisin