Sistemas de Seguridad en Aviacion y en Radioterapia

Seguridad Area, sistemas de
gestin & Radioterapia

SISTEMAS DE SEGURIDAD
Cortesa de Air France Consulting
Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad area, Sistemas de gestin & Radioterapia K. Torzok 1 2008-10
SEGURIDAD EN EL VUELO
VISIN GENERAL
El transporte areo, es uno de los ms seguros
medios de transporte
2 billones de pasajeros volaron en 2006

650 vctimas in 2006;
650/2 billones es un 0,0004 .
Para Air France, seguridad area es
una historia larga.
Numro de
Numro de
vuelos
accidentes
1960 1970 1980 1990 2000

2010
llegada de los Normalizacin y Nueva generacin de Instrumentacin Investigacin
aviones a reactores standardizacin de aviones
Generalizacin de Factores
Nuevos tripulantes Los procesos Factores humanos
los factores humanos de Influencia
Simuladores de vuelo Retorno de
tcnicos
Competencias
TRABAJO EN experiencia
EQUIPO
Anlisis de los vuelos
CONCEPTOS BSICOS DE SEGURIDAD. LA
IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO
Accidentes en todo el mundo de la flota jet comercial de 1996 a 2005
Total causas conocidas
CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES

Causas desconocidas o
a la espera de informe
CONSIDERACIONES INICIALES
Consciencia de la gerencia y participacin activa.
La seguridad como cultura de empresa.
Implementacin efectiva de los procedimientos de
rutina.
Cultura del Inocente.
Un sistema claro para colectar, analizar y compartir
datos relacionados a seguridad.
PARALELOS CON RADIOTERAPIA
MTODO DE SEGURIDAD
CONTEMPORNEO
Compromiso de la alta direccin
Cultura de Seguridad corporativa
Aplicacin efectiva de los SOPs;
Entorno no punitivo;
Un sistema para analizar, compartir y recopilar datos
relacionados con la seguridad
Air France Consulting / AFM42 &
SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA
2005/2007 Misin del gobierno Frances:
+ Instituto Gustave Roussy
+ Centro Oscar Lambret
+ Centro Paul Papin
2007/2008
+ 8 centros de radioterapia
2008/2009
+ 40 centros de radioterapia
Tres pilares de la seguridad:
Procedimientos standard de actuacin

Factores humanos
Comits de seguridad basados en experiencias
anteriores.
RESULTADO DE LA MISIN
UN LIBRO GUA
Le REFERENTIEL
SEGURIDAD GENERAL
Usar procedimientos de actuacin

standard (SOPs) es la primera
consigna de seguridad
PROCESO RADIOTERPICO
Interaccin :Persona en el proceso
Prescripcin Tratamiento Seguimiento

Prescripcin
Inicial del paciente del paciente
validada
Decisin Seguimiento post

Radioterpica Preparacin Tratamiento radioterpico tratamiento
Primera Sesin de Consulta Medical

Programacin
Imgenes Sesin Irradiacin anual
inicial Feedback
Visitas Consulta de Clasificacin

Simulacin Dosimetra semanales seguimiento
Experiencia feedback
ESTRUCTURA GENERAL DE
DOCUMENTACIN
Manual de
Calidad
Libreta del Centro
Libreta del Departamento
Libreta Organizacional
Libreta de Procedimientos
Registro de Trazabilidad
LA SEGURIDAD AREA Y LA
RADIOTERAPIA
FACTORES HUMANOS
GESTIN DE RECURSOS
RRM
NO HAY QUE OLVIDAR .
Nadie hace mal su trabajo a

propsito !...
FACTORES HUMANOS
Entender que el usuario Normal

(trabajador) comete errores es
fundamental
en la prevencin de accidentes.
SEGURIDAD BSICOS
El papel de la cultura organizacional
El error es producto de las limitaciones humanas.
Violaciones de las SOP comportan una componente de
motivacin.
SEGURIDAD BASICOS
Cultura Accidentes
Entrenamiento
Factores Incidentes
Personales
Erores Humanos
Otros
Factores
Procedimientos
Diseo de
Factores
Equipos Organizacionales
Factores que contribuyen al error humano

COMITE DE FEED BACK
(CREX)
Enfoque sistmico.
Eventos precursores.
Metodologa.
ENFOQUE SISTMICO
SEGURIDAD BSICOS
Para lograr avances en las investigaciones de seguridad,

todos los accidentes e incidentes, no importa cmo menos
importantes sean, debe ser considerado como un fracaso
del sistema y no simplemente como el fracaso de una
persona, o personas.
EVENTOS PRECUSORES Accidente
Sistema de defensa
Tarea. Actos factibles
Recursos estructurales
Gestin decisiones
inadecuadas
Quienes toman las
decisiones polticas
inadecuadas
Modelo de James Reason
EVENTOS PRECUSORES
SEGURIDAD- BSICOS
Incidentes: Precursores de accidentes
1 Accidente Fatal
10 Accidentes
30 Incidentes Reportables
Eventos precursores
600
LA SOLUCIN: LA VISIBILIDAD Y LA
ACCIN
Experiencia feedback Elementos observables
Ex. : expediente incompleto

error de dosis
falta de documentacion
La solucin : visibilidad sobre eventos precursores
LOS EFECTOS DEL REX
NTotaldesucesos
reales
N de sucesos al mes
Ntotaldesucesos
iniciadores
Ntotaldesucesos
declarados
Ntotaldesucesos
iniciadoresdeclarados
Ndesucesosanalizados
Tiempo (aos) Ndeacciones

correctivas
METODOLOGA
EL CREX COMITE
Junta multi - disciplinaria mensual
1- Escoge el evento a analizar.

2- Apunta la persona encargada del asunto.
3- Revista de las anlisis de los ltimos meses.
4- Decisin de las acciones correctivas.
5- Seguimiento de las acciones correctivas de los
pasados CREX.
6- COMUNICAR
Resultados de 12 centros de RT:
1h 30 de reunin de seguridad teraputica

(CREX)
50-70 eventos / mes

Anlisis sistmicos
15 acciones correctivas / ao / centro
Si usted piensa que la seguridad es
cara, piense en un accidente
(Espinal) o un accidente de avin

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Cortesa de Air France Consulting

2 billones de pasajeros volaron en 2006

1960 1970 1980 1990 2000

Total causas conocidas

CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES

Procedimientos standard de actuacin

Usar procedimientos de actuacin

Prescripcin Tratamiento Seguimiento

Decisin Seguimiento post

Primera Sesin de Consulta Medical

Visitas Consulta de Clasificacin

Libreta del Centro

Libreta del Departamento

Nadie hace mal su trabajo a

Entender que el usuario Normal

Violaciones de las SOP comportan una componente de

Factores que contribuyen al error humano

Para lograr avances en las investigaciones de seguridad,

Tarea. Actos factibles

Modelo de James Reason

Experiencia feedback Elementos observables

Ex. : expediente incompleto

La solucin : visibilidad sobre eventos precursores

Tiempo (aos) Ndeacciones

1- Escoge el evento a analizar.

1h 30 de reunin de seguridad teraputica

50-70 eventos / mes

15 acciones correctivas / ao / centro

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