Enfermedad bipolar

PUNTOS CLAVE
Concepto. La enfermedad bipolar (BP) es un trastorno
del humor crnico que cursa con episodios
recurrentes de mana, hipomana y depresin, que
frecuentemente se acompaa de sntomas psicticos.
Prevalencia. Oscila entre el 1-7%.
Etiologa. Multifactorial con una fuerte carga gentica.
Diagnstico. El diagnstico es clnico, no existe ninguna
prueba que confirme o descarte la enfermedad. Sin
embargo, las escalas ayudan al diagnstico: para
valorar la mana la YMRS (Young Mana Rating Scale) y
el BDI (Beck Depresin Inventory) para valorar
sntomas depresivos.
 PUNTOS CLAVE
Diagnstico diferencial.
Esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno de
personalidad del clster B, trastorno
por uso de sustancias, trastorno
orgnico y trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad (TDAH).
Tratamiento. Depende de la fase
en que se encuentre el paciente,
aunque los tratamientos
recomendados son frmacos
eutimizantes y antipsicticos
 Definicin
La enfermedad bipolar o manaco-depresiva (BP) es
un trastorno del humor grave, crnico y recurrente de
origen multifactorial, con fuerte carga gentica. Su
prevalencia de vida vara entre el 1-7%, y suele
iniciarse entre los 12 y 25 aos. Se caracteriza por
episodios de mana o hipomana (humor eufrico o
irritable) y episodios de depresin.
La hipomana tiene criterios parecidos a la mana,
pero menos intensos y ms cortos (4 das en vez de
7). Si cursa con psicosis o necesita hospitalizacin,
automticamente se considera mana.
 Definicin
DSM-IV-TR describe tres tipos de BP (American
Psychiatric Association, 2000):
1. Tipo I (BP-I). Al menos un episodio manaco o
mixto. Con frecuencia el paciente presenta tambin
episodios depresivos, pero no son necesarios para el
diagnstico.
2. Tipo II (BP-II). Al menos un episodio de hipomana y,
adems, al menos un episodio depresivo mayor. Es la
forma ms frecuente de BP.
3. BP no especificada (BP-NES). Sntomas de BP que no
cumplen criterios de BP-I o BP-II, es el tipo ms
frecuente en nios y adolescentes.
 Definicin
Otros tipos de BP an no recogidos en el DSM, que
pueden formar parte del espectro BP son:
a) BP tipo III, en la que el paciente presenta un episodio
de (hipo)mana secundaria a un frmaco antidepresivo
que con frecuencia se siguen de episodios hipomanacos
sin relacin con un tratamiento farmacolgico, la
mayora de las veces el paciente presenta antecedentes
familiares de bipolaridad
b) BP tipo IV, en la que el paciente presenta episodios
recurrentes de trastorno depresivo mayor y
antecedentes familiares de BP
 Historia
Los trastornos del humor eran conocidos
por los griegos (400 a.C.) y los romanos, que
definieron la melancola y la mana,
atribuyndolos a causas biolgicas y del
temperamento. El francs Falret (1794-
1870) hizo el primer diagnstico de
enfermedad manaco-depresiva y en 1840
Esquirol fue el primero en sugerir una
alteracin del humor como causa
subyacente a los trastornos depresivos
El alemn Emil Kraepelin (1856-1926)
describi la psicosis manaco-depresiva
como entidad diferente a la esquizofrenia
Falret (que llam demencia precoz)
en la dcada de 1990 el norteamericano
Joseph Biederman describi el inicio de la
BP en nios y adolescentes.
 Epidemiologa
La prevalencia de vida de la BP es
aproximadamente del 1%. Es igual de
frecuente en varones y mujeres, pero
los episodios manacos son ms
frecuentes en varones, y los episodios
depresivos, mixtos y la ciclacin rpida
en mujeres. La media de la edad de
inicio de la BP (I y II) es de 17 aos.
En ms del 50% de los casos la BP
comienza antes de los 20 aos. El 10-
15% de los adultos con depresin
mayor desarrollarn BP. La BP de inicio
tardo (en ancianos) es excepcional, y
suele ser secundaria a factores mdicos
y famacolgicos.
 Etiologa-Gentica
factor hereditario de todos los trastornos del
humor, y especialmente de la BP. Los familiares
de primer grado de un paciente con BP tienen
un riesgo casi del doble de sufrir BP, trastorno
depresivo y trastorno esquizoafectivo.
En la BP la concordancia en gemelos
homocigticos (los dos gemelos presentan BP)
es del 60-70%, lo que demuestra que otros
factores (biolgicos, psicolgicos, ambientales
y socioculturales) influyen en la etiologa
 Gentica
Los genes candidatos ms replicados en los estudios
son: el del transportador de serotonina 5HTT, el de la
monoamino-oxidasa A (MAOA), el de la tirosina
hidroxilasa (que interviene en la sntesis de
dopamina [DA] y noradrenalina [NA]), el de la
catecol-ortometil-transferasa (COMT) (que degrada
la DA y NA), los de los receptores de dopamina DRD2
y DRD4, el del factor neurotrfico de crecimiento
derivado del cerebro BDNF (Brain-derived
neurotrophic growth factor), la neuro-regulina 1 y los
de funcin an desconocida G72 y G30.
 Imagen cerebral y hallazgos
anatmicos
(tomografa axial computarizada [TAC], resonancia magntica nuclear
[RMN]) la resonancia magntica funcional (fMRI)han encontrado
alteraciones en pacientes con BP.
El sentido clnico de estos hallazgos es que los cambios en la corteza
prefrontal pueden explicar la impulsividad y labilidad emocional.
Los cambios en la amgdala pueden generar irritabilidad, al
interpretar un estmulo neutro como agresivo. Los cambios en el
hipocampo, puede hacer que el paciente est siempre en un estado
de ansiedad al no saber si la situacin es peligrosa o no. Finalmente,
los cambios en el estriado, zona que procesa las recompensas,
pueden hacer perder el control de impulsos sobre situaciones
placenteras y potencialmente peligrosas

Psicobiologa
Existen evidencias sobre las bases moleculares y celulares de la BP, estas
incluyen:
1. Estudios sobre transporte de electrolitos (sodio [Na], potasio [K], magnesio
[Mg], calcio [Ca]) a travs de membranas celulares y el papel de la ATPasa.
2. Estudios sobre enzimas relacionadas con los neurotransmisores:
monoamino-oxidasa (MAO), catecol-O-metiltransferasa (COMT), DA-beta-
hidroxilasa (DBH).
3. Estudios sobre el proceso biolgico de la ciclacin, de los ejes hipotlamo-
hipofisario-adrenal e hipotlamo-hipofisario-tiroideo, y los sistemas
serotonrgico, dopaminrgico y noradrenrgico y los neuropptidos
implicados.
La teora del kindling o encendido, propuesta por Post (1981), explica cmo
los episodios afectivos se desencadenan progresivamente por estresores
ambientales cada vez menores, hasta que se producen espontneamente. Esto
explica por qu la ciclacin se va acelerando en un paciente no tratado.
 Fenomenologa de la mana
Los sntomas de la mana y la hipomana son
cualitativamente similares, y se distinguen en la
intensidad, la duracin y el impacto en el funcionamiento
del paciente.
La depresin bipolar cursa con los mismos sntomas que la
depresin unipolar
El paciente con mana presenta alteraciones en cuatro
reas: humor, actividad psicomotriz, funcin cognitiva y
sntomas biolgicos.

Husserl
 Humor

Actividad psicomotriz
En un episodio de mana el humor puede ser eufrico (mana clsica), o irritable.
Adems, el humor frecuentemente es lbil e inestable, con cambios muy bruscos.
Un paciente manaco tiene excesiva energa y actividad (cognitiva y motora). El
pensamiento es acelerado y esto se manifiesta por un lenguaje rpido (taquilalia) y
atropellando las palabras (lenguaje presionado). puede pasar de una idea a otra
(fuga de ideas) resultando un discurso incomprensible (ensalada de palabras). Los
casos ms graves se acompaan de sntomas psicticos,
la actividad motora es excesiva, y el comportamiento es expansivo (risas),
dramtico (excesivamente gestual), impulsivo y desinhibido (excesiva familiaridad
con extraos). Con frecuencia el paciente manaco tambin exhibe un aumento de
gastos que no se puede permitir y toma decisiones arriesgadas sin pensar en las
consecuencias.
la apariencia con frecuencia refleja el humor eufrico: facies jovial, prendas de
vestir coloridas, exceso de maquillaje o forma de vestir seductora o provocativa.
 Funcin cognitiva
El paciente manaco con frecuencia presenta incapacidad para
centrarse y fallos de memoria.
En el 20% de los casos el pensamiento expansivo adquiere
caractersticas delirantes: delirios de grandiosidad, de riqueza, de
bienestar, de tener poderes sobrenaturales o de auto-referencia.
Tambin pueden presentar alucinaciones auditivas o (menos
frecuente) visuales. Los sntomas psicticos en ocasiones son
indistinguibles de la esquizofrenia o de la psicosis txica.
Al aumentar la gravedad de la mana disminuye la conciencia de
enfermedad (insight) y la capacidad de juicio. El paciente no es
consciente de su estado y esto le conduce a involucrarse en
actividades arriesgadas y al incumplimiento del tratamiento.
Sntomas biolgicos
Disminucin de la necesidad de sueo
El paciente, que se siente con mucha
energa, necesita dormir muchas menos
horas de lo normal, se siente
descansado. Puede incluso pasar varios
das seguidos sin dormir, lo que
empeora el curso de la mana.
Prdida de peso
El paciente manaco no siente apetito e
ignora sus necesidades nutricionales, lo
que asociado a un aumento de la
actividad motora produce una prdida
de peso.
Aumento del deseo y comportamiento
sexual
Se produce un comportamiento sexual
desinhibido y excesivo, incluso con
desconocidos
 Fenomenologa en nios y
adolescentes
La mana en nios se caracteriza con ms
frecuencia por irritabilidad que por euforia,
rabietas muy intensa y prolongadas, irritabilidad
extrema, explosiones conductuales de ira, un
curso ms continuo, episodios ms cortos,
ciclacin rpida y menor eficacia en la respuesta
al tratamiento. Adems, la mana y la depresin
peditricas se acompaan ms frecuentemente
de sntomas psicticos y estados mixtos.
 Ciclacin rpida
ciclacin ultradiana o ultrarrpida
Ciclacin rpida
Se da cuando en un ao el paciente presenta cuatro o ms
episodios afectivos (depresin, hipomana o mana). Es ms
frecuente en la BP-II, en poblacin peditrica y en mujeres, y
ms resistente al tratamiento. El hipotiroidismo y el abuso de
alcohol u otras drogas (tranquilizantes, estimulantes, cafena)
favorecen su aparicin
La ciclacin ultradiana o ultrarrpida
Se da cuando hay ciclacin muy rpida entre sntomas de
mana y de depresin muchas veces a lo largo de horas o das.
 Diagnstico diferencial
Tristeza y euforia normales
Los altibajos del humor proporcionados al ambiente y
la inclinacin natural a presentar humor alegre
(temperamento hipertmico) pueden ser normales.
Deben descartarse otros trastornos psiquitricos: de
ansiedad, de personalidad (especialmente el
trastorno lmite de la personalidad), trastorno
esquizoafectivo y esquizofrenia. En nios y
adolescentes debe hacerse un diagnstico diferencial
con un TDAH y un trastorno negativista desafiante.
Hay frmacos que pueden causar mana,
especialmente los antidepresivos
 Drogas
Enfermedades mdicas
Las drogas de uso recreacional (estimulantes, cocana,
alcohol, cannabis, alucingenos) e intoxicaciones con
metales (como el plomo) pueden producir mana. Tambin
la abstinencia aguda de alcohol tras un consumo
prolongado
Enfermedad mdica
La comorbilidad mdica es frecuente en la BP y es una causa
frecuente de mortalidad. Cerca del 50% de los pacientes BP
tienen enfermedades mdicas como obesidad, artritis,
hipertensin, diabetes mellitus, enfermedades
cardiovasculares, respiratorias, neurolgicas o infecciosas
 Comorbilidad
La comorbilidad psiquitrica adelanta el inicio, empeora el curso clnico y el
pronstico, aumenta la refractariedad al tratamiento y eleva el riesgo de suicidio.
Trastornos de ansiedad
La mayora de los pacientes con BP tienen sntomas subsindrmicos de ansiedad, y
hasta el 40% cumplen criterios diagnsticos de, al menos, un trastorno de
ansiedad (y con frecuencia ms de uno), especialmente trastorno por ataques de
pnico, fobia social y trastorno por estrs postraumtico (TEPT).
Abuso de sustancias
Ms del 50% de los pacientes con BP tienen abuso de sustancias comrbido, sobre
todo los varones jvenes, con enfermedad bipolar-II. Con frecuencia se trata de
un policonsumo: alcohol y drogas estimulantes.
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en nios
La BP en nios es comrbida con el trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH) entre el 25 y 60% de los casos, segn diferentes estudios.
Esta comorbilidad dificulta el diagnstico y complica el tratamiento
 Tratamiento
La BP cursa con sntomas que interfieren en diversas reas del
funcionamiento normal de la persona, y presentan una elevada tasa de
comorbilidad psiquitrica, por lo que su tratamiento requiere un abordaje
multidisciplinar.
En el tratamiento es indispensable la psicoeducacin. Consiste en explicar
al paciente y a su familia los sntomas de la enfermedad, las causas, el
pronstico, las distintas opciones teraputicas y los riesgos de no seguir
el tratamiento. Con ello se logra mejorar la adherencia teraputica.
El tratamiento comprende tres fases: aguda, de continuacin y de
mantenimiento. Cada fase tiene sus objetivos propios: alcanzar la
remisin sintomtica en la fase aguda, evitar una recada en la fase de
continuacin, restaurar el funcionamiento psicosocial y evitar una
recurrencia en la fase de mantenimiento.
Tratamiento de la mana (o hipomana)
aguda
El tratamiento farmacolgico es esencial a la hora de
tratar la mana. En muchas ocasiones el paciente precisa
el ingreso hospitalario para proteger a l y a las
personas de su entorno de las consecuencias de sus
actos impulsivos, y poder aplicar el tratamiento.
Los objetivos de la fase aguda del tratamiento de un
episodio manaco son: disminuir la agitacin
psicomotriz y los sntomas psicticos, conseguir que el
paciente duerma y coma y eliminar las conductas de
riesgo.
 Antipsicticos
Los antipsicticos atpicos (AA) (olanzapina, risperidona, quetiapina,
aripiprazol o ziprasidona) son el tratamiento de primera eleccin en
la fase aguda de la mana
Los antipsicticos tienen una efectividad antimanaca parecida,
pero difieren en su afinidad por los distintos receptores
los antipsicticos atpicos son de primera eleccin porque ofrecen
las siguientes ventajas: a) menor incidencia de efectos secundarios,
sobre todo de sntomas extrapiramidales; b) cierta accin
antidepresiva (til porque con frecuencia un episodio manaco se
sigue de otro depresivo) y c) inicio de accin ms rpido.
La clozapina, aunque es el antipsictico atpico ms efectivo slo
est indicada en pacientes con BP refractario

Estabilizadores del humor
son tambin de primera eleccin (CANMAT y NICE) en la fase aguda del
tratamiento de la mana. el primer paso sera optimizar la dosis de dicho
tratamiento. Los estabilizadores del humor ms utilizados en la BP son el
litio (Li) y el valproato (VPA).
Litio. Es un catin. Su efecto teraputico reside en la capacidad de
modificar el transporte transmembrana del Na y el K que regula la
excitabilidad neuronal.
El Li es el estabilizador del humor ms efectivo en un paciente con BP
clsica con antecedentes familiares de BP. Sin embargo, la efectividad del
Li es menor :
con ciclacin rpida, sntomas psicticos, o depresivos (episodio mixto) y
abuso de sustancias comrbido. Hasta el 80% de los pacientes bipolares
en fase manaca presentan una buena respuesta al Li. Sin embargo, esta
respuesta aparece lentamente (1-3 semanas),
 Li
El Li es efectivo para el tratamiento agudo y de
mantenimiento de la mana, y para el tratamiento de
mantenimiento (no para el tratamiento agudo) de la
depresin.
La dosis ptima del tratamiento con Li, que se
relaciona con litemias (nivel de litio en sangre) entre
0,8 y 1,2 mEq/l. El Li tiene una ventana teraputica
estrecha, porque una litemia por encima de 1,5 mEq/l
puede ser txica y por debajo de 0,6 mEq/l el Li
puede ser inefectiva.
El Li tiene algunos efectos secundarios como nuseas,
molestias abdominales, poliuria, polidipsia, temblor,
sedacin y diarrea. empeorar el acn, producir
hipotiroidismo y aumento de peso.
poco frecuentes : diabetes inspida nefrognica,,
afectar la funcin cardiaca por bloqueo aurculo-
ventricular y arritmia sinusal.
Antes de iniciar el tratamiento se recomienda obtener
un hemograma, ionograma, valorar la funcin renal
(creatinina), la funcin tioridea y, posteriormente, una
monitorizacin con controles cada seis meses.
 valproato
Puede ser ms efectivo que el Li en ciclacin rpida, sntomas
psicticos y episodios mixtos pacientes con BP refractarios al
tratamiento con Li. Comparado con el Li, el VPA tiene un manejo
clnico ms fcil
El VPA puede estar asociado : aumento de peso, sedacin, nuseas,
cada de pelo y temblor. Los efectos secundarios ms graves son:
trombopenia, toxicidad heptica, pancreatitis, defectos del tubo
neural y discrasias sanguneas.
asociado con sndrome de ovario poliqustico por lo que debe
sospecharse en mujeres tratadas que tengan acn, hirsutismo y
alteraciones menstruales. efectos teratognicos del VPA sobre el
embrin.
Se recomienda una monitorizacin de VPA, hemograma y perfil
heptico cada seis meses.

Otros estabilizadores del humor
La carbamacepina (CBZ) y oxcarbamacepina son estabilizadores del humor de
segunda eleccin, indicados en el tratamiento de la mana aguda, sobre todo en la
BP-II, y en pacientes refractarios al tratamiento con Li y VPA. La CBZ es un potente
inductor enzimtico, por lo que interacciona con numerosos frmacos, mientras
que la oxcarbamacepina puede producir hiponatremia.
La CBZ bloquea el citocromo P450 y eleva los niveles de otros frmacos
metabolizados por el P450. Al usar CBZ combinada reduce los niveles de lamotrigina
y de VPA, mientras que el VPA aumenta los niveles de CBZ.
Los efectos adversos de CBZ incluyen: sedacin, visin borrosa, mareos, y ataxia.
Hay casos descritos de sndrome de Stevens-Johnson, hiponatremia, anemia
aplsica y agranulocitosis.
La efectividad de la lamotrigina en el tratamiento de la mana aguda es
controvertida, aunque puede ayudar en el tratamiento del episodio depresivo BP.
Algunos estabilizadores del humor como levetiracetam y tiagabina han mostrado
cierta efectividad antimanaca. Otros, como topiramato y gabapentina, no son
efectivos en el tratamiento de la mana aguda
 Benzodiacepinas
Terapia electroconvulsiva
Benzodiacepinas
son tiles como tratamiento coadyuvante para la agitacin psicomotriz,
sntomas de ansiedad, insomnio, disforia y agresividad. Las ms
empleadas son loracepam y clonacepam. utilizar la mnima dosis efectiva
y durante el mnimo tiempo necesario para evitar los efectos
secundarios, la dependencia y la tolerancia.
Terapia electroconvulsiva
Se aplica (TEC) en la fase aguda de los episodios manacos refractarios al
tratamiento farmacolgico, tratados sin xito con dosis mximas de una
combinacin de frmacos durante un tiempo suficiente. la TEC es
efectiva hasta en el 80% de los casos. Tambin en mujeres embarazadas
con mana porque los tratamientos habituales de la mana tienen riesgos
teratognicos.
 Fracaso del tratamiento agudo
Se debe evaluar la efectividad del
tratamiento en aproximadamente una
semana. En la mayora de los casos se
comienza el tratamiento de la mana aguda
con un AA (o haloperidol como alternativa).
En caso de falta de respuesta : a) asegurar
adherencia teraputica; b) aumentar
progresivamente la dosis del frmaco hasta
la mxima dosis tolerada; c) asociar una
benzodiacepina (si no se asoci desde el
principio); d) aadir un estabilizador del
humor; e) aadir un segundo estabilizador
del humor; f) aadir clozapina; g) aadir un
tercer estabilizador del humor y h) TEC.
En cualquier momento del tratamiento de la
mana el clnico debe monitorizar
cuidadosamente la aparicin de sntomas
depresivos.
Tratamiento del episodio mixto
El episodio mixto del BP es el que
peor responde al tratamiento
farmacolgico, porque los frmacos
que mejoran los sntomas
depresivos pueden empeorar los
manacos, y viceversa. El frmaco
fundamental en estos episodios es
el estabilizador del humor.
En ocasiones es necesario asociar
hasta tres estabilizadores del
humor diferentes, o incluso un AA.
Como se ha explicado
anteriormente, el litio es menos
efectivo en este tipo de episodios.
Fase de continuacin y mantenimiento
de la enfermedad bipolar
tratamiento de continuacin y mantenimiento est
indicado en pacientes con dos episodios
(hipo)manacos, o con un solo episodio manaco
que tienen antecedentes familiares de bipolaridad.
Para el tratamiento de mantenimiento se utilizan
los estabilizadores del humor (Li y VPA) y, en
ocasiones, los AA. requieren tratamiento de
mantenimiento a largo plazo, y en muchos casos
de por vida. una evolucin favorable conviene
intentar disminuir la dosis gradualmente hasta
suspender, y valorar la evolucin clnica.
El tratamiento de mantenimiento con VPA est
indicado cuando el litio no es efectivo o es mal
tolerado, o como coadyuvante de ste (en casos
de efectividad parcial), en mana atpica (ciclacin
rpida, episodios mixtos, abuso de sustancias
comrbido), o en mana secundaria a una
enfermedad cerebral (en este caso tambin es til
la CBZ).
 Fase de continuacin y mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento
con lamotrigina previene, sobre
todo, los episodios depresivos,
aunque tambin los episodios
manacos,. Este efecto profilctico
predominantemente hacia
episodios depresivos contrasta con
el litio y el cido valproico, que
fundamentalmente previenen
episodios manacos.
el tratamiento de mantenimiento
con antipsicticos atpicos se est
utilizando cada vez ms. Su mayor
desventaja cuando se usan de
modo continuado es el riesgo de
aparicin de un sndrome
metablico y de sntomas
extrapiramidales
 Psicoterapia
La efectividad de la psicoterapia est menos
estudiada. En ningn caso se debe plantear
como nico tratamiento. El objetivo
fundamental es el apoyo y la psicoeducacin
para aumentar el conocimiento de la BP (el
cuadro clnico, los desencadenantes, los
prdromos) y favorecer la adherencia
teraputica.
La psicoeducacin incluye informar al paciente
y a su familia sobre la importancia del estilo de
vida (horario regular de sueo y rutinas, evitar
uso de alcohol y drogas), identificar
desencadenantes de episodios para evitarlos
(deprivacin de sueo, abuso de sustancias),
identificar precozmente los sntomas y signos
de una descompensacin para solicitar ayuda
precozmente, y enfatizar la importancia de
cumplir correctamente el tratamiento indicado.
 Conclusiones
La BP es un trastorno del humor crnico que cursa con
episodios recurrentes de hipomana, mana y
depresin. Su prevalencia es del 1% o superior, si se
tiene en cuenta todo el espectro bipolar.
en los ltimos aos se han efectuado avances notables
en la gentica, neuroqumica y neuroimagen, indicando
un origen cerebral y gentico del trastorno.
Durante muchos aos el Li era la nica opcin
disponible para el tratamiento a largo plazo de la BP.
Las guas clnicas recomiendan en caso de mana,
como primera opcin, el tratamiento con AA
(olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol,
ziprasidona) o estabilizadores del humor (Li o VPA) y
discontinuar tratamiento con antidepresivos y otros
factores que puedan perpetuar los sntomas manacos.
 Conclusiones

En la prctica clnica,en la mania, frecuentemente se

inicia tratamiento con AA por va intramuscular en
rgimen de hospitalizacin, y cuando la situacin
clnica lo permita se inicia el tratamiento con
establizador por va oral.
Para el tratamiento de mantenimiento se prefieren los
estabilizadores del humor.
Como parte del diagnstico temprano es importante
que los nios y adolescentes con posible BP sean
detectados (ya que la presentacin clnica es diferente
a la de los adultos)e iniciar el tratamiento
farmacolgico adecuado.
Frecuentemente la BP se ve agravada por
enfermedades comrbidas
 Conclusiones

Una vez diagnosticado, es importante que el

paciente mantenga una buena adherencia
teraputica, cumpla con horarios regulares de
ciclo vigilia-sueo y evite el consumo de
txicos .En este sentido, pueden ayudar los
programas de psicoeducacin.