UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA

ANESTESIA Y GESTACION

ADALI PECEROS TELLO

Mdico Residente 1 Ao
Ginecologa y Obstetricia
 INTRODUCCION
La cesrea es una de las cirugas ms frecuentes en el mundo, y seguramente la
ciruga obsttrica ms frecuente, con una incidencia que vara entre pases, centros
hospitalarios e incluso entre grupos obsttricos1 entre el 23% y ms del 50% de los
embarazos2.

El tipo de anestesia que se emplea depende de mltiples factores, entre otros:

disponibilidad de anestesilogo, urgencia del procedimiento, estado preoperatorio
materno, indicacin de la cesrea, preferencia personal, etc.
Actualmente, el tipo de anestesia ms usado para este tipo de procedimientos es la
anestesia regional neuroaxial (epidural y/o subaracnoidea), que ofrece como ventajas
el mantener a la madre despierta, lo que le permite un contacto precoz con el recin
nacido; minimizar el riesgo potencial de aspiracin del contenido gstrico; evitar la
depresin neonatal por drogas de la anestesia general2 y asociarse a un riesgo 16
veces menor de mortalidad materna por causas anestsicas, si se lo compara con el
de la anestesia general 3.

1. Beilin Y, Friedman F, Bernstein H, Andres L, Bodian C. The obstetrician group, not epidural analgesia, influences the cesarean section rate for the nulliparous woman in labor. Anesth Analg. 1999; 88,
S249.
2. Reisner L, Lin D. Anesthesia for Cesarean Section, en: D. Chestnut, Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. St Louis, MO, Mosby-Year Book Inc., 1994, pg. 459-86.
3. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesiarelated Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology, 1997; 86(2), 277-284.
ANESTESIA SUBARACNOIDEA

La anestesia raqudea, o subaracnoidea, es una de las ms usadas

para la operacin cesrea. La simplicidad de su tcnica, la
reproducibilidad de sus efectos, su escasa latencia, la profundidad del
bloqueo motor y la baja masa de droga utilizada la sitan como una
tcnica regional muy recomendable para este tipo de procedimientos.
 TCNICA
Previamente a la administracin de la
Al igual que en cualquier anestesia se ha recomendado. prehidratar. a
procedimiento quirrgico, y la paciente con una solucin multielectroltica
siguiendo las recomendaciones en dosis de 10-20 ml x kg-1, para evitar un
internacionales para una anestesia descenso en la presin arterial luego del
regional4, se debe monitorizar a la bloqueo simptico propio de la anestesia
paciente con electrocardiografa regional neuroaxial. Sin embargo, ste es un
continua, oximetra de pulso y punto controversial, ya que existen evidencias
medicin de presin arterial no en contra del rol protector de la
invasiva. prehidratacin contra la hipotensin al
efectuar la comparacin con pacientes a las
que no se las prehidrat5. Diferente es la
situacin de la prehidratacin con coloides,
donde se han documentado cambios
hemodinmicos que se correlacionan con
una menor incidencia de hipotensin luego
de la anestesia subaracnoidea

4. American Society of Anesthesiologists Guidelines for Regional Anesthesia in Obstetrics. Appendix A, en: D. Chestnut, Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. St Louis, MO, Mosby-Year Book
Inc., 1994, pg. 1006-7.
5. Rout C, Rocke D, Levin J, Gouws B, Reddy D. A reevaluation of the role of cristalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section.
Anesthesiology, 1993; 79, 262-269.
TCNICA

La modificacin hemodinmica ms importante parece ser un aumento del dbito

cardaco con el coloide administrado (HAES 6%), protegiendo a la paciente contra la
hipotensin en forma dosis dependiente (tabla I).
 TCNICA
La posicin de la paciente para realizar la puncin subaracnoidea (decbito lateral o posicin sentada) depender
de varios factores, entre los que se encuentran: baricidad de drogas, preferencia del anestesilogo, contextura fsica
materna, etc. Con respecto a los materiales, la aguja ms utilizada es la de punta cnica (Whitacre, Sprotte o Gertie
Marx) y de calibre pequeo (25-27G); ambos factores son los ms importantes en la prevencin de la cefalea post
puncin dural7. Con dicha tcnica, tenemos en nuestro centro una incidencia de sta menor que el 1%, muy similar
a lo reportado en la literatura para este tipo de materiales en la poblacin obsttrica6. Existen agujas de menor
calibre aun, con las que se logra una menor incidencia de cefalea post puncin dural; sin embargo, se debe optar
entre esto y una mayor dificultad de insercin de la aguja y de fracasos de la tcnica. Probablemente, la aguja con el
mejor perfil riesgo-beneficio sea la de calibre 27G con punta cnica no cortante (punta de lpiz).

Con respecto a las drogas, la ms utilizada en nuestro centro es la bupivacana 0,75% hiperbrica, asociada a
fentanilo. Las dosis utilizadas son de 7,5-9 mg del anestsico local y 20 mg del opiceo, con lo que se logra un nivel
anestsico quirrgico T2 [C7 -T5 ], con bloqueo motor completo (Bromage 1)8, que se recupera aproximadamente a
los 90 minutos. La duracin anestsica, definida como la regresin de 4 metmeras anestsicas, es de al menos 60
minutos9. De acuerdo con la literatura, lo ms importante para un bloqueo subaracnoideo, en trminos de calidad
analgsica, es la masa de droga y no la baricidad de sta, o el volumen en el cual es inyectada9,1o.

6. Hiroshi U, Yan-Ling H, Hironobu T, Takashi M, Ikuto Y. Effects of Crystalloid and Colloid Preload on Blood Volume in the Parturient Undergoing Spinal Anesthesia for Elective
Cesarean Section. Anesthesiology, 1999; 91: 1571-1576.
7 Baraka A, Taha S, Ghabach M, Sibaii A, Nader A, MDibaii A. Intravascular administration of polymerized gelatin versus isotonic saline for prevention of spinal-induced
hypotension. Anesth Analg. 1994; 78: 301-305.
8. Bromage P. Epidural Analgesia, Philadelphia, WS Saunders, 1978: 144.
9. Sarvela P, Halonen P, Kortilla K. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg. 1999, 89:
12571262.
10. Malinovsky J, Renaud G, Le Corre P et al. Intrathecal Bupivacaine in Humans. Influence of volume and baricity of solutions. Anesthesiology, 1999; 91: 1260-1266.
Existen otros esquemas de drogas con resultados variables (tabla II).
 El uso de lidocana hiperbrica por va subaracnoidea para la operacin cesrea tiene algunos
inconvenientes, tales como su corta duracin y el riesgo de producir un sndrome radicular transitorio. Esto
es ampliamente descrito en diferentes tipos de ciruga, pero mucho ms frecuentemente en aquellos casos
en los que se usa lidocana hiperbrica al 5% y en pacientes sometidos a cirugas en las que existe algn
grado de sobreestiramiento de las races nerviosas, como, por ejemplo, la posicin de litotoma11. A pesar de
estos informes, la lidocana hiperbrica sigue siendo la droga de eleccin para la cesrea de urgencia en
numerosos centros, debido a su corta latencia en el inicio de accin.

Una vez administrada la anestesia, se posiciona a la paciente en decbito dorsal con desplazamiento
uterino hacia la izquierda, para evitar el sndrome de hipotensin supino. Adems se recomienda
administrar oxgeno suplementario por una mascarilla facial, para aumentar la pO2 tanto materna
como fetal12 y para tener una reserva de oxgeno en caso de urgencia materna y/o fetal.

11. Lacassie HJ. Neurotoxicidad por lidocana 5%: Descrdito o realidad? Revista Chilena de Anestesia, 1998; 27, 2: 112-114.
12. Shnider S, Levinson G. Anesthesia for Cesarean section, en: S. Shnider, G. Levinson, Anesthesia for Obstetrics, 3ra ed. Baltimore, Maryland, Williams & Wilkins, 1993, pg. 211-245
TODAS LAS MANIOBRAS ANTES DESCRITAS PUEDEN SER RESUMIDAS EN UN SIMPLE
ACRNIMO (EN INGLS), TIL PARA NO OLVIDAR CADA UNO DE LOS PUNTOS (TABLA III).
 Uno de los principales problemas de la
tcnica es la alta frecuencia de hipotensin
arterial (25-85%), a pesar del uso de
medidas profilcticas tales como
desplazamiento uterino y prehidratacin.
Esta hipotensin puede ser asintomtica, y
evidenciarse slo en el monitor de presin
arterial, o bien presentarse con una amplia
gama de sntomas tales como nuseas,
vmitos, dificultad respiratoria, mareos y
otros. Algunos autores recomiendan el uso
de efedrina profilctica 30-50 mg
intramuscular, 15 minutos antes de la
anestesia, o 5-10 mg endovenosos,
inmediatamente despus de la
administracin del anestsico , que es la
2

forma ms usada en nuestro centro. Con

esta medida se disminuye la incidencia de
hipotensin sin afectar el flujo
teroplacentario ni al neonato, a pesar de
13

que el paso placentario de efedrina es del

70%13.

2. Reisner L, Lin D. Anesthesia for Cesarean Section, en: D. Chestnut, Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. St Louis, MO, Mosby-Year Book Inc., 1994, pg. 459-86
13. Hughes S, Ward M, Levinson G. Placental transfer of ephedrine does not affect neonatal outcome. Anesthesiology, 1985, 63; 217-219.
COMPLICACIONES
La tcnica anestsica
subaracnoidea ha estado
siempre ntimamente ligada
al diagnstico de cefalea
post puncin dural. Existen
factores dependientes de la
tcnica y otros de la
poblacin (tabla IV).

14. Ravindran RS, Viegas OJ, Tasch MD, Cline PJ, Deaton RL, Brown TR. Bearing down at the time of delivery and the incidence of spinal headache in parturients. Anesth Analg. 1981, 60: 524526.
 Los materiales actualmente en uso han disminuido
considerablemente su incidencia, reducindola a valores
cercanos al 1% de cefalea luego de una puncin con aguja
cnica no cortante (Whitacre) calibre 25G en la poblacin
obsttrica, igualando la incidencia de cefalea post puncin
dural de la tcnica epidural10, por lo que este factor no
debera condicionar la eleccin de la tcnica anestsica.

Otros efectos colaterales menos frecuentes, aunque no

menos importantes, se pueden encontrar en un excelente
artculo de revisin de Horlocker y Wedel15.

10. Malinovsky J, Renaud G, Le Corre P et al. Intrathecal Bupivacaine in Humans. Influence of volume and baricity of solutions. Anesthesiology, 1999; 91: 1260-1266.
15. Horlocker T, Wedel D. Neurologic complications of spinal and epidural anestesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000, 25: 83-98.
 ANESTESIA GENERAL: INDICACIONES
Considerando a la anestesia regional como la tcnica de eleccin en la paciente obsttrica16, las
indicaciones para utilizar anestesia general se fundamentan en las contraindicaciones para
aqulla. Entre ellas, tenemos contraindicaciones absolutas y relativas, que han ido variando en el
tiempo, y que hoy las podemos clasificar como: Contraindicaciones para la anestesia regional:

ABSOLUTAS RELATIVAS
Emergencia de extraccin fetal.
Hemorragia no compensada.
Coagulopata compensada.
Terapia anticoagulante.
Hemorragia compensada.
Coagulopata no corregible.
Edema cerebral.
Infeccin en el sitio de
Algunas enfermedades del SNC.
puncin/inyeccin.
Negativa por parte de la paciente.
Tumor en el sitio de inyeccin.
Ciruga lumbar previa.
Lesiones ocupantes intracraneanas.
Anomalas anatmicas.
Convulsiones no tratadas.
Algunas cardiopatas.

Debe notarse que se clasific a la negativa por parte de la paciente como relativa, a diferencia de lo que figura en la mayora de los textos (en las
pacientes no embarazadas, Esta sera una contraindicacin absoluta), dado que en estos casos se deben explicar a la paciente obsttrica todos los
beneficios que ofrece la anestesia regional y luego decidir.

Una indicacin muy importante, y que muchas veces es causa de complicaciones graves y an mortales, es la falla parcial o total de la anestesia
regional. En estos casos, si la falla no es subsanable con pequeas dosis de narcticos (por ejemplo, 1-2 m/kg de fentanilo) o con dosis
suplementarias del anestsico local, en caso de tener colocado un catter regional, la anestesia debe transformarse en anestesia general con
intubacin endotraqueal.

16. Normas Generales para la Anestesia y Analgesia Obsttrica. C.L.A.S.A.

ANESTESIA GENERAL: CONTRAINDICACIONES
Si bien existen contraindicaciones para esta tcnica, son de orden relativo, ya que dadas las circunstancias y
ante la imposibilidad de realizar una anestesia regional, se extremarn las medidas para evitar posibles
complicaciones.

Se tratar de evitar la anestesia general en:

Pacientes con ingesta reciente. No debemos olvidar que toda

embarazada debe considerarse como paciente con estmago ocupado.
Pacientes en las que se puede prever una va area difcil de manejar.
Susceptibilidad a hipertermia maligna.
Pacientes con hipertensin inducida por el embarazo, sin convulsiones ni
trastornos de la coagulacin.
En relacin al tipo de drogas a utilizarse, se debe considerar que existen 2
mecanismos que pueden afectar al feto
1) UN EFECTO DIRECTO A TRAVS DEL PASO TRASPLACENTARIO DE LA DROGA.

2) EN FORMA INDIRECTA, MEDIANTE LOS CAMBIOS BIOQUIMICOS Y

FISIOLOGICOS PRODUCIDOS EN LA MADRE.

Artculo de Revisin: ANESTESIA GENERAL PARA OPERACIN CESAREA: BENEFICIOS, RIESGOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS . Rev. Chil Anest, 2011; 40: 335-343
Artculo de Revisin: ANESTESIA GENERAL PARA OPERACIN CESAREA: BENEFICIOS, RIESGOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS . Rev. Chil Anest, 2011; 40: 335-343
GRACIAS.