NEUMONIA

NOSOCOMIAL
Luis Fernando Giraldo C., M.D.
Medicina Interna - Neumologa
Clnica Universitaria Teletn - Universidad de La Sabana
 Definicin NAH
La Neumona adquirida en hospital (NAH) es
una infeccin aguda del parnquima pulmonar
que se adquiere dentro del ambiente hospitalario,
cuyos sntomas y signos aparecen despus de 48
horas del ingreso al mismo (1).

(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416

 Definicin NAV
La Neumona asociada a ventilador (NAV), es
aquella que comienza despus de 48 horas de
recibir ventilacin mecnica invasiva (1).

(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416

 Definicin NACS
La neumona asociada a centros sanitarios (NACS), es
aquella que se adquiere despus de haber estado
hospitalizado por 2 o ms das dentro de los 90 das de la
aparicin de la infeccin (se incluyen aqu los pacientes que
hayan sido atendidos en ancianatos y centros de cuidado
crnico),
o que se presenta en pacientes que en los 30 das previos
han recibido antibiticos I.V., quimioterapia, cuidados de
heridas, o han sido atendidos en un hospital o en una
unidad de hemodilisis.

(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416

 EPIDEMIOLOGIA

15% de todas las infecciones nosocomiales en

USA comprometen el pulmn.
Mortalidad del 20-50%.
1a. causa de mortalidad por infeccin
nosocomial.
 EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 6/1000 salidas.

La mayora en UCI o reas de recuperacin POP
(7% a 20%).
Bacteremia en menos de 10% de neumonas
nosocomiales pero se asocia con aumento en
tres veces de la mortalidad.
MORTALIDAD POR AGENTE
ETIOLOGICO

Agente etiolgico Mortalidad %

Bacilos gram - 50
Legionella pneum. 25
Cocos gram + 24
Virus 7
 ETIOLOGIA
Pseudomona aeruginosa 17%
Staphylococcus aureus 15%
Enterobacterias 10.5%
Klebsiella 7.5%
E. coli 6.5%
H. influenzae 6.5%
Serratia marcescens 4.5%
Streptococcus pneumoniae <3%
Incierta 44%
 FACTORES
PREDISPONENTES
Intubacin (corta y larga): 20-30%.
Traqueostoma.
UCI
Antibiticos
Ciruga
Enf. pulmonar crnica.
Edad avanzada.
Inmunosupresin.
 PATOGENESIS

Aspiracin de flora de va area superior

Bacteremia (tromboflebitis sptica en pelvis,
endoc. der.).
Alcalinizacin gstrica.
Colonizacin de va area superior por bacilos
Gram-negativos.
 PATOGENESIS
COLONIZACIN DE VA AEREA SUPERIOR POR
BGN.

Enfermedad severa.
Hospitalizacin prolongada.
Uso previo de antibiticos.
Intubacin.
Azohemia.
Neumopata de base.
 PATOGENESIS

Fuente de colonizacin:
Fecal-oral.
Fuentes ambientales.

Fuentes endgenas.

Manos de personal de salud.

 Clnica - Evaluacin inicial:
Cambio en estado clnico inexplicado por otras
causas?
Ha habido un aumento sbito en infiltrados?
Cada en la SatO2 o en la PaO2?
Aparicin o cambio en patrn de fiebre?
AUMENTO EN CANTIDAD DE
SECRECIONES PURULENTAS.
Leucocitosis
 NAV - CPIS modificado (ndice clnico
de infeccin pulmonar modificado)
0 1 2
CPIS puntos
1. Secreciones traqueales Escasas Abundantes Abundantes + purulentas

2. Infiltrados en la Sin infiltrados Difusos Localizados

Radiografa de trax.

3. Temperatura, C. >36.5 y <38.4 >38.5 y <38.9 >39 o <36

4. Recuento de leucocitos, >4,000 y <11,000 < 4,000 o > 11,000 < 4,000 o > 11,000 +
por mm3 cayados >500

5. PaO2/FiO2, mm Hg > 240 o ARDS 240 y no evidencia de

ARDS

6. Microbiologa Negativa Positiva

Definicin de las abreviaturas: ARDS = sndrome de dificultad respiratoria agudo;

CPIS = ndice clnico de infeccin pulmonar (clinical pulmonary infection score).
Am J Respir Crit Care Med 2003;168(2):173-9
NAV Clculo del CPIS modificado
Basal: con las 5 primeras variables.
En el momento del reporte del gram: se agregan
2 puntos si el gram es positivo.
En el momento del reporte del cultivo: se
agregan 2 puntos si el cultivo es positivo.
Un puntaje basal o despus de incorporar el
gram (CPIS gram) o el cultivo (CPIS cultivo)
mayor de 6 se considerar sugestivo de
neumona.

Am J Respir Crit Care Med 2003;168(2):173-9

NAV Clculo del CPIS modificado
Cuando el puntaje es menor de 6, al 3er da pueden
retirarse los antibiticos, si la probabilidad clnica de
neumona nosocomial o asociada a ventilador sigue
siendo baja (1, 3).
Si no hay sospecha clnica de neumona ni de
traqueobronquitis nosocomial, no deben realizarse
cultivos de secreciones respiratorias.
En los pacientes con signos de infeccin respiratoria
baja y radiografa de trax sin infiltrados, debe
considerarse el diagnstico de traqueobronquitis
nosocomial.
Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2):505-11.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416.
 DIAGNOSTICO

Difcil
Dx equivocado en 30% de pacientes
(generalmente subdiagnsticada).
 DIAGNOSTICO
Gram y cultivo de secreciones respiratorias:
Aspiracin ET, T-Traqueal, T-Torcica.
en NAV por FBC.
Hemocultivos.
Los cultivos deben tomarse antes de hacer
cambios en los antibiticos.
Cuadro hemtico.
Radiografa de trax idealmente PA y lateral.
Pulsioximetra, gases arteriales.
Electrolitos sricos
Funcin renal y heptica.
 Diagnstico diferencial:
1. Infecciones respiratorias altas.
2. Traqueobronquitis.
3. Sindrome bronco-obstructivo.
4. Atelectasias.
5. Insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar.
6. Bronquiolitis obliterante con neumona en organizacin
(BOOP).
7. Alveolitis o neumontis por enfermedades autoinmunes.
8. Vasculitis pulmonar.
9. Embolismo pulmonar con infartos pulmonares.
10. Cncer pulmonar.
11. Neumonitis de hipersensibilidad.
(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416
 TRATAMIENTO
La presencia de un infiltrado nuevo o progresivo en la
radiografa de trax ms por lo menos 2 de 3 criterios
clnicos:
fiebre mayor de 38 C,
leucocitosis o leucopenia
secreciones purulentas
permite hacer un diagnstico clnico de neumona e
iniciar el tratamiento emprico segn la clasificacin que
se haga del paciente (ver ms adelante) (1).
(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416
 TRATAMIENTO

Ha recibido Abx que podran seleccionar

grmenes resistentes ?
EPOC ? (H. influenzae).
Gram de esputo revela una flora
predominantemente Gram (-) (+).
Grmenes ms fc en c/hospital o c/UCI.
Broncoaspiracin?
 TRATAMIENTO

Tener en cuenta las causas ms fc de neumona

nosocomial.
Infiltrados densos en porciones dependientes
del pulmn, TOT, factores de riesgo para
aspiracin (anaerobios).
Pseudomona o productor de -lactamasa 2:
combinacin de -lactmico con
aminoglucsido.
Tratamiento - Criterios de clasificacin:
Los pacientes se clasificarn en aquellos con
factores de riesgo para infeccin por grmenes
multirresistentes y aquellos que carecen de estos
factores de riesgo(1).

(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416

 Factores de riesgo para grmenes multirresistentes
como causa de NAH, NACS y NAV.

Tratamiento antibitico en los 90 das anteriores.

Hospitalizacin actual mayor o igual a 5 das.
Alta prevalencia de resistencia antibitica en la comunidad o en la unidad
hospitalaria especfica.
Presencia de factores de riesgo para neumona asociada a centros sanitarios:
Hospitalizacin por 2 das o ms en los 90 das anteriores.
Residencia en hogares geritricos, asilos o instituciones de cuidado crnico.
Tratamiento IV en casa (incluido el uso de antibiticos)
Dilisis crnica en los 30 das anteriores.
Cuidado domiciliario de heridas.
Miembro de la familia con germen multirresistente.

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.

(1) Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416

 Factores de riesgo para grmenes multirresistentes

NO SI

Antibiticos de expectro limitado Antibiticos de amplio

expectro, con actividad
frente a grmenes
multirresistentes

Germen potencial (no Antibiticos

multirresistente)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
methicillino-sensible
Antibiotic-sensitive enteric
gram-negative bacilli
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
recomendados
Ceftriaxona
Grmenes potenciales Tratamiento antibitico
o multirresistentes combinado
Grmenes no multirresistentes y -Lactmico/inhibidor de -lactamasa
Ampicilina/sulbactam.
grmenes multirresistentes (piperacillintazobactam).
Pseudomonas aeruginosa O
o
Klebsiella pneumoniae (ESBL) Carbapenem Antipseudomona
(imipenem or meropenem)
Acinetobacter species
Levofloxacina, moxifloxacina
O
o Cefalosporina Antipseudomona
(cefepima, ceftazidime).
Imipenem
Ms
Legionella pneumophila Fluoroquinolona Antipseudomona
(ciprofloxacina o levofloxacina)
O
Aminoglicosido
(amikacina, gentamicina, o
tobramicina)

Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2):505-11. Ms

Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416. Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina o Linezolid
la meticilina (MRSA)
 Factores de riesgo para neumona por
aspiracin:
Ampicilina/sulbactam (Unasyn) 3 gm IV cada 6
h o Imipenem 500 mg IV cada 6 horas horas o
Piperazilina/Tazobactam 4,5 gr cada 6 h IV. Se
pueden poner en infusin continua ajustando la
dosis.
O
Imipenem o Meropenem.
 Sospecha de NAH, NAV, NACS

Obtener muestra de secreciones respiratorias

bajas para gram, cultivo y microbiologa adicional.

Iniciar antibiticos segn clasificacin, excepto si hay baja probabilidad clnica

para neumona y traqueobronquitis nosocomial y la microbiologa es negativa

Das 2 y 3: revisar los cultivos y evaluar la respuesta clnica

(temperatura, leucograma, Radiografa de trax, oxigenacin, esputo
purulento, cambios hemodinmicos y disfuncin multiorgnica).

Mejora clnica en 48 a 72
horas

NO SI

Microbiologa -: Cultivos +: Microbiologa -: Cultivos +:

Buscar otros grmenes Ajustar los antibiticos Considerar desescalar los
Descartar complicaciones o Buscar otros grmenes suspender los antibiticos si es posible,
infecciones en Descartar complicaciones o antibiticos. tratar pacientes selectos
otros sitios infecciones en por 7 a 8 das.
Buscar otros diagnsticos. otros sitios
Buscar otros diagnsticos.

Abreviaturas:
NAH: neumona adquirida en hospital
NAV: neumona asociada a ventilador.
NACS: neumona asociada a centro de cuidado
sanitario.