Frmacos deterioran

funcin renal
 Contenido
0 Introduccin
0 Mecanismos nefrotoxicidad
0 Factores riesgo
0 Frmacos nefrotxicos
0 Conclusiones
0 Puntos clave
 Introduccin
0 Funcin esencial rin: eliminacin frmacos, txicos
gran impacto salud
0 Irenal=FG, alteraciones helectrolticas, acmulo txicos
(cratinina, urea, c.rico), riesgo CV, efectividad/seguridad
fcos.
0 Estudio EPIRCE: 6,8% poblacin espaola FG, >64a 21,4%
IRCrnica, 20% IRAguda fcos
0 3 dcada vida: causas inmunolgicas, infecciones, txicos,
cambios estructurales
0 Edad+DM/CV+polimedicacin+med.alternativa:
riesgo nefrotoxicidad
 Mecanismos nefrotoxicidad
frmacos
0 Toxicidad renal: glomrulo
renal, tbulo, intersticio, vasos
y alt.funcionales
0 Accin directa: agresin
qumica, alrgica
0 Accin indirecta: precipitacin
fco, calcio, c.rico rin
0 Clnica: proteinuria,
sndr.nefrtico, reduccin FG,
alt.excrecin electrolitos,
minerales, H+
 Hemodinmica
intraglomerular
FG

Renina- AINE
IECA, ARAII
angiotensina PG (ciclosporina,
II
Tracolimus)

Vc Vd
Art.eferente art.aferentes
 Hemodinmica
intraglomerular
0 AINEs, ARAII, IECAs
0 Mayor riesgo en:
0 Ancianos, HTA, DM, ateromatosis (menor respuesta
arteriolas)
0 Volumen sangre circulante disminudo: hemorragias,
quemaduras, diarreas, diurtico
0 Deterioro renal reversible (si no dao
estructural)
 Lesin tubular
0 TCP reabasorcin/concentracin: susceptible a
toxicidad
0 Dependiente dosis
0 Mec.variados: alt.mitocondriales, transporte radicales
libres
0 Necrosis tubular aguda: aminoglucsidos, ifosfamida,
ciclosporina, zoledrnico, radiocontrastes
 Inflamacin: nefritis
tubulointerstial, GN
0 Inflamacin tbulo, intersticio, glomrulo (dx biopsia)
0 Hipersensibilidad fco, en ocasiones, clnica grave
(erupciones, fiebre, eosinofilia), 2-3 sem inicio tto
0 60% nefritis agudas por fcos
0 Indp dosis
0 Alopurinol, betalactmicos, quinolonas, sulfonamidas,
vancomicina, aciclovir, indinavir,
diurticos, AINES, fenitona, 5ASA, IBP,
ranitidina, Li, sales oro, captopril
 Inflamacin: nefritis
tubulointerstial, GN
0 Casos dilisis, mayora retirada
0 Nefritis intersticial crnica (citocinas, fibrosis,
isquemia): dosis altas y mucho t de AINES,
paracetamol, ASA, ciclosporina, tracolimus
0 Clnica: proteinuria, hematuria, s.nefrtico, GN
 Nefropata cristalizacin
0 Cristales insolubles orina
0 Lumen TCD, obstruccin flujo
0 Ciprofloxacino, sulfonamidas, aciclovir, ganciclovir,
foscarnet, indinavir, metotrexato, triamtereno
 Rabdomilisis
0 Lesin grave msc.esqueltico:
liberacin mioglobina (potente
nefrotxico), creatinina
0 Principal complicacin: IRA
(aumento desproporcionado
creatinina)
0 Miopata grave: hipolipemiantes
(estatinas, fibratos, ezetimiba),
drogas (cocana, OH, herona) (IRA,
muerte)
0 Combinaciones + frec:
ciclosporina+fibrato,
sitagliptina+estatina
 Factores de Riesgo
0 Existen mltiples factores de riesgo que aumentan vulnerabilidad
renal
0 Los efectos adversos pueden aparecer con las primeras tomas o con
los aos
0 Para disminuir el riesgo debemos:
- Evitar al mximo uso AINES en pacientes de moderado-alto
riesgo
- Evitar uso conjunto de frmacos que disminuyen flujo renal
0 Como alternativa segura tenemos el paracetamol (slo nefrotxico
si se combina con alcohol.
0 Si el uso de AINE es imprescindible debemos hacerlo:
- Menor tiempo posible
- A la menor dosis eficaz
 AINES
0 Baja prevalencia nefrotoxicidad (1-5%) pero gran impacto por uso elevado
0 Mec.alteracin hemodinmica por inhibicin sntesis PG: Vd aferente
ineficiente, por tanto alteracin FG
0 Uso prolongado AINES: IRCrnica por necrosis papilar
0 Pronstico suele favorable tras retirada fco
0 Clnica: HTA, proteinuria, hiperK, fracaso renal agudo
0 Dosis indp (primeras dosis, tras aos tto)
0 Evitarse en pacientes riesgo (disfuncinr eanl presvia, hipoperfusin),
combinaciones con IECA, ARAII o diurticos
0 Alternativa paracetamol (txico si combinado con OH)
0 Menor dosis, menor tiempo
 IECAS
0 Producen vasodilatacin selectiva de arteriolas eferentes y se reduce la tasa
de flitracin glomerular.
0 Efecto beneficioso en algn caso como en diabticos. Al inicio de
tratamiento con IECAS o ARAII ligero aumento creatinina srica que
siempre que sea inferior al 20-30% de la creat basal debe considerarse
como reduccin de presin glomerular
0 Riesgo de hiperpotasemia en pacientes con IECAS y ARAII es del 3%, este se
incrementa si se combina con otros farmacos como AINES o diurticos
antialdosternicos
0 Situacin peligro k >5,5 Meq/l o deterioro > 30%
0 IECAS o ARAII tambin presentan riesgo de :
- Nefritis intersticial
- Necrosis tubular aguda
 Antibiticos
0 Distintos tipos de nefrotoxicidad:
- Toxicidad directa o cristalizacin de los tubulos renales
- Nefritis intersticial aguda
0 Aminoglucosidos (los ms nefrotxicos) 6-26% pacientes con alteraciones
renales con este tratamiento.
0 Su combinacin con vancomicina aumenta la incidencia de nefropata a un
35%
0 En AP estos frmacos slo se emplean de forma tpica u oftlmica (poco
riesgo)
0 Antibiticos usados en AP que conllevan riesgo:
- Betalactmicos, Fluorquinolonas y macrlidos
0 Pueden producir nefritis intersticial aguda con incidencia <1%
0 Mejora con suspensin de tratamiento
 Otros frmacos
0 Litio (uso >15 aos) aumenta disfuncin renal
0 Litio produce:
- Fibrosis intersticial
- Atrofia tubular
- Alteraciones del glomrulo
0 La excrecin es 100% renal, su uso en pacientes con insuficiencia renal
previa aumentan predisposicin a nefrotoxicidad.
0 Aciclovir, posibilidad de produccin de cristales intratubulares (mayor
frecuencia en administracin i.v)
0 Para su prevencin mantener:
- Hidratacin adecuada
- Administracin lenta
0 Tras su retirada normalizacin de funcin renal
 Nefropata por contrastes
0 Nefrotoxicidad por contraste se define como:
- Aumento relativo de la creatinina en un 25% en los primeros tres
das de uso del frmaco
0 Nefrotoxicidad se produce por combinacin de varios mecanismos:
- Efecto txico directo del contraste .
- Modificaciones en la viscosidad sangunea.
0 En el ambito hospitalario es una de las causas ms frecuentes de I.R.A , en
la poblacin general incidencia pequea.
0 Profilaxis:
- N-aceticistena y correcta hidratacin
- Suspender otros frmacos AINES , diurticos y otros
nefrotxicos como aminoglucosidos, tracolimus y ciclosporina
0 Controversia con metformina.
 Nefropata por plantas
medicinales
0 Aristolochia spp nefritis intersticial aguda
0 Aos 90 confusin entre Aristolochia fangi y Stephania tetranda produce
casos de toxicidad renal con fallo renal y transplante o dialisis.
0 Plantas que producen hipo o hiperpotasemia con el riesgo consecuente,
ejemplo el extracto de regaliz que consumido durante largo tiempo lleva a
retencin de sodio e hipopotasemia secundaria
0 Plantas ricas en antraquinonas (efecto laxante) desequilibrios
electrolticos e hipopotasemia
0 Diente de len, ortiga comn, cola de caballo y alfalfa son ricas en potasio
0 Ruibarbo rico en cido oxlico , puede incrementar riesgo de nefrolitiasis
0 AT!! plantas con efecto diurtico por cambios electrolticos y desequilibrios
hdricos (enebro, perejil, cola de caballo...)
 Conclusiones
0 La mejor prevencin de la nefrotoxicidad por frmacos en AP consiste en
evitar, uso de AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) en aquellos
pacientes con la funcin renal disminuida y hacer un seguimiento estricto
en los pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina.

0 Ojo con usos de AINE sin indicacin mdica y el uso combinado de plantas
medicinales con efecto diurtico riesgo nefrotoxicidad.
 Conclusiones
0 El consenso sobre la enfermedad renal crnica entre las sociedades de
nefrologa y la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
recomienda evitar la iatrogenia en los enfermos con enfermedad renal,
haciendo hincapi en 3 aspectos principales en los que se puede influir:

0 1) Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos; especialmente se

recomienda precaucin en la utilizacin de diurticos ahorradores de
potasio con otros frmacos que retengan potasio (IECA, ARA II, AINE,
betabloqueantes).
0 2) Evitar pruebas diagnsticas con contrastes yodados y el uso innecesario
de AINE.
0 3) Ajustar las dosis de los frmacos segn el grado de filtracin glomerular
 Puntos clave
1. Los frmacos son los causantes de aproximadamente el 20% de los episodios
de insuficiencia renal aguda.
2. El aumento de la edad de la poblacin, la mayor incidencia de hipertensin y
diabetes, as como la frecuente polimedicacin conducen a un riesgo potencial
elevado de disfuncin renal.
3. Un nmero importante de pacientes con enfermedad renal est sin
diagnosticar, por lo que pueden estar sometidos a un riesgo incrementado de
iatrogenia renal sin saberlo.
4. Los frmacos pueden producir toxicidad renal por afectacin del glomrulo
renal, el tbulo, el intersticio, los vasos y otras alteraciones funcionales.
5. Las presentaciones clnicas de la nefrotoxicidad pueden ser muy variables en
forma de proteinuria, sndrome nefrtico, reduccin del filtrado glomerular,
alteracin de la excrecin de electrolitos, minerales o hidrgeno, etc
 Puntos clave
6. Los frmacos que provocan dao renal con ms frecuencia pertenecen a los
siguientes grupos farmacolgicos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores
del sistema renina-angiotensina, antibiticos, inmunosupresores, antivricos,
antifngicos, citostticos y medios de contrastes yodados.
7. Aunque la prevalencia de la nefrotoxicidad por antiinflamatorios no
esteroideos es baja (1-5%), el impacto en la poblacin puede ser importante
debido a su elevado uso.
8. Diversas plantas medicinales pueden ser nefrotxicas, y su uso no est exento
de riesgos; adems, la utilizacin indiscriminada de plantas con efectos
diurticos tambin incrementa el peligro.
9. El riesgo de dao renal aumenta con los tratamientos a largo plazo y con las
combinaciones de frmacos nefrotxicos o que puedan acumularse.
10. La mejor prevencin de la nefrotoxicidad por frmacos en atencin primaria
consiste en evitar principalmente la utilizacin de antiinflamatorios no
esteroideos y otros frmacos nefrotxicos en aquellos pacientes con la funcin
renal disminuida.
Gracias!