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La norma técnica establece las normas para la gestión adecuada de las historias clínicas en los establecimientos de salud del Perú, incluyendo el contenido mínimo requerido, formatos estándar, y disposiciones legales. El objetivo es mejorar la atención al paciente y proteger los intereses de los usuarios, personal médico y establecimientos. Se aplica a todos los establecimientos públicos y privados del sector salud.
La norma técnica establece las normas para la gestión adecuada de las historias clínicas en los establecimientos de salud del Perú, incluyendo el contenido mínimo requerido, formatos estándar, y disposiciones legales. El objetivo es mejorar la atención al paciente y proteger los intereses de los usuarios, personal médico y establecimientos. Se aplica a todos los establecimientos públicos y privados del sector salud.
La norma técnica establece las normas para la gestión adecuada de las historias clínicas en los establecimientos de salud del Perú, incluyendo el contenido mínimo requerido, formatos estándar, y disposiciones legales. El objetivo es mejorar la atención al paciente y proteger los intereses de los usuarios, personal médico y establecimientos. Se aplica a todos los establecimientos públicos y privados del sector salud.
NT n 022-minsa /sgsp-v.02 FINALIDAD Contribuir a mejorar localidad de la atencin a los usuarios de los servicios de salud a travs de una adecuada gestin de las historias clnicas as como a proteger los intereses legales de los usuarios , del personal de salud y de los establecimientos del sector salud. OBJETIVOS Establecer las normas para el anejo conservacin y depuracin de las historias clnicas en las diferentes unidades productoras de servicios de los establecimientos de salud del sector Establecer y estandarizar el contenido bsico a ser registrado en la historia clnica en cuenta los diferentes tipos de atencin respetando los aspectos legales administrativos . MBITO DE APLICACIN La presente norma tcnica es de aplicacin en todos los establecimientos pblicos y privados del sector salud incluyendo a los de esSalud ,las fuerzas armadas y la polica nacional del Per BASE LEGAL Ley N 26842 ley general de salud Ley N 27269 ley de firmas y certificados digitales Ley N 27604 , que modifica la lay general de salud ,recepcin de la obligacin de los establecimientos de salud a dar atencin medica en casos de emergencia y partos . Ley N 27657 ley del ministerio de salud Ley N 27806 ley de transparencia y acceso a la informacin publica Decreto supremo N016-2002-SA que aprob al reglamento de la lay N 27604 Decreto supremo N 024-2005-SA, que se aprob las identificaciones estndar de datos de salud. Resolucin ministerial N 729-2003 SA /DM que se aprob el documento tcnico .La salud integral compromiso de todo .el modelo de atencin integral de salud. Resolucin ministerial N 751-2004 /minsa que aprob la NT N 018_minsa DGSP V 01 norma tcnica del sistema de referencia y contraferencia de los establecimientos de ministerio de salud DISPOCIONES GENERALES Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deben de registrase obligatoriamente en una historia clnica , debiendo consignase fecha ,hora, nombre , firma y numero de colegiatura si correspondiera del profesional que brinda la atencin. Los formatos que forman parte de la historia clnica ,deben consignar los nombres y apellidos del paciente y numero de la historia ,en lugar uniforme y de fcil visibilidad . Todas las anotaciones contenidas en la historia clnica , debe de ser objetivas , con letra legible y sin enmendaduras , utilizado solo abreviaturas o siglas que figuren en las lista de abreviaturas internacionales y tras que hayan oficializado las instituciones en ningn caso se permitir el uso de siglas en los diagnsticos. Los diagnsticos consignados correspondan a la clasificacin internacional de enfermedades debiendo estar codificados por quien realice la tencin de acuerdo a la CIE 10 o vigente. Los establecimientos de salud estn obligados a organizar mantener y admistrar un archivo de historias clnicas en medio convencional o electrnico. El establecimientos de salud queda obligado a entregar copia de la historia clnica cuando el usuario o su representante legal lo solicite en cuyo caso el costo de reproduccin ser asumido por el interesado (articulo 44 de la ley general de salud ) En las direcciones regionales de salud y direccin de salud , se debe conformar el comit institucional de la historia clnica , as como en los establecimiento de salud de segundo y tercer nivel de atencin de su jurisdiccin. Formato de atencin integral del io Formato de atencin integral del adolecente Formato de atencin integra del adulto Formato de atencin integral del adulto mayor NORMAS TECNICAS DE SALUD PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA FINALIDAD Mejorar el uso del odontograma con el fin de poder disponer de informacin estandarizada proteger los intereses legales de los usuarios y delimita las responsabidades de los profesionales de la salud u de los establecimienos prestadores de servicio odontologicos. OBJETIVOS Estandarizar el grafico y la nomenclatura bsica para el regisro de hallazgos en el odontograma lo que permitir a los odontlogos manejar la misma informacin Establecer los criterios para registro de datos sobre las anomalas y patologas de los dientes ;asi como para el uso y manejo del adontograma en las diferentes unidades productoras de servicios odootologicos ,pudieron ser utilizados en aspectos clnicos ,legales ,forenses,estadsticos, de la investigacin o docencia AMBITOS DE APLICACION La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria para los odotologos de las instituciones publicas y privadas , en todo el territorio nacional BASES LEGALES Ley N 26842 ley general de salud Ley que modifica la ley general de salud en sus artculos 3 y 39 , ley n 27604 Reglamento de la ley general de salud aprobado con decreto supremo N 014 2002- SA Ley del ministerio de salud , ley N 27657. Ley del trabajo del cirujano dentista N 27657 DISPOCIONES GENERALES El odontograma forma parte de la ficha odontoestomatologica y de la historia clnica. El registro de datos en el odontograma debe ser de responsabilidad del odontlogo. En el caso de que una pieza dentaria presentemas de un hallazgo, estos se deben registrar en el tem de especificaciones . El odontograma debe ser realizado en un tiempo de 10 min Cada registro que se haga en el odontograma debe procuarar en lo posible respetar proporcionalmente el tamao ,ubicacin y forma de los hallazgos. Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se debe utilizar lapiceros azul y rojo Paralelamente se debe desarrollar en odotograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales . Los hallazgos radiogrficos deben ser consignados en el odontograma. Registro de los hallazgos debe ser realizado a travs de las siguientes nomenclaturas. APARATO ORTODONTICO: APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE CARIES CORONAS DEFINITIVAS CORONA TEMPORAL DIASTEMA DIENTE AUSENTE TRATAMIENTO PULPAR Gracias