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EMPRESAS
INTEGRANTES
Definitiva Temporal
2. Nro. de DNI o C.E. 3. Correo electrnico / e-mail 4. Nro. Telfono / Celular 5. RUC
Domicilio Legal
19. Urb. / AA.HH / Otro 20. Avenida / Jirn / Calle / Pasaje 21. Nro. Int. Mz. Lote
30.
Nmero estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificacin y compatibilidad de uso
Este formulario tiene carcter de DECLARACIN JURADA, sometindome a las sanciones de ley en caso de falsedad
LOCAL...UBICADO EN
NO
El propietario y/o conductor del local declara bajo juramento lo siguiente :
SI CORRESPONDE
1.0 ARQUITECTURA
El ingreso/salida del local presenta un ancho libre mnimo de 0.90 m., la puerta no
1.1 abre directamente sobre un desnivel y las vas de evacuacin se encuentran libres
de obstculos, vidrios o espejos.
2.0 ESTRUCTURAS
2.1 El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas.
2.2 El falso techo est fijo y no es de material inflamable.
3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS
El tablero electrico es de material no combustible ( metal o resina ), tiene
3.1
interruptores termomagntico ( ITMs ) identificados y no utiliza llaves de cuchilla.
El tablero electrico tiene interruptores diferenciales ( para instalaciones nuevas a
3.2
partir del 1 de Julio del 2006.
No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado elctrico se
3.3 encuentran protegidos mediante canales o tubos de PVC y las cajas de paso
tienen tapa.
Los tomacorrientes tienen conexin a tierra en baos, cocina y para equipos con
3.4 enchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no
se utiliza adaptadores mltiples.
Los equipos de alumbrado ( focos, fluorescentes, lmparas, etc.) no presentan
3.5 conexiones expuestas. Si cuenta con luces de emergencia, stas se encuentran
operativas.
Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medicin de la resistencia ( menor
3.6
o igual a 25 ohmios )
Los anuncios publicitarios con energa electrica tienen cableado adecuado y
3.7
cuentan con conexin a tierra.
4.0 SEGURIDAD Y PROTECCIN CONTRA INCENDIO
4.1 El local cuenta con seales de seguridad ( salidas, riesgo electrico y extintores)
El local cuenta al menos con un extintor de plovo quimico seco de 6 kg. O un
4.2 extintor por cada 25 m2 de rea. Los extintores estn operativos y con carga
vigente.
Los materiales y/o productos estn almacenados de forma segura ( evitando que
4.3
se caigan ) y sin obstruir las vas de evacuacin.
Las instalaciones de gas ( GLP ) que utilizan balones mayores de 25kg. Tienen
4.4 tuberas de cobre y ests alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones
de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor.
Las campanas y ductos de extraccin de humo ( chimeneas ) se encuentran libres
4.5
de grasa.
Los tanques estacionarios de gas ( GLP ) con capacidad para ms de 108 galones
4.6 cuentan con el Informe Tcnico Favorable ( ITF ) y el Registro de la Direccin de
Hidrocarburos ( DGH )
El consultorio y/o local cuenta con Certificado de autorizacin para uso de
4.7 mquinas de rayos " X " y manipulacin por parte de personal tcnico otorgado
por el IPEN
El local cuenta con cartel de aforo ( caso restaurantes, discotecas, sala de
4.8
reuniones, etc. )
Municipalidad Distrital de Mochumi
SOLICITUD DE ANUNCIOS Y PROPAGANDA
RUC N 20190384757
Seor Alcalde: ____________________________________________________________
Don (a): _________________________________________________________________
Con domicilio en la calle (Av.): _______________________________________________
________________________________________________________________________
Con DNI N __________________ con RUC N ______________ te _________________
En presentacin de: _______________________________________________________
Ante Ud., con el debido respeto me presento y digo:
Que, en cumplimiento del Artculo 26 sobre anuncios y propagandas - Ord. Munic. N
010-2011/ MDM
Clase de anuncio: _________________________________________________________
Medidas largo: _________ alto: _________ caras: ________ rea: ________________m2
Ubicacin: _______________________________________________________________
Leyenda: ________________________________________________________________
El anuncio ser pagado por: _________________________________________________
El arbitrio deber cobrarse en: _______________________________________________
Si el anuncio ha sido colocado con poste adicional, srvase indicar (SI) (NO)
Adjunto un croquis coloreado; la factura respectiva y espero que se sirva otorgarme la
autorizacin correspondiente.
Declaro bajo responsabilidad que los datos que anteceden son ciertos y completos; en
caso de modificacin o retiro del anuncio cumplir con comunicar previamente a la
Municipalidad conforme lo indica el Art.13 del R.P, y en caso contrario me someto a las
sanciones establecidas en el reglamento.
Mochumi, ________________ de ________ del 20____
A_________________________ de _____________________de ___________________
Pase a la Divisin de Tributacin y Licencias, para trmite correspondiente.
______________________________ _______________________________
Secc.Tramite Documentario Interasado
COSTO ES DE : 88.10 SOLES