Por:

Cristina Pasaca
Daniela Pogo
Jefferson Porres

Paralelo B1
 TEMA
ABDOMEN: HERNIAS DE LA
PARED ANTEROLATERAL Y
LUMBAR
Definicin: protrusin a travs de la
aponeurosis de la pared abdominal
anterior

Clasificacin:
Espontneas
Adquiridas
Localizacin
Hernias incisionales: 15% - 20%
Hernias umbilicales y epigstricas: 10%

Las HI son mas frecuentes en mujeres que en

varones, dado que se practica casi 4 millones de
laparotomas anuales.

Hay una correlacin entre la incidencia de estas

hernias y diversos factores relacionados con la
tcnica, como el tipo de sutura, y los pacientes
Factores de los pacientes son:
Obesidad
Edad avanzada
Sexo msculino
Apnea del sueo
Enfisema
Prostatismo
Infeccin de la herida

Tipo de incisin
Laparotoma de lnea media: 3% - 20%
Un anlisis de 11 estudios que examniaron la
incidencia de la formacin de hernias abdominales tras
diferentes tipos de incisiones abdominales concluy:
Incisin de lnea media: 10.5%
Incisiones transversales: 7.5%
Incisiones paramedianas: 2.5%

Se determin una mayor tasa de infeccin de la herida

con incisiones transversales.
La musculatura lateral esta formada por tres capas,
y los fascculos de cada una de ellas se orientan
oblicuamente en ngulos diferentes para formar
una envoltura muy resistente para el contenido
abdominal.
Cada uno de esos msculos forma una
aponeurosis que se inserta en la lnea alba, una
estructura de la lnea media que une ambos lados
de la pared abdominal
Estos tres msculos laterales dan lugar a unas capas
aponeurticas laterales al recto del abdomen, y
contribuyen a los estratos anterior y posterior de la
vaina del recto.

La extensin medial de la aponeurosis del oblicuo

externo forma la capa anterior de la vaina del recto
abdominal. En la lnea media las dos vainas de los
rectos anteriores forman la lnea alba tendinosa.
A ambos lados de la lnea alba se sitan los msculos
rectos abdominales, cuyas fibras se orientan
longitudinalmente y recorren toda la pared abdominal
anterior.

Por debajo de cada msculo recto se encuentra la

capa posterior de vaina del recto abdominal, que
contribuye igualmente a la lnea alba
Lnea arqueada: se localiza de 3-6 cm por debajo
del ombligo. sta marca el punto por debajo del
cual desaparece la vaina posterior del recto
abdominal.
Por encima de esta lnea, la aponeurosis del
msculo oblicuo interno contribuye a las vainas
anterior y vaina posterior del recto abdominal.
Por debajo de la lnea arqueada, las aponeurosis
del oblicuo interno y transverso del abdomen
pasan totalmente por delante del recto del
abdomen. Por debajo de la lnea arqueada, los
msculos rectos del abdomen prcticamente se
fusionan con la aponeurosis transversa situada
directamente detrs de ellos.
INERVACIN
La pared abdominal recibe la mayor parte de su
inervacin de los nervios intercostales 7 a 12 y del
primer y segundo nervio lumbar.
Estas ramas proporcionan inervacin a los msculos
abdominales laterales y al msculo recto y a la piel
suprayacente. Los nervios atraviesan la pared
abdominal lateral entre los transversos del abdomen y
los msculos oblicuos internos y penetran la vaina del
recto posterior en posicin medial a la lnea semilunar.
IRRIGACIN
Los msculos abdominales laterales reciben su
irrigacin sangunea de las 3 o 4 arterias intercostales
inferiores, de la arteria iliaca circunfleja profunda y de
las arterias lumbares.
El recto del abdomen presenta una irrigacin mas
compleja, derivada de la arteria epigstrica superior
(rama de a arteria mamaria interna), la arteria
epigstrica inferior (rama de la arteria iliaca externa) y
las arterias intercostales inferiores.
Las arterias epigstricas superior e inferior se
anastomosan en proximidad del ombligo.
HERNIAS UMBILICALES
El ombligo esta formado por el anillo umbilical
de la lnea alba y es un lugar frecuente de
herniacin. Dentro del abdomen, el ligamento
redondo y las venas paraumbilicales se unen
en el ombligo por la parte superior y el
ligamento umbilical medio (uraco obliterado)
lo alcanza desde la car inferior.
Lactantes: se cierran antes de los 2 aos.
Adultos: ms en sexo femenino y en
aquellas personas con aumento de la
presin intraabdominal (mujeres
embarazadas, obesidad, ascitis, distensin
abdominal crnica)
HERNIAS UMBILICALES
La hernias umbilicales asintomticas de pequeo
tamao, que apenas se reconoce en la exploracin,
no precisan reparacin. Hay que reparar las hernias
en los adultos con sntomas:
Sacos voluminosos
Incarceracin
Adelgazamiento de la piel suprayacente
Ascitis incontrolable (rotura de la heria)
HERNIAS UMBILICALES
Las hernias pequeas se cierran
por primera intencin despus
de separar el saco herniario del
ombligo que lo recubre y la
aponeurosis que lo rodea.
Para cerrar los defectos de mas
de 3 cm se emplea una malla
protsica, para lo cual se puede
puentear el defecto, aplicar un
refuerzo preperitoneal de malla
reforzada con suturas de
separacin, o colocarla por va
laparoscpica.
HERNIAS EPIIGSTRICAS
Un 3-5% de la poblacin tiene HE,
son mas frecuentes en los hombres,
se localizan entre la apfisis xifoides
y el ombligo y suelen situarse entre
los 5 a 6 cm superior al ombligo.
Se trata de defectos pequeos que
suelen causar un dolor
desproporcionado a su tamao
debido a la incarceracin de la grasa
preperitoneal.
Un 20% de los pacientes presentan
varias hernias y un 80% se localizan
junto a la lnea media
HERNIAS EPIGSTRICAS
La reparacin consiste en la escisin del tejido
preperitoneal incarcerado y el cierre simple del
defecto aponeurtico. Los defectos pequeos pueden
repararse con anestesia local.
En ocasiones estos defectos pueden tener un tamao
considerable y contener epipln u otras vsceras
intraabdominales, y para su reparacin puede
necesitarse una malla.
HERNIAS INCISIONALES
Llamadas tambin eventraciones pueden ser las mas
difciles de combatir. stas obedecen a una tensin
excesiva y cicatrizacin inadecuada de una incisin
previa, a menudo asociada con infecciones del sitio
quirrgico.
Estas hernias aumentan de tamao con el tiempo y
producen dolor, obstruccin intestinal, incarceracin y
extrangulacin.
Obesidad, Envejecimiento
Malnutricin
Ascitis y embarazo
EPOC y diabetes mellitus
Corticoides, Antiepilpticos
HERNIAS INCISIONALES
Las grandes eventraciones acaban con el derecho al
domicilio abdominal es decir las vsceras dejan de
alojarse en la cavidad abdominal; con esto se altera
la rigidez de la pared abdominal y se produce una
retraccin frecuente de la musculatura del abdomen,
disfuncin respiratoria, pues en estos defectos se da
respiraciones paradjicas, edema intestinal, retencin
de orina y estreimiento.
HERNIAS INCISIONALES
TRATAMIENTO: REPARACIN QUIRRGICA
Reparacin primaria
Defecto pequeo ( 2 3 cm de dimetro) y hay
tejido viable circundante, o bien si la hernia se
debe claramente a un error tcnico en la operacin
inicial.
Defecto mayor (> 2 3 cm de dimetro)
presentan elevadas tasas de recidiva si se cierran
por primera intencin y se reparan con una
prtesis.
El material protsico se pone a modo de parche de
recubrimiento para dar soporte al tejido reparado,
interponindolo entre el defecto fascial o, a modo de
sandwinch entre los planos tisulares o colocndolo en
posicin subperitoneal profunda.
Materiales sintticos

Polipropileno
Polister
Trama
multifilamento
Obstruccin
intestinal

Inferior a 50g/m2
Macroporoso
Superior a 80g/m2
Microporoso

Barrreras absorbibles
Materiales biolgicos

PRODUCTO ORIGEN CRUZAMIENTO ESTERILIZACIN

Alloderm Dermis humana No Ionica
Allomax Dermis humana No Haz de
electrones
Flex HD Dermis humana No Etanol
Permacol Dermis porcina Si Etanol

Collamed Dermis porcina Si Etanol Colgeno

Matriz
Xematrix Dermis porcina No Radiacin y
Surgimed Dermis porcina No Etanol
Periguard Tejido bovino Si

Reparacin de interposicin
 HERNIAS VENTRALES
Supra-infraneurtica
Intra-preperitonealmente
Retrorrectal

Colocar en P. intraperitoneal 4cm

Se mide la superficie del defecto y

separar un trozo de malla con
revestimiento de barrera-con una solapa
de 4cm-defecto.
Fijar la pared abdominal-suturas
Aplicar las grapas helicoidales-para
asegurar la malla
Extraperitoneal
Preperitoneal
Retrorrectal

Colocar un disecado a Defectos Hernias

trozo grande una distancia pequeos grandes
de malla en el de 8 a10cm
espacio por fuera del Defectos
retromuscular defecto grandes Impide el
solapamiento
adecuado de la
malla

Incisin V.R.P
1cm
Lnea
semilunar.
Disecciona la piel y la grasa
subcutnea

Incisin del MOE 1-2cm al

MR

Separan los MOE y MOI

Se prolonga la incisin
lnea axilar posterior

Secciona la VRP por

encima de l. arqueada

No daar nervios y vasos

sanguneos que penetren
por detrs MR abdomen.
 Colocar la malla
Tcnica se practica bilateralmente
Hernia de Spiegel
Ocurre a travs de la fascia de Spiegel que se compone de la
capa aponeurtica situada entre el msculo recto medialmente y la
lnea semicircular lateralmente.

Estas hernias son interparietales y el

saco herniario produce una
diseccin posterior a la aponeurosis
del msculo oblicuo externo.
 INCIDENCIA

Es rara

Supone el 0.1 2% de las hernias de la pared abdominal

Predisposicin: Sexo Femenino

Surge entre la cuarta a sptima dcada de vida

Clnica:

Los pacientes presentan dolor localizado en la zona, sin protrusin por

que la hernia se sita bajo la aponeurosis intacta del msculo
oblicuo externo.

Exmenes diagnsticos:

Ecografa

TAC de abdomen
 TRATAMIENTO
Quirrgico

Debe repararse debido al riesgo de encarcelamiento asociado con

su cuello, relativamente estrecho.

Hay que marcar el lugar de la hernia antes de la operacin. Se

prctica una incisin transversal sobre el defecto y se prosigue hasta
la aponeurosis del msculo oblicuo externo.
Se abre el saco herniario y se diseca sin el cuello de la hernia, para su
extirpacin o inversin.

El defecto se cierra transversalmente con una sutura simple de los

msculos transversos del abdomen y oblicuo interno, seguida del
cierre de la aponeurosis del oblicuo externo.
Los defectos mayores se reparan con una prtesis de malla.
La recidiva ocurre pocas veces.
HERNIA OBTURADORA
El conducto obturador se forma por la unin del hueso pbico y el
isquion, y est cubierto por un membrana perforada por el borde
superior y medial ,por el nervio y los vasos obturadores.

El debilitamiento de la membrana obturadora puede dar lugar a un

aumento del tamao del conducto y a la formacin de un saco
herniario que a su vez da lugar a una encarcelacin y estrangulacin
intestinal.
Clnica:

El paciente puede presentarse con indicios de compresin del nervio

obturador, causante de dolor en la cara anteromedial del mslo,
aliviado por la flexin del muslo.

Casi el 50% de los pacientes presentan obstruccin intestinal

completa o parcial.

Diagnstico:
TAC abdominal
 TRATAMIENTO

Quirrgico

El abordaje posterior , abierto o laparoscpico.

De este modo se consigue un acceso directo a la hernia.
Tras la reduccin del saco y contenido herniario, se reduce la grasa
peritoneal contenida en el conducto obturador.

El agujero obturador se repara con malla protsica.

 HERNIA LUMBAR
Ocurre en la regin lumbar de la pared posterior del abdomen.

Son ms frecuentes las que protruyen el tringulo lumbar superior,

delimitado por la 12 costilla, los msculos paravertebrales y el msculo
oblicuo interno.

El tringulo lumbar inferior, delimitado por la cresta ilaca, el msculo

dorsal ancho y el msculo oblicuo externo, son raras.
El debilitamiento de la fascia lumbodorsal en cualquiera de estas
regiones determina una protrusin progresiva de la grasa
extraperitoneal y un saco herniario.
Las hernias de mayor tamao se asocian a dolor de espalda.

Diagnstico: TAC

Tratamiento: Quirrgico

Reparacin abierta o laparoscpica.

 HERNIA INTERPARIETAL
Ocurre cuando el saco herniario queda entre las capas de la pared
abdominal.
Suelen ocurrir sobre incisiones previas

Diagnstico: TAC Abdominal

 Hernia citica
El agujero citico mayor puede constituir un lugar de herniacin

Clnica: cuando no se produce una obstruccin intestinal, los

sntomas consisten en una masas molesta o de crecimiento lento en
la regin gltea o intragltea.

Tratamiento: quirrgico

Abordaje transperitoneal se prefiere cuando se sospecha de una

obstruccin o estrangulacin.
El contenido herniario se puede reducir mediante una traccin
suave; reparacin con malla protsica.
 HERNIA PERINEAL
Pueden ocurrir tras una reseccin abdominoperineal o una prostatectoma
perineal. El saco herniario protruye a travs del diafragma plvico.

Clnica: los sntomas dependen , de la protrusin de la masa a travs del

defecto, que empeora al sentarse o levantarse.

Diagnstico: Exploracin bimanual (rectovaginal)

Tratamiento: Quirrgico

Reparacion a travs de un abordaje transabdominal o

y perineal combinado.

Una vez reducido el contenido del saco, los

pequeos defectos se pueden cerrar con una sutura
no absorbible y los mayores se reparan con una malla
protsica.
 HERNIAS CON PRDIDA DE DOMINIO
Es la presencia de una hernia masiva en la que el contenido herniario
ha permanecido tanto tiempo fuera de la cavidad abdominal que
simplemente no puede ser reemplazado en ella.

Pacientes con defecto de hernia pequea y saco herniario masivo:

requieren de la restauracin del dominio de la cavidad peritoneal

Paciente con defecto grande y saco herniario masivo: necesitan

restauracin del dominio peritoneal y reconstruccin de la pared
abdominal
Evaluacin preoperatoria para tcnicas reconstructivas

Reduccin de peso
Abandono del consumo del tabaco
Optimizacin de la nutricin
Control de glucosa

TCNICAS

Defecto de hernia pequea y saco herniario masivo

Los mtodos destinados al estiramiento gradual de la pared abdominal se

empleaban para permitir el restablecimiento del dominio y cierres
abdominales.

Esto se consegua mediante la insuflacin de aire en la cavidad abdominal, a

fin de crear un neumoperitoneo progresivo. La administracin repetida de
volmenes crecientes de aire a lo largo de perodos de entre 1 y 3 semanas
permite que los msculos de la pared abdominal se hagan lo suficiente mente
laxos para el cierre primario del defecto.
Defecto grande y saco herniario masivo:

Se prefiere una bordaje por estadios, utilizando malla dual de

PTFEexpandido (PTFEe).

La fase inicial implicada la reduccin de la hernia y colocacin de

una lmina grande de malla dual de PTFEe fijada a los bordes
fasciales con sutura continua.

Las fases subsiguientes incluyen la escisin elptica seriada de la

malla hasta que la fascia pueda aproximarse a la lnea media sin
tensin. Por ltimo la malla es completamente resecada y la
fascia se aproxima con componente de separacin y un parche
infraaponeurtico si es necesario.
 Reparacin de hernia paraestomal

Es una complicacin frecuente de la creacin de estomas

Reparacin fascial primaria

Implica reduccin de la hernia y reaproximacin fascial primaria a

travs de una incisin periestomal.
Esta tcnica presenta tasas de recidivas previsiblemente altas,
para reducirlas algunos cirujanos refuerzan la reparacin con
malla biolgica, segn un patrn de ojo de cerradura en torno
a una nueva localizacin del estoma.
Complicaciones

Infeccin de la malla

Seromas

Se pueden formar tras la reparacin laparoscpica y abierta de las

hernias ventrales.

Enterotomia

Se puede optar por abortar la reparacin, realizar una reparacin

primaria o con tejido biolgico o realizar una reparacin tarda con
malla protsica al cabo de 3-4 das.
GRACIAS
BIBLIOGRAFA

SABISTON. Tratado de ciruga. 19 Edicion. Cap. 46. Pag

1128-1138
Schwartz. Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap. 53.
Paginas 1272-1274
http://www.slideshare.net/eduardo2312/herniascirugia
http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-
2009/ce092f.pdf
http://www.cirugiageneral.net/hernias.html
http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-
28642003000100016&script=sci_arttext