DR.

CESAR VELA SAAVEDRA

PROFESOR DE CIRUGIA
DR. CESAR VELA SAAVEDRA
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RETROPERITONEO

1.- Espacio
Pararrenal ant

2.- Espacio
perirrenal

3.- Espacio
Pararrenal post

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UNION
BILIO -
PANCREATICA

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 DEFINICION

INFLAMACION AGUDA DEL PANCREAS, QUE AFECTA

ORGANOS VECINOS; Y PUEDE DESENCADENAR
DISFUNCION DE ORGANOS Y SISTEMAS DISTANTES
PANCREATITIS AGUDA: CAUSAS

OBSTRUCTIVAS METABOLICAS TOXICAS

CLCULOS BILIARES HIPERCALCEMIA ALCOHOL ETLICO
TUMORES PANCRETICOS O AMPULARES HIPERTRIGLICERIDEMIA MORDEDURA DE ESCORPIN
CUERPOS EXTRAOS AZATIOPRINA
COLEDOCOCELE ACIDO VALPROICO
HIPERTENSIN DEL ESFNTER DE ODDI ESTRGENO
PANCREAS DIVISUM PENTAMIDINA
SULFONAMIDAS
SALICILATOS
FUROSEMIDA

PANCREATITIS AGUDA : OTRAS CAUSAS

- Iatrognicas
- Trauma
- Isquemia
- Embolia
- Ulcera pptica
- Hipotermia
- Idioptica

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PATOFISIOLOGA
MANIFESTACIONES SISTMICAS

- La activacin de trombina, que desencadena un cuadro de coagulacin

intravascular diseminada (CID)

- La activacin de la cascada del complemento, que trae como consecuencia un

aumento de la quemotaxis de los leucocitos, con la consecuente liberacin de
citoquinas (interleukinas, factor activador plaquetario, etctera).

- La activacin de la fosfolipasa A2, que lleva a una destruccin de la membrana

celular alveolar y de surfactante pulmonar, desencadenando hipoxemia y sndrome
de distress respiratorio del adulto (SDRA).

- La activacin de la quimotripsina, que induce la sntesis de radicales libres de

oxigeno, los cuales aumentan la permeabilidad capilar, contribuyendo a perdidas de
tercer espacio y la contraccin de volumen efectivo circulante.

- La lipasa, que no requiere activacin y al ser liberada a la circulacin causa

necrosis grasa a nivel local y sistemtico (paniculitis, compromiso seo).

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PANCREATITIS AGUDA: DIAGNSTICO
1.-CUADRO CLNICO
a.- Dolor abdominal.-Paciente con intenso dolor
,visiblemente comprometido, grave, sin encontrar
semiologia de abdomen quirurgico.
b.- Vmitos.-
c.- Anorexia.-
d.- leo Paralitico
e.- Fiebre.-
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2.- EXAMEN : Signos consecuencia de :
1.- Hipovolemia por exudacion de proteinas
2.-Por liberacion de peptidos cininas
3.-Efectos generalizados de la absorcion de enzimas
proteoliticas y lipoliticas .
4.- Otros : 10- 20 % signos pulmonaresSignos de
alarma: Persistencia de sed ,taquicardia, agitacion ,
confusion, oliguria,hipotension y no mejoria clinica en
48 horas DR. CESAR VELA SAAVEDRA
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 CUADRO CLINICO

FORMAS CRITERIOS
LEVE (intersticial) RANSON 3 o +
SEVERA (necrotizante) APACHE II 8 o +
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3.- LABORATORIO

a.- Mtodos Diagnsticos.-

1.- Enzimas pancreticas sricas (amilasa, lipasa, tripsina)
2.- Pptido de activacin de tripsinogeno (TAP), protena
Asociada a pancreatitis (PAP)
b.- Mtodos Pronsticos: PAP, PCR, INTERLEUKINA 6
c.- Exmenes Generales.-
d.-Diagnstico Etiolgico: Pruebas hepticas, calcemia,
perfil lipidico, triglicridos (1000 mg x dl causa de
pancreatitis)

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4.- IMGENES

- Radiologa abdominal y torax

- Ecotomografa abdominal.-
- TAC Tomografa Axial Computada.-
- Colangioresonancia.-

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 CRITERIOS TOMOGRAFICOS CLASICOS
DE BALTHAZAR
GRADO A : PANCREAS NORMAL

GRADO B : AUMENTO DEL PANCREAS

EN FORMA FOCAL O DIFUSA.

GRADO C : INFILTRACION GRASA

PERIPANCREATICA (inflamacion perip)

GRADO D : COLECCIN LIQUIDA intra o

extrapancreatica

GRADO E : 2 O MAS COLECCIONES intra o extra

pancreaticas y/o gas retroperitoneal
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INDICE DE SEVERIDAD POR TAC
BALTHAZAR NECROSIS

GRADO A 0 0 0
GRADO
GRADO
GRADO
B
C
D
1
2
3
+ < 30
30 50
> 50
2
4
6
GRADO E 4

INDICE DE SEVERIDAD
SUMA DE PUNTOS
0 3 BAJO
4 6 MEDIO
7 10 ALTO
% NECROSIS PUNTUACION

0 0

< 30 2

30 50 4

> 50 6
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CRITERIOS DE RANSON PANCREATITIS SIN PANCREATITIS CON COLELITIASIS
COLELITIASIS
AL INGRESO
EDAD 55 70
LEUCOCITOS ( MM3) > 16.000 > 18.000
GLUCOSA (MG/DI) > 200 220
LDH (UI/II) 350 400
AST (UI/IT) > 250 > 250
A LAS 48 HORAS DE INGRESO
DESCENSO DEL HEMATOCRITO 10 10
ELEVACION DEL BUN ( mg/di) 5 2

CALCIO (mg/dI) <8 <8

PaO ( mm/hg) < 60 - A NIVEL DEL MAR
DEFICIT DE BASE (meg/It) 4 5
PERDIDA DE LIQUIDOS >6 4

MORTALIDAD 1 O 2 FACTORES 0,9%

3 O 4 FACTORES 16%
5 O 6 FACTORES 40%
7 O MAS FACTORES 100%

Protena C Reactiva
Menor de 20 ud: Buen pronstico
Mayor de 20 ud: Debe correlacionarse con mas de tres criterios de Ranson y sus
pronsticos
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ESTIMACION DE GRAVEDAD

1.- APACHE II
2.- SISTEMA RANSON
3.- LEUCOCITOSIS (DI)
4.- PCR, PAP, INTERLEUKIN 6, PROCALCITONINA
5.- TAC ABDOMINAL
6.-EVOLUCION CLINICA

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PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO

1.- INDICACION QUIRURGICA

* NO EN NECROSIS ESTERIL
* NECROSIS INFECTADA
* 2 3 SEMANAS : NECROSIS INFECTADA
* > 4 SEMANAS: RESOLUCION DE COMPLICACIONES SEUDO QUISTE, ABSCESOS
* CIRUGIA BILIAR
2.- CPRE CON INDICACIONES : COLANGITIS, CALCULO IMPACTADO
3.- ANTIBIOTICO: - IMIPENEN
- CIPROFLOXACINO
- METRONIDAZOL
- PROFILAXIS: - NECROSISI EXTENSA
- PANCREATITIS BILIAR
- EN CPRE
 PATOLOGIA BILIO PANCREATICA

METODOS DE EXPLORACION

1.- RX SIMPLE
2.- ECOGRAFIA
3.- TAC
4.-COLANGIOGRAFIAS : CTPH , PCRE
INTRAOPERAT. POR KEHR.
5.- MEDICINA NUCLEAR

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INDICACIONES DE LA ESFINTEROPLASTIA
TRANSDUODENAL . ODDI BOIDEN.
INDICACIONES N %

- ESTENOSIS DEL ESFINTER DE ODDI BOYDEN 33 57

- EN PANCREATITIS BILIAR AGUDA O AGUDA 13 22
RECURRENTE POR OBSTRUCCION DE LA
AMPOLLA DE VATER.
- COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL O MULTIPLE 12 21
SIN ESTENOSIS DE ESFINTER PERO QUE
IMPIDI QUE MUCHOS CALCULOS MIGREN
AL DUODENO.
TOTAL 58 100

PROF. CESAR VELA SAAVEDRA

Rev. Gastroent Per 12: 123 134: 1992
DR. CESAR VELA
SAAVEDRA
Rev. Gastroent Per 12:
123 134: 1992
 Carcinoma de la ampolla de vater

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LESIONES QUISTES PANCREATICAS:
-PSEUDOQUISTE PANCREATICO
- QUISTE SOLITARIO VERDADERO DEL PNCREAS
- QUISTE HIDATIDICO DEL PNCREAS
- QUISTE DE RETENCIN
- QUISTES CONGENITOS
- QUISTE LINFOEPITELIAL DEL PNCREAS
- POQUISTOSIS HEPATORRENAL Y PANCREATITIS (ENFERMEDAD POLIQUISTICA)
- HERFERMEDAD DE AVON HIPPEL LINDAU
- TUMORES NEUROENDOCRINOS QUISTICOS DEL PNCREAS
- CISTADENOMA CEROSO (MACROCISTADENOMA)
- CISTADENOMA MUCINOSO (MACROCISTADENOMA O ADENOMA MACROCSTICO)
- TUMORES MUCINOSOS PAPILARES INTRADUCTALES
- CISTADENOCARCINOMA SEROSO
- CISTADENOCARCINOMA MUCINOSO
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 Pseudoquiste
Aparece a la 4ta Semana .
en 50% de PA moderada-severa remitidos
Ubicacin 70 80% cuerpo
El 90 % son unicos
Coleccin estril de jugo pancretico
Pared es tejido de granulacin o fibrosis
Pared se realza con el contraste en TAC
Tipos I III por estenosis o no del cdto
Su Infeccin se llama Absceso

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EVOLUCIN:
- MADURES DEL SEUDOQUISTE: 6 SNAS
- RESOLUCIN ESPONTNEA 10%
- CRECIMIENTO RPIDO: COMUNICACIN CON CONDUCTO
- SEUDOQUISTE CRNICO >6 SNAS
- SEUDOQUISTE AGUDO < 6 SNAS (RESOLUCIN ESPONTNEA 40%)
- < 4 CMTS, RESOLUCIN ESPONTNEA 90%
- > 6CMTS RESOLUCIN ESPONTNEA 20%
- SEUDOQUISTE POR TRAUMA RESOLUCIN 2 3 %
- SEUDOQUISTE POR PANCREATITIS CRNICA RESOLUCIN 9%
- MULTIPLES QUISTES. RESOLUCIN 17 %

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SEUDOQUISTE SOSPECHA

1.- PANCREATITIS RECURRENTE

2.- AMILASEMIA PERSISTENTE ALTA

3.- DOLOR EPIGSTRICO PERSISTENTE, PANCREATITIS POST RESOLUCIN

4.- MASA EPIGSTRICA POST PANCRETICA

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SEUDOQUISTE: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- 75% de lesiones quisticas son seudoquistes

- QUISTE DE RETENCIN 10%

- QUISTE CGTs = 5%

- NEOPLASIA QUISTICA 10%

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SEUDOQUISTE: DIAGNSTICO.
- ECOGRAFIA ABDOMINAL

- TAC

- Rx TRNSITO ESFAGO GASTRO DUODENO

- ENDOSCOPIA GSTRICA

- ULTRASONOGRAFIA ENDOSCPICA

- COLANGIOPANCREATO RESONANCIA MAGNTICA

- CEA, CA 125, Ca 15 3, CA 72 4 Ca 19 9

- AMILASA, LIPASA

- CITOLOGA

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 SEUDOQUISTE PANCREATICO

SEUDOQUISTE: COMPLICACIONES

- INFECCIN
- RUPTURA
- HEMORRAGIA: SEUDOANEURISMA
- SEPSIS
- HIPOVOLEMICO

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SEUDOQUISTE : TRATAMIENTO

-EN AUSENCIA DE COMPLICACIONES ESPECTANTE < 6 SNAS

- EMPEORAMIENTO CLNICO TRATAMIENTO PRECOZ > 4 5 CMTS
- DRENAJE QUIRRGICO MORBIMORTALIDAD 15 y 5 %, RECURRENCIA 15%
1.- DRENAJE PERCUTANEO: RECURRENCIAS > A 63%, MORBILIDAD 18%
CONTRAINDICACIONES, HEMORRAGIA, MALIGNIZACION, ASCITIS, ESTENOSIS WIRSUNG.
2.- DRENAJE ENDOSCPICO
3.- DRENAJE TRNSPAPILAR (PANCREATITIS CRNICA)
4.- DRENAJE TRNSMURAL
5.- TTO QUIRRGICO: - DRENAJE INTERNO AL ESTMAGO, DUODENO, YEYUNO.
- DRENAJE EXTERNO (MORTALIDAD 5-10%, RECURRENTE 18%,
COMPLICACIONES 24%, FSTULAS 10%)

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