RINITIS ALERGICA

Eliana Atalaya Taboada

R1- Medicina Familiar y Comunitaria
RINITIS ALERGICA

Trastorno sintomtico de la nariz con inflamacin de las membranas

nasales mediada por IgE, inducida por exposicin a alrgenos.
La W.A.O. (World Allergy Organization) ha propuesto la siguiente definicin
para la rinitis alrgica (RA): la expresin RA se debe utilizar para referirse a
los cuadros que cursan con sntomas nasales de hipersensibilidad (prurito,
rinorrea, obstruccin, estornudos) mediados por el sistema inmunitario.
Como en la mayora de los casos los anticuerpos implicados son del tipo
IgE sera ms adecuada la expresin rinitis alrgica mediada por IgE.
EPIDEMIOLOGIA

Mundial : 10-25% prevalencia y va en aumento.

>frecuente en adolescentes y adultos jvenes, los sntomas disminuyen
espontneamente a partir de los 60 aos .
Impacto en la calidad de vida, desempeo laboral / escolar.
43.7% : fatiga al despertar a pesar de noche de sueo normal.
COMORBILIDAD PRINCIPAL : ASMA (epitelio respiratorio similar, con proceso inflamatorio
similar en ambos).
Prevalencia de RA en asmticos : 60-65%
Prevalencia de asma en RA : 30%
Otras comorbilidades:sinusitis, conjuntivitis .
CLASIFICACION

Antes : por tiempo y circunstancia de exposicin : estacional(E), perenne(P) y

ocupacional(L)
Las RAE se asocian a alergenos que se encuentran al aire libre siendo el principal
alergeno responsable el polen.
Las RAP se asocian sobre todo a la exposicin a alergenos en lugares cerrados
(caros del polvo, protenas animales, hongos del domicilio)
Las RAL aparecen como respuesta a la exposicin a alergenos inhalados en el
lugar de trabajo (cromo, niquel, penicilinas, cefalosporinas, formol, madera,
isocianatos orgnicos, enzimas, metacrilato de metil).
Actualmente :
Segn sntomas , calidad de vida y duracin de manifestaciones clnicas:
intermitente , persistente.
Segn severidad : leve , moderada-severa.
 FISIOPATOLOGIA
QUIMIOTAXIS,
RECLUTAMIENTO
SELECTIVO-
MIGRACION
CELULAR

COMUNICACIN
LIBERACION DE
CON EL SISTEMA
CITOKINAS Y
INMUNE DE LA
QUEMOKINAS
MEDULA OSEA

LIBERACION DE ACTIVACION Y
MEDIADORES DIFERENCIACION
INFLAMATORIOS CELULAR

PROLONGACION
DE SU
SUPERVIVENCIA
ETIOLOGIA

Etiologia : alrgica > eosinofilos en sangre y exudado nasal; > IgE en

sangre total y especifica
Alrgenos o neumoalergenos : acaros, animales domsticos, insectos, derivados
de plantas, polen , hongos , etc /ocupacional
Contaminantes: exacerban rinitis humo de cigarro, ozono, dixido, diesel
Aspirina: AINES + poliposis+ asma = triada de widal
CLINICA Y DIAGNOSTICO

Sntomas :
Rinorrea acuosa
Obstruccion nasal
Estornudos en salvas
Adems : prurito nasal, ocular , farngeo, otico, lagrimeo
 Signos:
Cambios mucosa nasal, cornetes , estigmas alrgicos , saludo alrgico, congestin
venosa infraorbitaria.
DIAGNOSTICO

Adecuada historia clnica

Pruebas diagnosticas: IgE libre o ligada a los mastocitos
Pruebas cutneas(prick -test) (> usada , hipersensibilidad mediada por
IgE),
Dosaje de IgE especifica para alrgenos
Pruebas de provocacin nasal
Citologia nasal
 Diagnostico
clinico Con
60% de pctes

patologa
alergica

ARIA Mxico 2014 Adaptacin de la Gua de

Prctica Clnica ARIA 2010 para Mxico.
Metodologa ADAPTE
 Exploracion fsica :
Inspeccin
Rinoscopia anterior:
Cornetes: edema simtrico de la mucosa de los cornetes inferiores.
Secreciones: suelen existir secreciones fludas y habitualmente no
sobreinfectadas.
Mucosa nasal: de coloracin variable, desde la normalidad aparente a la
coloracin lila inespecfica, pasando por coloracin plida o rosa plido.
Meatos: Se investiga la presencia de anomalas mucosas y secretoras
(edema, plipos, supuracin) que pueden sugerir afectacin sinusal.
DIAGNOSTICO

PRICK-TEST: Consiste en realizar una puncin de la superficie epidrmica

con una lanceta impregnada en una gota del alrgeno en cuestin. Suele
realizarse con los principales neumoalergenos domsticos y polnic.os
 Intradermoreaccin: en casos de PRIK negativo e historia clnica sugerente.
Consiste en inyectar dosis entre 0,01 a 0,05 ml del antgeno en la epidermis,
midindose los resultados por la formacin de una ppula entre 10 y 20
minutos que puede medirse con un papulmetro.
 Test de provocacin nasal: permite reproducir in vivo en el propio rgano
de choque la supuesta reaccin alrgica. Se utiliza sobre todo en
investigacin y tambin cuando las pruebas cutneas arrojan resultados
confusos
RAST(TEST INVITRO): es el ms utilizado. Tiene como inconvenientes el coste
alto y que slo se puede investigar una lista determinada de alergenos
Consiste en la deteccin de concentraciones sricas de IgE especfica
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

inflamacin (poliposis nasales, tumores benignos y malignos, granulomas,

defectos ciliares, rinorreas de lquido cefalorraqudeo)
mecnicos que produzcan sntomas similares (cuerpos extraos,
desviaciones septales, hipertrofia adenoidea o de cornetes, atresia de
coanas)
otro tipo de rinitis no alrgicas como: rinitis infecciosas, rinitis eosinoflica no
alrgica (NARES), rinitis por intolerancia qumica, rinitis medicamentosas
(uso prolongado de vasoconstrictores nasales, cido acetil saliclico),
rinitis hormonales, rinitis alimenticias, rinitis vasomotoras, rinitis en relacin
con otras enfermedades (hipotiroidismo, enfermedades
granulomatosas).
TRATAMIENTO

EDUCACION
ELIMINACION DE ALERGENOS
MEDICAMENTOS(TRATAMIENTO FARMACOLOGICO)
INMUNOTERAPIA CON ALEGENOS
MEDIDAS PREVENTIVAS

Bloque 1: prevencin primaria [ARIA 2010, 1-6]

Recomendaciones:
En nios y mujeres embarazadas recomendamos la supresin total de la
exposicin ambiental al humo de tabaco (por ejemplo, el tabaquismo pasivo)
Para los individuos expuestos a agentes sensibilizantes ocupacionales
recomendamos medidas especficas de prevencin que eliminen o reduzcan su
exposicin
Sugerencias
Sugerimos la lactancia materna exclusiva durante al menos los tres primeros
meses de vida para todos los nios, independientemente de sus antecedentes
familiares de atopia.
Para las mujeres embarazadas o lactando sugerimos no prescribir una dieta libre
de alergenos para prevenir alergia en los nios

 Bloque 2: prevencin secundaria y terciaria [ARIA 2010, 7-10]

Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica debida a caspa de animales
recomendamos evitar la exposicin a esos alrgenos en casa
En pacientes con asma ocupacional recomendamos la suspensin total e
inmediata de la exposicin al agente sensibilizante ocupacional. Cuando
la suspensin total de la exposicin no es posible, sugerimos estrategias
especficas destinadas a minimizar la exposicin al agente ocupacional.
ARIA Mxico 2014 Adaptacin de la Gua de
Prctica Clnica ARIA 2010 para Mxico.
Metodologa ADAPTE
PREVENCION CUATERNARIA

La prevencin cuaternaria busca identificar a los pacientes en riesgo de

sobretratamiento, para protegerlos de las mismas y brindarles alternativas
clnica y ticamente aceptables. Un ejemplo de este riesgo en las
enfermedades alrgicas lo constituye el empleo de dosis altas de
corticoides (medicamentos que pueden tener efectos indeseables
importantes) para aliviar sntomas que podran controlarse con otras
medidas ms inocuas.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO MEDICO
CORTICOIDES INTRANASALES : 1ERA ELECCCION ASOCIADA A
ANTIHISTAMINICOS

En cuanto a la seguridad, los corticoides intranasales se pueden usar en

tratamientos largos sin atrofia de la mucosa nasal y el riesgo de desarrollar
supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal es muy bajo debido a las
bajas dosis requeridas.
ANTIHISTAMINICOS

los locales como la azelastina o levocabastina pueden utilizarse en el

tratamiento de las RA sin efectos secundarios sistmicos. Su eficacia
parece comparable a la de los antihistamnicos por va general en cuanto
a la rinitis se refiere.
ANTICOLINERGICOS
INHIBIDORES DE LA DEGRANULACION

el cromoglicato sdico disminuye el prurito nasal cuando se utiliza de

manera profilctica en nios con RA. Se prescribe principalmente en el
nio a la vista de su excelente perfil de seguridad, al igual que en mujeres
gestantes. En adultos las cromonas no son una opcin teraputica
fundamental para el tratamiento de la RA
VASOCONSTRICTORES

El riesgo de rinitis medicamentosa hace desaconsejable el uso de los

mismos por perodos superiores a 7-10 das. Poseen un fuerte poder
descongestionante en algunos minutos pero la duracin de su accin es
bastante corta. Disminuyen la obstruccin nasal pero tienen efecto dbil
sobre el prurito, la rinorrea y los estornudos.
TRATAMIENTOS GENERALES
CORTICOESTEROIDES

los corticoides sistmicos en tratamientos cortos slo se conciben en casos

de RA importante o para evitar una agudizacin cuando las dems
teraputicas hayan resultado ineficaces. En ningn caso sern previstos
como tratamiento permanente.
ANTIHISTAMINICOS
ANTILEUCOTRIENOS
 ARIA:RINITIS ALERGICA Y SU IMPACTO SOBRE EL ASMA, 2010
Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm.
2, marzo-abril, 2009
MANEJO
INMUNOTERAPIA ALERGENO-
ESPECIFICA
Qu es la inmunoterapia? La inmunoterapia alrgeno-especica es un
procedimiento mdico en el que cantidades crecientes de un alrgeno
concreto se administran de forma peridica a un paciente alrgico con el
n de que su sistema inmunitario aprenda a tolerarlo.
Importancia : MODIFICA LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Comprenden dos fases : induccin-tolerancia , mantenimiento
 SCIT(subcutaneo)
SLIT(sublingual)
Se aplica en dos fases: una fase de induccin a la tolerancia y una de
mantenimiento. Despus de la fase de induccin a la tolerancia en la que
paulatinamente se sube la dosis hasta llegar a la dosis programada empieza
la fase de mantenimiento. La dosis de mantenimiento se suministra cada dos
a seis semanas, segn las caractersticas del extracto. La inmunoterapia se
contina tpicamente durante tres a cinco aos y resulta en el control de los
sntomas a largo plazo, incluso despus de suspenderla, hasta en 75% de los
pacientes.
 Para sustentar la eficacia de la terapia subcutnea en el tratamiento de pacientes con rinitis
alrgica y asma actualmente existe evidencia de alta calidad: un metanlisis Cochrane mostr un
efecto elevado en los sntomas de la rinitis alrgica estacional (standard mean difference [SMD] -
0.71). Otro metanlisis Cochrane mostr que la terapia subcutnea reduce los sntomas del asma
alrgica (NNT 3) y la necesidad de aumentar la medicacin (NNT 4); adems, reduce la
hiperreactividad bronquial especfica contra alergenos.59 Adems, un estudio reciente doble-ciego,
controlado con placebo, mostr eficacia de la terapia subcutnea con caro de polvo casero en
pacientes con rinitis alrgica perenne.60 Al evaluar el efecto de la inmunoterapia debe tomarse en
cuenta que es un efecto benfico encima del alivio de los sntomas ya obtenido con el tratamiento
farmacolgico solo, porque todos los pacientes incluidos en ensayos con terapia subcutnea tienen
acceso a tratamiento de rescate.
La inmunoterapia es un tratamiento dirigido a la causa de la alergia, lo que conlleva tres beneficios
adicionales: un efecto que perdura aos despus de su aplicacin, reduccin en las
sensibilizaciones nuevas y an de mayor importancia la reduccin del asma como comorbilidad.
Por esto, a los seis meses el tratamiento con terapia subcutnea en nios y adultos con rinitis alrgica
mostr una relacin costo-beneficio sobre el tratamiento farmacolgico solo en un anlisis realizado
con pacientes de Medicaid en Florida, Estados Unidos.63,64
Donde se ha visto mayor avance en sostn cientfico en los ltimos aos es en la terapia sublingual.
Un metanlisis ya haba mostrado su eficacia en nios con rinitis alrgica en 200665 y con asma en
2008,66 pero los resultados del metanlisis Cochrane de terapia sublingual para pacientes con rinitis
alrgica, incluida la estacional y la perenne, fueron mucho ms contundentes, mostraron un
moderado efecto de la terapia sublingual en los sntomas de la rinitis alrgica.67 Dos revisiones
sistemticas concluyeron que la terapia sublingual reduce los sntomas, pero, sobre todo, la
medicacin en pacientes con asma alrgica.57,68 La terapia sublingual clsica es con un extracto
lquido, concentrado, aplicado en gotas sublinguales. Sin embargo, recientemente los estudios ms
robustos se han efectuado con terapia sublingual en tabletas para polen de gramneas69,70 y en
2013 para ambrosa71 y para el caro del polvo casero.72
RINITIS VASOMOTORA

Hiperreactividad inespecfica de la mucosa nasal que origina obstruccin

nasal, ocasionada por una discordancia del sistema NERVIOSO
AUTONOMO.
Causas : abuso de descongestivos nasales , medicamentos, estrgenos,
embarazo, idiopticas(las masfrecuentes)
Hiperfuncion parasimptica, desencadenada por T, aire, olores, posturas.
Clinica: obstruciion nasal basculante, estornudos y rinorrea acuosa en
distinto grado.
Tratamiento : etiolgico, sintomticos, Qx: turbinectomia o ciruga del
nervio vidiano(otros paises)
RINITIS CRONICA HIPERTROFICA SIMPLE

Accion combinada de grmenes comunes nasales y factores como : rinitis

alrgica, hipertrofia adenoidea, alteraciones anatmicas, raza, irritantes,
alteraciones generales del organismo, secundaria a medicamentos.
Clinica : OBSTRUCCION NASAL PERMANENTE, rinorrea anterior y posterior,
anosmia transitoria. Puede haber otitis, sinusitis, faringitis, traqueobronquitis.
Tratamiento: lavados nasales, corticoides tpicos, vasoconstrictores
nasales , turbinectomia
RINITIS CRONICA NO ALERGICA CON
EOSINOFILIA (NARES) O INTRINSECA
Es una rinitis crnica (obstruccin nasal, hiposmia e hidrorrea, sin prurito
nasal y sin estornudos), perenne, con abundantes eosinofilos en el
exudado nasal que , no es de etiologa alrgica
Se asocia a poliposis nasosinusal o asma
Tratamiento : uso de corticoides topicos
 Rinitis en el embarazo

2da mitad de la gestacin , desaparece despus del parto.

Rinitis por frmacos

Cursa con obstruccin y sequedad (aspirina, acos, vasoconstrictores y B-bloqueantes ,
etc)
 Rinitis donde predomina la sequedad
RINITIS ATROFICAS

OCENA
Mujeres jvenes asiticas
Exudado mucopurulento que forma costras adheridas= cacosmia objetiva,
muy desagradable, pero no la percibe por fatiga del nervio olfatorio.
Obstruccion nasal
Tratamiento : limpieza de las secreciones y revitalizar mucosa. Lavados
nasales , hidratantes , gotas nasales aceitosas, emulsiones o pmadas con
vitamina a, qx.
Klebsiella ozaenae es habitualmente aislada
Rinitis crnicas especificas
(granulomatosas)
Difterica
Muy rara, inmunodeprimidos, rinorrea serohematia o purulenta con costras, raro
pseudomembranas. Tto : ATB sistmico+ antitoxina difterica
Sifilitica
Congenita precoz(precoz en 3er mes de vida, pseudocoriza purulenta, fisuras y
costras en nariz y labios) y tardia (a partir de 3er ao de ida: semejante a estadio
terciario)
Adquirida:
Primaria = papula dura que se ulcera, adenitis submaxilar y parotdea
Secundaria = coriza persistente con linfadenitis y exantema
Terciaria= goma nasal, nariz en silla de montar
Tto : penicilina sistmica + cuidados locales
tuberculosa
Por mycobacterium tuberculosum. Raro en nariz, secundaria a enfermedad
pulmonar o por contcto directo
Formas clnicas : nodular ulcerada. Perforacion septal
Dx: biopsia y estudios microbiolgicos
Tto: anti tbc
sarcoidosis
Etiologia desconocida, granulomas epiteloides no caseificantes parecidos a los
tuberculosos.
Clinica : nodulo en el septum nasal o en el vestbulo nasal.
Dx: prueba kvein- nickerson (+ en 80%)
Tratamiento : esteroides
 Mucormicosis rinocerebral o Rinosinusitis aguda invasiva fngica:
Lesin ulcerada en el septo nasal o en paladar de pctes
inmunodeprimidos,erosion de la mucosa , hueso y tejidos blandos
adyacentes. Progresin rpida , pronostico muy malo , con supervivencia
de 30%
 Lepra
Granulomatosis de wegener :presentacin clnica >f es la nasosinusal
(granulomas y perforacin septal), tto: ciclofosfamida + corticoide

Leishmaniasis
Otros: pian, pinta, rinosporidiasis (plipo hemorrgico nasal), aspergilosis,
moniliasis (inmunodeprimidos), miasis, linfoma