Laporan Kasus

Gigitan Ular Derajat 0

Identitas Pasien

Nama : An. AA
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 3 Tahun 6 Bulan 10 Hari
Tempat tanggal lahir : Karawang, 10 Desember 2013
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Dusun Bugel
 Identitas Orang Tua

Ibu Ayah
Ny.N Tn. AS
33 Tahun 35 Tahun
Pendidikan terakhir SMA Pendidikan terakhir SMA
Islam Islam
Ibu rumah tangga Karyawan
Orang tua kandung Orang tua kandung
 Anamnesis
Diambil secara Alloanamnesis dari ibu pasien, pada hari Selasa 20 Juni
2017, pukul 20.32WIB.

Keluhan Utama : Digigit Ular

RPS :
Digigit ular setengah jam SMRS, tepatnya pada kaki kanan
Pertolongan pertama mengikat kaki pasien dengan kabel
Pasien sadar, bekas gigitan ular tampak berdarah, kaki kanan terasa
nyeri.
Bengkak (-), merah (-), terasa panas (-), mual (-), muntah (-),
pusing (-), perdarahan (-)
BAB & BAK belum setelah kejadian
Ibu melihat ular tersebut, warna hitam agak abu abu dan kepala
bundar, kira kira 15 cm
Rumah disamping sawah
Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak ada riwayat alergi, asma, batuk lama, dan riwayat kejang.
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
KejangDemam
Epilepsy
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari ibu G2P2A0
Perawatan antenatal : Baik, saat hamil orang tua pasien rutin kontrol
ke dokter di RS dengan ANC lebih dari 4x.
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Lahir di RS
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : SC atas indikasi air ketuban kering
Masa gestasi : 40 minggu, cukup bulan
Keadaan bayi : Menangis spontan
Berat badan lahir : 2900 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Ibu lupa
Lingkar dada : Ibu lupa
Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada
Kelainan bawaan : tidak ada
NCB - SMK
 Riwayat Imunisasi
Dilakukan di Rumah Sakit
Waktu Pemberian
Bulan Tahun
Imunisasi 0 1 2 3 4 6 9 15 18 5 6 12

Hepatitis B I II III IV
Polio I II III IV
BCG I
DTP I II III
Hib I II III
Campak I
Riwayat Nutrisi
Usia 0 6 bulan : ASI + Susu formula
Usia 6 9 bulan : Susu formula + Bubur nestle
Usia 9 -12 bulan : Susu formula + Bubur dari nasi
Usia 12 bulan 1,5 tahun : Susu formula + Nasi lunak
Usian 1,5 tahun 3,5 tahun : Susu formula + Nasi
Riwayat Tumbuh Kembang
1. Persona Sosial
Anak bisa cuci dan mengeringkan tangan, menyebut nama
teman, berpakaian tanpa bantuan, gosok gigi tanpa bantuan,
mengambil makan.
2. Motorik halus
Menggambar orang 3 bagian, memilih garis yang lebih panjang,
mencontoh gambar kotak.
3. Bahasa
Mengerti 4 kata depan, menyebut 4 warna, mengartikan 5 kata,
mengetahui 3 kata sifat
4. Motorik Kasar
melompat dengan 1 kaki, berdiri 1 kaki 4 detik
Pememriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 36,8oC
Nadi : 108x/menit
Pernapasan : 29x/menit
Pulse oxymetri : 99%
Berat Badan : 14 Kg
Tinggi badan : 92 cm
Lingkar Kepala : 47 cm
BMI : 16,54 kg/m2
Berdasarkan Kurva PertumbuhanWHO (Z score)
Lingkar kepala : -2 s/d -1 SD (normal)
BB/U : 0 s/d -2 SD (normal)
PB/U : 0 s/d -2 SD (normal)
BB/PB : 0 s/d 1 SD (normal)
BMI/U : 0 s/d 1 SD (normal)
Kesan : pertumbuhan sesuai usia.
 Pemeriksaan Sistematis
Kepala: Normocephal, ubun-ubun besar menutup, tidak teraba
benjolan, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sklera kanan dan kiri
tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, kedua pupil bulat isokor
diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung pada
kedua mata positif, tidak terdapat sekret, mata tidak cekung.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak terdapat serumen, tidak
terdapat sekret.
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut : Bentuk normal, mukosa mulut lembab, sianosis tidak ada,
tidak ada tremor, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.
 Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba pembesaran,
trakea di tengah.
Paru-paru
o Inspeksi : Bentuk thoraks normal, simetris kanan dan kiri saat stasis
maupun dinamis, retraksi sela iga (-)
o Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri hantaran sama
o Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga IV linea mid clavicula
sinistra
o Perkusi : -
o Auskultasi : Bunyi jantung I - II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Datar, tidak tampak massa.
o Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
o Palpasi : Supel, tidak ada distensi, tidak teraba ada massa, tidak
teraba adanya perbesaran hepar dan lien, turgor kulit baik.
o Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen.
Genital dan anus :Tidak ada indikasi
Ekstremitas : Normotonus, bentuk normal, CRT < 3 detik,
pergerakan sendi tidak terbatas. Terdapat luka 1x1 mm pada kaki
kanan dengan rasa nyeri.

Kekuatan Sensori
5+ 5+ + +
5+ 5+ + +
Status Lokalis : Terdapat 1 buah luka pada kaki kanan 5 cm di atas
mata kaki kearah anterior dengan luas 1mm x 1mm, perdarahan (-),
bengkak (-), merah (-), nyeri (+)
Refleks Kanan Kiri
Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
KPR + +
APR + +
Refleks _ _
Patologis
Refleks
Primitif
 Pemeriksaan
Pemeriksaan
Hematologi darah rutin
Hasil
Penunjang
Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13.9 g/dl 10.7 - 14.7

Darah rutin
Hematokrit 41.3 Vol % 31.0 - 43.0
Selasa, 20 Juni 2017
Eritrosit 5.22 106 /L 3.70 - 5.70

Pukul 22.00 WIB

Leukosit 10.70 106/L 5.50 - 15.50
Trombosit 342 106/L 229 553
Hitung jenis leukosit
Basofil 1 % 01
Eosinofil 4 % 15
batang/STAB 0 % 36
limfosit 60 % 25 50
monosit 7 % 16
Segmen 28 % 25 60
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV) 79.1 % 72 88
HER (MCH) 26.6 Pg 23 31
KHER 33.7 % 32 36
(MCHC)
 Resume
Anak perempuan usia 3 tahun 6 bulan di bawa orang tuanya ke IGD
dengan keluhan kaki kanan digigit ular setengah jam SMRS.Pasien
mengaku kaki sebelah kanan terasa nyeri serta bekas gigitan ular
berdarah namun sedikit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, suhu 36,80C, nadi
109x/menit, pernapasan 29x/menit. Pada kaki kanan ditemukan luka
bekas gigitan ular dengan ukuran 1x1 mm tanpa perdarahan, tidak
edema, tidak merah, tidak ada rasa panas pada perabaan, pada penekanan
tidaka ada nyeri, serta pada kaki tidak ada gangguan sensoris, kekuatan
maupun pergerakan. Hasil dari pemeriksaan penunjang yaitu
pemeriksaan darah rutin semua dalam batas normal.
Diagnosis Kerja
Gigitan Ular Grade 0
Dasar Diagnosis :
Pasien merasa kaki kanannya nyeri tanpa disertai adanya mual
muntah, pusing, kekakuan gerak.
Compos mentis, didapatkan luka gigitan 1x1mm, tanpa
perdarahan, edema, merah, tidak ada rasa panas pada perabaan,
pada penekanan tidak ada nyeri, serta pada kaki tidak ada gangguan
sensoris, kekuatan maupun pergerakan.
Darah rutin semua dalam batas normal.
Diagnosis Banding
-
Tatalaksana
Kebutuhan cairan per hari BB 14 kg = 1200 ml
Infus RL 12 tpm makro
Bersihkan luka dengan Nacl
SABU iv 5ml
ATS im
Cefriaxone iv 1 x 500 mg
Sanmol inf 1x 200mg
Prognosis
Ad Vitam : bonam
Ad Fungsionam : bonam
Ad Sanationam : bonam
Tinjauan Pustaka
Etiologi
Ular berbisa dan tidak berbisa

Bagian yang dilihat Ular berbisa Ular tak berbisa

Mata Bentuk lonjong Bentuk bundar

Taring bisa (fang) Ada Tidak ada

Lubang antara hidung dan Ada Tidak ada

mata
Kepala Persegi tiga Persegi empat

Luka bekas gigitan Luka halus disepanjang Dua luka gigitan utama
lengkung bekas gigitan
Bisa merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang
memiliki aktivitas enzimatik.

Efek toksik bisa ular tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis
kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan, serta banyaknya
serangan yang terjadi.
Kandungan bisa ular

1. Zinc metalloproteinase haemorrhagins

2. Enzim prokoagulan
3. Racun sitolitik dan nekrotik
4. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik
5. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik
Sifat Bisa Ular

1. Hematotoksik
2. Neurotoksisk
3. Sitotoksik
Klasifikasi Derajat Gigitan Ular

Derajat 0 : keracunan (-), bekas taring (+), nyeri minimal, edema dan
eritema < 1 inci dalam 12 jam, gejala sistemik (-)

Derajat 1 : Keracunan minimal, bekas taring (+), sangat nyeri, edema

dan eritema 1-5 inci dalam 12 jam, gejala sistemik (-)

Derajat 2 : Keracunan sedang, bekas taring (+), sangat nyeri, edema dan
eritema 6-12 inci dalam 12 jam, gejala sistemik seperti mual, gejala
neurotoksik, syok, pembesaran KGB regional
Derajat 3 : Keracunan hebat, bekas taring (+), sangat nyeri, edema dan
eritema >12 inci dalam 12 jam, gejala sistemik seperti hipotensi,petekhiae,
ekimosis, syok.

Derajat 4 : Keracunan sangat berat, bekas taring (+) dan gigitan

multipel, edema lokal pada bagian distal ekstremitas, gejala sistemik
berupa koma, sputum berdarah.
Manifestasi Klinis
Gejala lokal
Tanda fang , perdarahan, nyeri lokal, peradangan (pembengkakan,
kemerahan, panas), nekrosis, pembesaran kelenjar getah bening
Gejala sistemik
Mual, muntah, malaise, sakit perut, lemah
Kardiovaskular
kolaps, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru
Pemeriksaan Penunjang

Lab
Darah Rutin
PT dan aPTT
Urinalisis
Kadar nitrat potassium, kreatinin, urea darah
Gas darah
Elektrolit
Rongent Thorax
Penatalaksanaan
Tahapan pengelolaan
1. Memperlambat absorbsi bisa
Penggunaan Tourniquet dan Imobilisasi seluruh tubuh pasien
2. Mengeluarkan bisa Eksisi daerah gigitan
3. Pemberian antivenom/ SABU
4. Pencegahan komplikasi dengan pemberian antibiotik spectrum
luas dan diberikan toksoin tetanus/tetanus immune globulin.
5. Pengobatan simtomatis
Serum Anti Bisa
Ular

SABU plasma kuda yang dikebalkan terhadap bisa ular yang

mempunyai efek neurotoksik dan hematotoksik.
Tiap ml dapat menetralisasi :
Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50
Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50
Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50
Fenol 0,25% sebagai pengawet
Indikasi pemberian Antivenom

Gigitan ular yang dicurigai berbisa atau didapat tanda diantara

berikut :
Kelainan hemostatik: Perdarahan sistemik spontan, Koagulopati
Tanda-tanda neurotoksik: ptosis, ophthalmoplegia eksternal,
kelumpuhan
Kelainan kardiovaskular: hipotensi, syok, aritmia jantung, EKG
abnormal.
Cedera ginjal akut : oliguria/anuria, kreatinin/urea darah
meningkat, Haemoglobin / mioglobin-uria, urin coklat tua
 Gejala tanda lokal
Pembengkakan lokal melibatkan lebih dari setengah anggota badan
yang digigit
Pembengkakan meluas dengan cepat
Pengembangan kelenjar getah bening
Nyeri otot
Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz danWay
(Depkes, 2001):

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam

12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

Sediaan SABU 1 vial @5ml

Cara pemberian Antivenom
RekomendasiWHO :
1. Injeksi Intravena
Lambat tidak lebih dari 2 ml/menit
2. Infus intravena
Antivenom diencerkan dalam kira-kira 5-10 ml cairan isotonik
per KgBB, dengan kecepatan konstan selama sekitar satu jam.

Pemberian antivenom dapat diberhentikan setelah gejala

menghilang, meskipun dosis yang direkomendasikan
belum habis

Kasus pada anak, pemberian antivenom atau SABU tidak

berdasarkan Berat badan
Kontraindikasi Pemberian Antivenom

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pengobatan antivenom

Riwayat kuat Penyakit atopik (asma berat) berisiko tinggi
Diberikan hanya jika memiliki gejala sistemik gigitan ular.
Pada pasien asma dapat menggunakan agonis 2 adrenergik
inhalasi seperti Salbutamol untuk mencegah bronkospasme
Pengulangan Pemberian Antivenom

Kriteria untuk memberi lebih banyak antivenom :

Perdarahan setelah 1-2 jam.
Tanda neurotosik atau kardiovaskular memburuk setelah 1-2 jam.

Pada pasien yang terus berdarah cepat, neurotosisitas, tanda

tanda kardiovaskular, dosis antivenom harus diulang dalam waktu 1-2
jam dan pengobatan suportif harus dipertimbangkan.
Reaksi pemberian Antivenom
1. Reaksi anafilaksis dini
gatal, urtikaria, batuk kering, demam, mual, muntah, kolik
perut, diare dan takikardia,hipotensi, bronkospasme.
2. Reaksi pirogenik (endotoksin)
gemetar menggigil, demam, vasodilatasi dan penurunan tekanan
darah, kejang demam pada anak- anak.
Pengobatan Reaksi Antivenom
1. Epinefrin
IM 0,01 mg/kgBB
bisa diulang setiap 5-10 menit jika pasien kondisinya
memburuk.
2. Antihistamin
Chlorphenamine maleate dosis 0,2 mg/kgBB IV selama
beberapa menit, harus diberikan diikuti dengan hidrokortison
intravena 2 mg/kgBB.
Kesimpulan
Pada kasus gigitan ular hal yang pertama dilakukan adalah
harus memberikan pertolongan pertama yaitu
menghentikan penyebaran racun

Pemberian Antivenom (SABU) harus secepat mungkin, dan

disesuaikan dengan derajat gigitan ular, tetapi tidak ada
dosis maksimal pemberian antivenom terhadap pasien
gigitan ular.