Diarrea Aguda

en Nios

Dra. Yolma Ruiz Tellechea

La Diarrea Aguda se clasifica en:

1.Infecciosa: Puede ser Enteral o Parenteral en lactantes

2.No Infecciosa:

Desalimentacin como el exceso de alimentos o frmulas muy

concentradas en azcar o grasa
Medicamentos como sales de hierro, antibiticos
Txicos como enterotoxina estafiloccica
Alergia alimentaria
Otras: Hipertiroidismo, uremia, insuficiencia suprarrenal, diverticulosis
del colon, hemorragia gastrointestinal, peritonitis en su comienzo
Diarrea Aguda Infecciosa.

La diarrea aguda infecciosa es la disminucin de la

consistencia de las heces y/o aumento en la frecuencia de
las mismas, con o sin fiebre o vmitos. Suele durar menos
de 7 das y no ms de 14 das.

La diarrea Aguda es la segunda causa de muerte en nios

menores de 5 aos en el mundo. Los nios malnutridos o
con inmunidad comprometida son los de mayor riesgo de
morir por diarreas
Causas ms frecuentes:

Virus: Rotavirus (la ms comn). Se suele asociar a

sntomas respiratorios
Bacterias: Campylobacter, E. Coli (serotipos Coli patgenos
ejemplo la enterotoxignica, Salmonella, Shigella
Protozoario: Criptosporidium. La Amebiasis puede cursar
con diarrea aguda con sangre. La Giardia se asocian ms a
diarrea crnica
Mictica: Candiasis, en paciente desnutrido o con uso de
antibitico previo

La Salmonella y Shigella son causa de diarrea con sangre,

as como la colitis amebiana (A. Histolytica)
 Enteropatgenos ms comunes segn edad
de 1 ao 1-4 aos de 5 aos
Rotavirus Rotavirus Campylobacter
Norovirus Noravirus Salmonella
Adenovirus Adenovirus Rotavirus
Salmonella Salmonella
Campylobacter
Yersinia
Clnicamente se distinguen dos tipos de diarreas
fundamentalmente, aunque no se acepta, que sea siempre
as:

Acuosa: Lquida, abundante, eritema perianal por ser cida,

conserva estado general. Se relaciona ms con virus

Disentrica:Diarrea con moco o sangre, mayor toma del

estado general del nio, fiebre, dolor abdominal, vmitos. Se
asocia ms a etiologa bacteriana
Cuadro clnico:

Evaluar las caractersticas clnicas de la diarrea: Acuosa o

disentrica (sangre o moco), acompaada o no de fiebre o
vmitos claros o biliosos, dolor abdominal grave o localizado.
La prdida de peso menor al 3% no precisa signos clnicos
de deshidratacin.

Deshidratacin leve-moderada (prdida de peso 3-8%):

Mucosa oral seca
ojos hundidos, llanto sin lgrimas
Turgencia de la piel disminuida (pliegue cutneo 1-2seg)
Alteracin conciencia (irritabilidad o somnolencia)
Respiracin rpida y profunda (paciente acidtico)
Diuresis disminuida (orina concentrada)
Cuadro clnico:

En deshidratacin grave (prdida de peso 9%):

Se intensifican todos los signos previos de la

moderada
Disminucin de la perfusin perifrica: piel fra,
marmrea, palidez perifrica), llene capilar 2seg,
extremidades fras, taquicardia, taquipnea, pulsos
dbiles
Colapso circulatorio por shock descompensado
hipovolmico (Hipotensin).
Exmenes complementarios:

Hemograma
Orina
Heces fecales en fresco
Si hay signos de deshidratacin se indica gasometra y
electrolitos sricos. Descartar trastornos del equilibrio cido
bsico e hidromineral
Si evolucin desfavorable: Hemocultivo, Urocultivo, Gram
en heces, Radiografa de abdomen, trax, etc segn el
caso
Se indican exmenes microbiolgicos si:

Sangre o moco en heces.

Sospecha de sepsis
Brotes de diarreas en guarderas o salas de
hospitalizacin
Brotes de clera
Paciente inmunocomprometido
No mejora en 7 das o tiene evolucin desfavorable
Otros exmenes de ayuda diagnstica:

Lactoferrina fecal (protena liberada por los leucocitos en

respuesta a la inflamacin, sugiere etiologa bacteriana)
Leucocitos fecales
Sangre oculta en heces
Si hay brote de diarrea se indica prueba de Elisa
(antgenos virales) para rotavirus
Diagnstico diferencial:

Infecciones no entricas: Neumona, Infeccin vas

urinarias, meningitis, otitis media aguda, sndrome de shock
txico
Enfermedad gastrointestinales no infecciosas: colitis
ulcerativa, Crohn, megacolon aganglinico
Abdomen quirrgico: invaginacin intestinal
(intususcepcin), obstruccin intestinal, apendicitis, isquemia
intestinal.
Medicamentos: Antibiticos, colitis pseudomembranosa
Enfermedades sistmicas: diabetes, hipertiroidismo,
hiperplasia adrenal congnita, enfermedad de Addison,
hipoparatiroidismo, inmunodeficiencia
Mala absorcin: fibrosis qustica, enfermedad celaca
Alteraciones dietticas: alergia alimentaria, intolerancia a la
lactosa, alergia a la protena de la leche
Complicaciones:

Hidrominerales: Deshidratacin, acidosis metablica,

hiperNa, hipoK, HipoNa, HipoCa.
Digestivas: leo paraltico, invaginacin, enteritis,
peritonitis, trombosis mesentrica, Dficit transitorio de
disacaridasa
Renales: infeccin urinaria, trombosis de vena renal,
necrosis cortical o tubular (deshidratacin)
Respiratorias: Bronconeumona
Neurolgicas: Meningoencefalitis, trombosis senos
venosos, absceso cerebral
Otras: Miocarditis, Bacteriemia, disbacteriosis, intoxicacin
hdrica, superinfeccin, flebitis
Factores de riesgo de deshidratacin:

Edad < 6 meses

Antecedentes de prematuridad
Crecimiento intrauterino retardado
Cardiopata
Insuficiencia respiratoria crnica
Enfermedad fibroqustica
Enfermedad metablica, diabetes, insuficiencia renal crnica,
insuficiencia suprarrenal
Frecuencia de deposiciones superior a 8 al da o de vmitos
superior a 4 al da.
En el Tratamiento se debe considerar:

I.El dficit previo. Se calcula en deshidratacin leve: 50 ml/kg,

en moderada: 100 ml/kg y en severa: 150 ml/kg
II.Requerimientos o necesidades (lquidos de mantenimiento)
III.Prdida mantenidas

Debe considerarse adems:

Aportar caloras en forma de dextrosa para evitar catabolismo
Garantizar rpida restauracin de la volemia y flujo sanguneo
renal
Corregir desequilibrio hidromineral, y cido bsico si existiera
 Tratamiento:

Deshidratacin leve a moderada:

Sales de Rehidratacin oral (SRO). Na: 75mEq/L, y 245

mOsm/L. Dar 30 a 50 ml/kg en 4 horas Alicuota 5 ml/kg/cada
15 min. Corregir Dficit (I)
Puede aumentarse hasta 80-100 ml/kg en 4 horas, si no tiene
vmitos. Si es necesario puede usarse sonda nasogstrica, y
algn antiemtico ej. Ondansetron, metoclopramida,
dimenhidrinato
Luego de rehidratar, se debe indicar alimentacin va oral
normal sana, que garantice sus Requerimientos (II)
Prdidas Mantenidas (III): Ofrecer 10 ml/kg de SRO por
cada diarrea lquida o 2-5 ml/kg por cada vmito.
Se considera alto riesgo de deshidratacin con ms de 5
diarreas y ms de 2 vmitos en 24 horas
 Tratamiento:

Los antiemticos no se recomiendan de forma rutinaria,

pudieran utilizarse en casos individuales, y segn la
disponibilidad de ellos:

El Ondansetron disminuye vmitos, incrementa

evacuaciones, disminuye requerimiento de terapia iv y reduce
estancia en emergencia, pero an no se recomienda su uso de
forma rutinaria por falta de investigaciones de rigor
metodolgico
La metoclopramida, incrementa las evacuaciones, se asocia
con sedacin y efectos extrapiramidales
El dimenhidrinato se asocia a sedacin
Tratamiento:

En la deshidratacin leve a moderada, se debe considerar la

hidratacin por va intravenosa si hay Imposibilidad de
hidratacin enteral, por ej:

Vmitos persistentes
Flujo de deposiciones muy alto
Comorbilidad como intestino corto
Ostomas
leo metablico
Soluciones: SRO
Sales Rehidratacin Oral. Se recomienda actualmente las propuestas en 2002,
por ser de menor osmolaridad para evitar hipernatremia

OMS 1975 OMS 2002

Sodio 90 mEq/L 75mEq/L
20 mEq/L
Potasio 20

30 mEq/L
Bicarbonato 10

Cloruro 80mEq/L 75
20gr/L
Dextrosa 75 mmol/L
110 mmol/L
Osmolaridad 310 mOsm/L 245 mOsm/L
Tratamiento:

Deshidratacin severa con shock:

NaCl al 0,9% 20 ml/kg en 15-20 min. Si mantiene estado de

shock repetir segunda carga 20 ml/kg. Si en la primera hora
llega a 40 ml/kg, tratarlo como shock sptico. Puede llegar a
50-60 ml/kg/1hora, debe ser evaluado por pediatra intensivista
Deshidratacin isotnica Na135 a 145 mEq/L

Deshidratacin severa, con estabilidad hemodinmica:

Hidratar a 100 ml/kg iv a pasar en 4 horas. SSF 0,9%. Puede

usarse la solucin SS 0,9%+D5% (500/500), para reponer el
DFICIT DE LQUIDO (I)
Si es deshidratacin Moderada que no tolera va enteral
administrar 30 a 80 ml/kg en 4 horas.
Si vmitos administrar antiemtico como Ondansetron
Luego pasar a lquidos de mantenimiento, aplicar frmula
de Holliday-Segar
Despus de 2 horas de hidratacin iv, se puede ofrecer SRO,
por va enteral o gastroclisis
En paciente con clera se utiliza solucin polielectroltica
estndar
Vigilar y reponer Prdidas mantenidas (III)
Solucin a pasar:

Deshidratacin Severa sin shock (Sin hipernatremia):

SSF 0,9% o (SS0,9%+D5%): 100ml/kg/4H y luego pasar a Mantenimiento de 24
horas Segn Holliday-Segar
Los lquidos de mantenimiento se indican con: D5% + Na: 2-3 meq/cada 100ml +
K: 2-3 meq/cada 100ml de infusin. De forma prctica se puede colocar 1 ml/cada
100 de infusin. Solutrol: Cloruro de Na 3,75mEq/ml y Cloruro K 2 mEq/ml
El potasio se agrega con diuresis adecuada, esperar a que comience la diuresis,
idealmente con electrolitos sricos

En el paciente deshidratado hay que medir: Na, k, Urea, Cr, y Glucosa, al inicio
del tratamiento y monitorearlo regularmente para modificar la composicin y
velocidad de los lquidos que se administran
 Soluciones de uso habitual:
Dextrosa 5%: osmolaridad 252 mOsm/L
SSF 0,9%: 154 mEq de Na y 154 mEq de Cl, Osmolaridad
308 mOsm/L

Mtodo de Holliday- Segar (mantenimiento):

Edad Lquidos
Hasta 10 kg 100 ml/kg/da
10-20 kg 1000 ml + 50 ml por cada kg por
encima de 10 kg
Ms de 20 kg 1500 ml + 20 ml por cada kg por
encima de 20 kg
 Otros esquemas:
Sumar mantenimiento y dficit, para pasar una parte en 8 horas y la parte restante
en 16 horas. Otro esquema es por Superficie corporal: Ejemplo Mayor de 10kg:
Severa es 3000 ml/m2SC/da
Moderada 2500ml/m2SC/da
Leve 2000 ml/m2SC/da.
Esta hidratacin para 24 horas se indica con D5%
+ Na: 40-50-60 meq/m2SC/da, segn sea leve, mod, severo
+ K: 30-40-50 meq/m2SC/da, segn sea leve, mod, severo

Este tratamiento iv en deshidratacin moderada o leve es con intolerancia a

SRO.
Cuando se indican cargas de 15-20min se usa SSF 0,9%, Si es rehidratacin de
4 H, se usa SSF 0,9%/SSF 0,9%+D5%.
Cuando es clculo para 24H se usa: Dext 5% con electrolitos calculados
Ejemplo: Los lquidos de mantenimiento se calculan:
Menores de 10 kg: 100 ml/kg/da
Mayores de 10 Kg: Promedio 1500 ml/m2SC/da (1200-2000)
Electrolitos: Na: 1-2 mEq/kg/da y K: 1 mEq/kg/da, estos son los requerimientos
normales. En el paciente deshidratado puede requerir ms cantidad.
Otro esquema de electrolitos en mayores de 10kg:
Na y K: 2-3 mEq/cada 100 ml de la solucin a pasar
Mximo de K: 40 mEq/L, y aadir cuando est orinando
Mximo de lquidos iv en nios 1000ml c/6H= 4000ml/24H (4L)
Para clculo de SC, usar regla de tres partiendo de:
(10kg=0,5 m2SC), (17kg = 0,7 m2SC), (27kg = 1 m2SC)

Ejemplo: Si un paciente pesa: 50kg en estado normal

Sus lquidos basales serian: 1750-2000 ml para 24 horas
Requerimientos de Na: 50 meq100 meq/da 1-2 meq/kg/da
Sus requerimientos de Potasio serian: 50 meq (1meq/kg/da)
Solucin Polielectroltica estndar (Osmolaridad 331 mOsm/L). Se usa en
Clera
Sodio 90 mEq/L
20 mEq/L
Potasio

30 mEq/L
Bicarbonato
Cloruro 80mEq/L
Dextrosa 20 gr/L

Electrolitos Ringer Ringer Lactato

145 mEq/Litro
Sodio 130

5,4 mEq/Litro
Potasio 4

4,6 mEq/Litro
Calcio 2,7
Cloruro 155 mEq/Litro 109
Lactato No 27,7
Osmolaridad 308 mOsm/L 272 mOsm/L
 Alteraciones del Na:

Si Na es menor de 130 mEq/L. Deshidratacin hipotnica:

Na (meq dficit) = (NaD - NaR) x 0,6 x Kg. Se suma Na del mantenimiento

3-4mEq/kg, y se pasa 50% en 8H y el restante en 16H.

Si Na es mayor de 150 mEq/L. Deshidratacin hipernatrmica

Se calcula agua libre:

ML a pasar = 0,6 x kg (NaR/NaD) 1 x 1,000.
Se pasan las partes con Dext 5% y de SSF 0,9% en 48 horas. Se
suma solo Na de mantenimiento 0,5 mEq/kg/da.
Si Na > 180mEq/L Dilisis.
 Alteraciones del Potasio

Si K menor de 2,5 mE/L:

Administrar 4-8 mEq x cada 100 ml de la solucin
Se calcula 0,5-1 meq/kg/dosis max 30 mEq/da
Ritmo de infusin: 0,5 mEq/Kg/hora
Concentracin mxima 40mEq/Litro

Si K mayor de 5,5 mEq/L:

Descontinuar ingreso de K
Usar antagonista de membrana: Gluconato de Calcio 10% 0,5-1
ml/kg/dosis diluido a partes iguales D5% iv lento vigilando FC
Reponer Bicarbonato mEq = 0,3 ml x EB x Kg
Tratamiento Antibitico:
Ciprofloxacina: En diarrea invasiva con fiebre y toma del
estado general. Lo ms comn es Shigella y Salmonella
Trimetropin/Sulfametoxazol: Shigella, Salmonella, V Cholerae
Azitromicina. 2da lnea (Shigella)
Eritromicina (Si se aisla Campylobacter)
Cefixima o Ceftriaxona iv (Shigella)
Para Giardia y Entamoeba histolytica, se indica Metronidazol
vo

Se administran antibiticos parenterales si:

No tolera la va enteral
Inmunodeficiencia
Gravedad, dada por fiebre, mal estado general, bacteriemia
Lactante menor de 3 meses
 Antimicrobianos en Shigellosis Nios
Antimicrobiano Ruta Dosis diaria total Dosis da Duracin
Ampicilina vo. iv 100 mg/kg/da 4 dosis 5 das
Azitromicina vo 1er da 12mg/kg, 1 dosis 5 das
2-6: 6mg/da diaria
Cefixime vo 8 mg/kg/da 1 dosis 5 das
Ceftriaxona im, iv 50mg/kg/da 1 dosis 2-5 das
Acido Nalidixico vo 55mg/kg/da 4 dosis 5 das
Trimetropin/ vo 10/50 mg/kg/da 2 dosis 5 das
sulfametoxazol
Este ltimo se usa con ms frecuencia por disponibilidad y tolerancia
Otros tratamientos

Probiticos (Lactobacillus). Reduce la duracin de la diarrea

aguda
Racecadotrilo. Solo disminuye el volumen de las heces, no se
justifica su uso.
Suplemento de Zinc sobre todo en pacientes desnutridos 10
mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6 meses,
de 10 14 das
Si vmitos persistentes evaluar uso Ondansetrn
No suspender lactancia materna
No restringir dieta siempre que sea sana. Reintroducir
alimentos 4-6 horas de rehidratacin oral
No bebidas azucaradas
No indicar de rutina leche sin lactosa, ni frmulas diluidas.
No se usa en nios Loperamida
 Resumen: Manejo general de Diarrea Aguda:

En el paciente no deshidratado (prdida de peso menor de

3%). Se continua alimentacin adecuada la habitual y preferida
por el nio siendo sana. Se administra SRO 10 ml/kg por cada
diarrea lquida o 2-5 ml/kg por vmito. Considerar Probiticos y
Zinc. No antibitico

Deshidratacin leve a moderada (prdida de peso entre 3-

9%). SRO Si tolerancia enteral. Si tiene vmito reposar 30 min y
ofrecer SRO por va oral o sonda nasogstrica. Si est estable
se ofrece dieta y SRO por cada diarrea. Si no tolera va enteral
se pasa a esquema de hidratacin intravenoso
Si requiere va iv: 30-80 ml/kg en 4 horas, y lo ms rpido
posible intentar la hidratacin por va oral
 Manejo general de Diarrea Aguda:

Deshidratacin severa sin shock: Prdida de peso 9%):

Indicar 100 ml/kg en 4 hora con SSF 0,9%/SSF 0,9%+D5%.
Luego Mantenimiento por Holliday Segar con Dext 5% + Na+ y
K+
Menor de 10Kg. Na y K: 1-2 mEq/kg/da.
Mayor de 10kg: Na y K: 2-3 mEq/cada 100ml de solucin.
Ampolla Cloruro de sodio (3,75mEq/ml de Na)
Ampolla Cloruro de potasio (2 mEq/ml de K)

Deshidratacin severa con shock:

Carga de SSF 0,9% 20 ml/kg/ 15 min, repetir si necesario.
Si no mejora tratar esquema de shock sptico.

Despus de los esquemas de rehidratacin rpida de 4 horas

se pasa a los esquemas de lquidos de mantenimiento
 PROMOCIN DE LA SALUD

Suministro, calidad de agua, sanidad e higiene reducen la

morbilidad por enfermedades diarreicas.
El lavado de manos con jabn puede reducir el riesgo de
enfermedad diarreica en un 42 a 47%.
Nios que son alimentados exclusivamente al seno materno
por 6 meses experimentan menor morbilidad por infecciones
gastrointestinales.
Mejorar los sistemas de cloracin domstica, el
almacenamiento seguro de agua potable y asegurar la
eliminacin apropiada de excretas a travs de letrinas, fosas
spticas y red de drenaje; promover la higiene y el lavado de
manos con agua y jabn.
Fomentar la lactancia materna durante los primeros seis
meses de vida.