CASO CLNICO

Murillo Reategui,
Yolanda
 DATOS DE FILIACIN
Nombre y apellidos : Sandra
Edad : 40 aos
Fecha de Nacimiento : 14/08/76
Lugar de Nacimiento : Callao
Grado de Instruccin : Tcnica superior
Ocupacin : Estilista
Nmero de hijos : 4 hijos
Lugar de Residencia : Callao
 MOTIVO DE
CONSULTA
Paciente acude a consulta y refiere: Desde hace
aproximadamente cinco meses que volv de pasar siete meses
en Chiclayo, me he sentido muy triste, con ganas de llorar
todo el tiempo, no tengo ganas de hacer nada, en mis das
libres solo quiero dormir, ya no tengo ganas de salir, adems
tengo fuertes dolores de cabeza. Todo esto se debe a que mi
ex esposo me llama a molestarme e insultarme; adems, tuve
problemas con mi hijo, quien se enojo conmigo apoyando a su
padre.
Actualmente mi hijo sigue viviendo en casa pero no nos
hablamos. Hace un ao vine al psiclogo por haber presentado
otro episodio con los mismos sntomas pero luego de que
termin con el proceso de evaluacin psicolgica en aquella
ocasin fue que decid viajar a Chiclayo y deje el tratamiento,
estando all, me sent mucho mejor, pero desde que volv, mi
ex esposo empez a molestarme dicindome que he estado
all metida con hombres, que no lograr nada en esta vida,
que soy inferior a los dems, y a veces si me siento as, aunque
s que yo soy capaz. Esta situacin me tiene muy ansiosa.
Tambin estoy asistiendo al psiquiatra del seguro quien me
receto pastillas Clonazepam antes de dormir, pero ya no las
estoy tomando. De igual forma, casi todas las maanas, desde
hace ms de un ao, cuando estoy camino a mi trabajo, de
pronto siento que me ahogo, que me palpita muy rpido el
corazn, que mi cabeza va estallar y que me voy a desmayar.
Estos episodios duran aproximadamente diez
minutos, luego me siento mejor y me voy a trabajar,
aunque solo trabajo porque tengo que mantener a
mis hijos, sobre todo a mi hija mayor que es una nia
especial y me necesita, porque la realidad es que si
fuera por mi ni ira a trabajar ya que me siento muy
cansada y desganada, ya no disfruto de nada,
incluso he llegado a pensar en acabar con mi vida,
en algn arrebato, simplemente por impulsiva, sin
embargo, me preocupa mucho el futuro de mi nia
especial, soy muy sobreprotectora con ella.
 TCNICA: OBSERVACIN

SIGNOS
Sexo femenino
Aparenta su edad cronolgica
Tez triguea
Viste acorde a su gnero, edad, estacin y situacin
socioeconmica
Adecuado aseo y alio personal
Marcha lenta
Postura encorvada
Posicin sentada con los brazos sobre la mesa
Facies de tristeza y seriedad
 TCNICA: OBSERVACIN

SIGNOS
Contacto visual adecuado
Actitud colaboradora
Lcida
Orientada en tiempo, espacio y persona
Atencin selectiva, sostenida y flexible
Memoria y reciente conservadas
Interpreta estmulos de forma adecuada a travs de sus
sentidos
Curso de pe pensamiento coherente
Contenido catastrfico de pensamiento
Pensamiento abstracto
Ritmo, tono y velocidad adecuados de lenguaje
 TCNICA: ENTREVISTA
SINTOMAS

Desde hace cinco meses

Tristeza patolgica
Ganas de llorar
Abulia
Anhedonia
Sentimiento de inferioridad
Cefalea
Ideacin suicida
En las maanas durante 10 minutos
Taquicardia
Sensacin de ahogo
Cefalea
Sensacin de que se va a desmayar
 TCNICA: ENTREVISTA
SINTOMAS

Hace 8 aos luego de dar a luz

Tristeza patolgica
Abulia
Anhedonia
Sentimiento de inferioridad
Cefalea
Ideacin suicida
Hace un ao luego de separarse de su esposo
Tristeza patolgica
Abulia
Anhedonia
Sentimiento de inferioridad
Ideacin suicida
Cefalea
 INSTRUMENTOS
UTILIZADOS

Cuestionario de historia de vida de Lazarus

Inventario de Depresin de Beck
Inventario de Ansiedad Estado Rasgo de STAI
Inventario Mulitaxial de Personalidad de Millon II
 ANTECEDENTES
PREVIOS
Luego de tener a su ltima
Hace 8
1 EPISODIO hija, subi de peso, no tena
aos
ganas de nada y se senta
triste todo el tiempo

Luego de separarse de su
ex esposo, ste la
2 EPISODIO Hace un culpaba y la maltrataba,
ao vuelve a presentar los
sntomas
 HISTORIA
PERSONAL
Su madre sale embarazada de mellizos,
Pre natal no hay accidentes ni enfermedades
durante el periodo de gestacin

Peri natal Nace por parto natural, sin

complicaciones

Pesa 2.6kg
ETAPA POST Mide 49cm
NATAL Lacta durante tres meses
Camina al ao
Habla con claridad a los dos
 HISTORIA
PERSONAL

INFANCIA Y Era inquieta y sociable,

tuvo una infancia feliz con
NIEZ sus padres y hermanos
 HISTORIA
PERSONAL
En el colegio no era de las
mejores alumnas pues era
muy amiguera y prestaba
ESCOLARIDAD ms atencin a su vida
social que a los estudios, sin
embargo, tuvo un
rendimiento acadmico
promedio
 HISTORIA
PERSONAL
INTERS POR EL SEXO
OPUESTO: 14aos
PRIMER ENAMORADO: 16
DESARROLLO aos, quien fue su esposo
PSICOSEXUAL PRIMERA RELACIN
SEXUAL: Con su primer
enamorado, de quien sale
embarazada a los 18 aos y
se casa con l
 HISTORIA FAMILIAR
RASGOS DE RELACIN CON LA
PARENTESCO NOMBRE EDAD
PERSONALIDAD EVALUADA

Mala relacin, pues la

Agresivo, violento,
Ex esposo Christian 42 cela y la culpa de los
impulsivo, celoso
problemas de sus hijos

Tiene retraso mental, es Buena relacin, de

Hija Nicole 21 renegona, ansiosa y respeto y
autosuficiente comunicacin

Impulsivo, narcisista, Mala relacin, hace

Hijo Joshua 20 parco, poco ms de un ao no se
comunicativo hablan
Buena, cuando le
Retrado, poco llama la atencin se
Hijo Rodrigo 12
comunicativo disculpa con ella y se
re
Dominante, alegre, Muy buena relacin
Mara
Hija 9 inteligente, sociable, de confianza y
Fernanda
comunicativa comunicacin
 EXAMEN MENTAL
Sexo femenino, aparenta su edad cronolgica, de tez
triguea, 1.60 m de estatura y 60 kg de peso,
PORTE, adecuado aseo y alio personal , marcha lenta, facies
COMPORTAMIENTO de seriedad y tristeza, contacto visual adecuado,
Y ACTITUD actitud colaboradora.

CONCIENCIA Y
ORIENTACIN Lcida, orientada en tiempo, espacio y persona

LENGUAJE Ritmo, velocidad y tono de voz adecuados

Congruencia afectiva, manifiesta sentirse

AFECTIVIDAD
triste y desganada
 EXAMEN MENTAL

Interpreta estmulos a travs de sus

PERCEPCIN Y sentidos de forma adecuada, memoria
MEMORIA reciente y remota conservadas

PENSAMIENTO Abstracto, de curso coherente con

contenido catastrfico
 TEST
PSICOLGICOS

Inventario de
Depresin moderada
depresin de Beck

Inventario de Ansiedad severa tanto

ansiedad Estado- rasgo como estado
Rasgo (STAI)
 TEST
PSICOLGICOS

Inventario clnico Presenta rasgos

multiaxial de compulsivos y
Millon II paranoides
 TRASTORNO DEPRESIVO
CRITERIO RECURRENTE, EPISODIO
CLNICO ACTUAL MODERADO
TRASTORNO DE PNICO

Depresin moderada

CRITERIO
PSICOMTRICO Ansiedad grave

Rasgo de personalidad compulsiva y paranoide

 F33.1. TRASTORNO
DEPRESIVO
RECURRENTE, EPISODIO
DIAGNSTICO ACTUAL MODERADO
F41.0. TRASTORNO DE
PNICO