Oktaviana Nurma Muliastuti

H1A 008 018

 Nama : I Nengah Jananuraga
Umur : 47 Tahun
Jeniskelamin : Laki-Laki
Alamat : Cakra Barat
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
MRS : 9 Oktober 2012
Pemeriksaan : 12 Oktober 2012
 Keluhan utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak tidak disertai
dengan bunyi ngik. Sesak timbul saat os
beristirahat. Sesak semakin memberat setelah os
melakukan aktivitas seperti berjalan atau mandi.
Sesak memberat ketika dalam posisi berbaring
dan berkurang ketika dalam posisi duduk. Os
mengaku sering terbangun malam-malam
karena sesak. Os terbiasa tidur dengan 2-3
bantal. Os juga mengeluh berdebar-debar tapi
tidak pernah mengeluh nyeri dada.
Selain sesak, os juga mengeluh demam dan
batuk. Batuk dirasakan sejak 3 hari yang
lalu. Batuk tidak disertai dengan dahak dan
darah. Batuk juga disertai dengan pilek.
Keluhan nyeri ulu hati, mual, dan muntah
disangkal oleh os.
BAK (+) normal, frekuensi BAK 3-4x sehari,
warna kuning, tidak disertai dengan darah,
kencing berpasir (-), nyeri saat BAK (-). BAB
(+) normal, frekuensi BAB 1-2x sehari,
warna kuning, tidak disertai dengan lendir
dan darah serta tidak ada nyeri saat BAK.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Os sering mengalami keluhan sesak napas sejak 5 tahun yang
lalu. Sesak timbul ketika os beraktivitas berat atau berjalan
jauh tapi tidak pernah membuat os sampai dirawat di rumah
sakit. Os pernah didiagnosis sakit jantung pada tahun 2007 saat
mengikuti tes kesehatan untuk masuk PNS.
Os pernah mengalami sakit kuning dan dirawat di rumah sakit
pada tahun 2010. Saat itu os didiagnosis hepatitis oleh dokter.
Sejak tahun 2010 mata os berwarna kuning dan tidak pernah
menghilang sampai sekarang.
Riwayat HT disangkal.
Riwayat DM (-).
Riwayat asthma (+) ketika masih kecil tapi setelah remaja
sudah tidak pernah kambuh lagi.
Riwayat sakit ginjal (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat HT (-).
Riwayat DM (-).
Riwayat sakit jantung (+) bapak dan kakak os.
Riwayat sakit ginjal (-).
Riwayat sakit kuning (-).
Riwayat asthma (-).
 Riwayat Pengobatan
Os mengkonsumsi obat jantung sejak 5 tahun
yang lalu (jenis tidak diketahui) dan teratur
minum obat.
Riwayat alergi obat (-).
 Riwayat Pribadi dan Sosial
Riwayat merokok (+) sejak tahun 1983 tapi sudah
berhenti pada tahun 2007 (ketika dirawat di
rumah sakit dan didiagnosis hepatitis). Satu hari
os bisa menghabiskan 1 bungkus rokok.
Riwayat minum alkohol (+) sejak tahun 1983 tapi
sudah berhenti pada tahun 2007 ketika dirawat
di rumah sakit dan didiagnosis hepatitis.
 Keadaan Umum : sedang
Kesansakit : sedang
Kesadaran : compos mentis/
E4V5M6
Status gizi : BB: 50 Kg, TB: 160 cm,
BMI : 19,5 underweight
Vital Sign :
TD : 100/ 60 mmHg
Nadi : 76 x / menit, lemah, reguler
Pernapasan : 28 x / menit
Suhu : 36,1 C
 Kepala
Ekspresi wajah : baik
Bentuk dan ukuran : bulat dan sedang
Rambut : sebaran rambut rata
Edema (-)
Malar rash (-)
Parese N VII (-)
Nyeri tekan kepala (-)
 Mata
Bentuk : normal
Alis : normal
Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-),
nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
Sklera : ikterus (+/+), perdarahan (-), hiperemia (-/-),
pterigium(-/-)
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Lensa: tampak jernih, katarak (-)
 Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-)
Pendengaran : normal
Hidung
Bentuk: simetris, deviasi septum (-)
Napas cuping hidung (-)
Perdarahan (-), sekret (-)
Daya penciuman normal
 Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis (-),
pursed lips breathing (-)
Gigi : karang gigi (+), caries (-)
Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-),
benjolan (-)
Mukosa : normal
Lidah :kering, leukoplakia (-)
Faring : hiperemia (-)
 Leher
Kaku kuduk (-)
Scrofuloderma (-)
Pembesaran KGB (-)
Trakea: di tengah
JVP: 5+5
Hipertrofi otot SCM (-)
Otot bantu nafas SCM aktif
Pembesaran thyroid (-)
 Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-).
Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak
hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris.
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris
kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah.
Tipe pernapasan: torako-abdominal.
Palpasi :
Trakea: tidak ada deviasi.
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi
(-),
Gerakan dinding dada: simetris.
Vocal fremitus: +/+, menurun.
Perkusi :
Sonor (+/+).
Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi:
ICS V, Ekskursi: 1 ICS
Auskultasi :
Suara napas vesikuler (+/+)
Suara napas tambahan: rhonki(+/+), Wheezing (-
/-)
Tes bisik (-)
Tes percakapan (-)
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VII
midclavicula sinistra
Perkusi: Batas kanan jantung : ICS III parasternal
dextra, Batas kiri jantung : ICS VII anterior axilla
line
Auskultasi : S1,S2 tunggal , murmur (+) sistolik,
gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi :
Distensi (-)
Umbilicus : masuk merata
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-
), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-
), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura
(-), ekimosis (-), spider nevy (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
Perkusi :
Timpani di seluruh lapang abdomen
Tes undulasi (-)
Shifting dullnes (-)
Nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi :
Turgor : normal
Tonus : normal
Nyeri tekan (-)
Hepar / Lien/renal tidak teraba
 Ekstremitas :
Atas :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Clubbing finger: -/-
Infus terpasang pada tangan kanan
Bawah :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: -/-
Sianosis : -/-
 Laki-laki, 47 tahun, datang ke RSUP NTB dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari yang lalu. Sesak tidak disertai dengan bunyi
ngik. Sesak timbul saat os beristirahat. Sesak semakin
memberat setelah os melakukan aktivitas seperti berjalan atau
mandi. Sesak memberat ketika dalam posisi berbaring dan
berkurang ketika dalam posisi duduk. Os mengaku sering
terbangun malam-malam karena sesak. Os terbiasa tidur dengan
2-3 bantal. Os juga mengeluh berdebar-debar. Selain sesak, os
juga mengeluh demam dan batuk. Batuk dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Batuk tidak disertai dengan dahak dan darah. Batuk
juga disertai dengan pilek.
Os sering mengalami keluhan sesak napas sejak 5 tahun yang lalu.
Sesak timbul ketika os beraktivitas berat atau berjalan jauh tapi
tidak pernah membuat os sampai dirawat di rumah sakit. Os
pernah didiagnosis sakit jantung pada tahun 2007 saat mengikuti
tes kesehatan untuk masuk PNS. Os juga mengaku mengkonsumsi
obat jantung sejak 5 tahun yang lalu (jenis tidak diketahui).
 Os pernah mengalami sakit kuning dan dirawat
di rumah sakit pada tahun 2010. Saat itu os
didiagnosis hepatitis oleh dokter. Sejak tahun
2010 mata os berwarna kuning dan tidak pernah
menghilang sampai sekarang. Os juga memiliki
riwayat minum alkohol sejak tahun 1983 tapi
sudah berhenti pada tahun 2007 ketika dirawat
di rumah sakit dan didiagnosis hepatitis.
Vital sign :
TD : 100/ 60 mmHg
Nadi : 76 x / menit, lemah, reguler
Pernapasan : 28 x / menit
Suhu : 36,1 C
 Pemeriksaan fisik :
Sklera : ikterus (+/+)
JVP: 5+5
Otot bantu nafas SCM aktif
Vocal fremitus: +/+ menurun
Suara napas tambahan: rhonki(+/+)
Iktus cordis teraba di ICS VII midclavicula
sinistra
Batas kanan jantung : ICS III parasternal dextra,
batas kiri jantung : ICS VII anterior axilla line
Murmur (+) sistolik
 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (9/10/2012):
 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (9/10/2012) :
 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (11/10/2012) :
 Hasil
Pemeriksaan Rontgen Thoraks
(9/10/2012)
CTR 76% (kardiomegali) + edema pulmo
Hasil Pemeriksaan EKG (9/10/2012)
 Interpretasi
Laju : 88x/menit
Ritme : Interval P-P reguler, interval R-R reguler
Gelombang P: Positif (upright)
P-R interval : 0,04 detik dan konstan dari beat-to-
beat
Durasi QRS : 0,04 detik
ST depresi tipe downslope : Lead II, III, aVF, V3-
V6
T inversi : Lead III, aVL, V3-V6
 CHF NYHA class fungsional III ec mitral
disease
Cardiac sirosis
 Medikamentosa :
O2 2 lpm
IVFD D5% 8 tpm
Inj. Furosemide 20 mg/12 jam IV
Digoxin 0,25 mg (s.1.d.d.tab I)
Tab spironolakton 25 mg (s.1.d.d.tab I)
Tab.Captopril 6,25 mg (s.3.d.d.tab I)
Tab. Bisoprolol 1,25 mg (s.I.d.d.tab I)
Tab. Curcuma (s.3.d.d.tab I)
 Non-Medikamentosa
Tirah baring
Diet jantung II
 Echocardiography
USG Abdomen
 Dubia et malam