CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE

COLON - CANCER

Dr. Tito Grgeda Soto FACS IFSO

Prof. Fac. Medicina UMSS
Departamento de Ciruga Hospital Elizabeth Seton
Cochabamba - Bolivia 2016
..Yo nunca tuve un paciente que me
preguntara por el tamao de la incisin
,pero si, sobre cual era la posibilidad de
sobrevida?

Prof. Henri Bismuth

Paris
Historia de la cirugia
Colorectal

1739 1875 1890 1908 1939 1978 1990

Faget Kocher Halsted Miles Dixon Parks y Jacobs

Lisfranc Nicholls
 Surgical Laparoscopv & Endoscopy Vol. 1 No. 3. pp- 144150
0 1991 Rayen Press, Ltd., New York

Summary: The successful application of laparoscopic surgery to gallbladder disease and acute appendicitis has
encouraged clinical investigators to develop this technology further in an attempt to manage other pathologic
disorders of the gastrointestinal (G1) tract. After gaining experience with various laparoscopic skills while
performing clinical biliary tract surgery, appendectomy and their in a controlled animal laboratory, a pilot program
for laparoscopic colonic surgery was initiated. Twenty patients with ages ranging from 43 to 88 years (mean age of
57 years) underwent laparoscopic-assisted colon resection. In nine patients, a right hemi colectomy was performed
and a sigmoid colectomy in eight. A low anterior resection, Hartman's procedure, and abdominal perineal resection
were each performed in one patient. Indications for surgery were large villous adenomas or adenocarcinoma in 12,
diverticular disease in-5, sigmoid endometrioma in 1, cecal volvulus in 1, and inflammatory bowel disease in 1.
Eighty percent of patients were able to tolerate a liquid diet on the first postoperative day and 70% were discharged
within 96 heating a regular diet and having normal bowel movements. There were three operative complications: a 3
unit postoperative bleed managed without surgery, one patient developed marked edema of the recto sigmoid
anastomosis requiring decompression with a rectal tube, and one individual with metastatic colon cancer was
operated on for a mechanical small bowel obstruction 7 days after the initial laparoscopic surgery. Although
laparoscope-assisted colonic surgery may still he considered a procedure in evolution, we fect that in time it has the
potential to be as popular as laparoscopic cholecystectomy. Key Words: Laparoscopic surgery---Colon resection--
Colon cancer-Laparoscopic colectomy.
Historia de la cirugia
Colorectal

1991 1992 1993 2002 2004 2005

Jacobs Alexander Lacy Recto

COST
Classic
Wexner. Ascrs Color
entrenamiento
 Aspectos Historicos

Mayo 1991 consejo ASCRS

Es una nueva y no probada tecnologa
Polmica si procedimiento experimental o
innovacin tecnolgica
Se crea registro nacional ciruga
Laparoscopica de colon
1992 Wexner
El simple hecho de la tecnologa no hace
que su uso sea apropiado
Por el hecho de los adelantos tecnolgicos
no se deber sacrificar los principios
quirrgicos
Es Factible?

1995 reporte inicial ASCRS

1056 pte realizados por 118 cirujanos
763 fueron completados
laparoscopicamente
conversin 28 %
Dr Ballantyn. Yale
conversin inicial 77% en 20 primeros
casos
Actual 10%
Jacobs, Plascencia
conversin 8%
Es Factible?

Revisin literatura 1996

1892 casos conversin 16%
Brasil 1999
1149 procedimientos
468 enf. maligna 681 enf benigna
Rata de conversin 10.8
principal diferencia en primeros 50
casos
complicaciones IO 4.6
complicaciones Postop 15.4 %
 Colectomia Colectomia P
laparosopica abierta
N 111 N 108
Duracin de la 142(52) 118(45) 0.001
intervencin
Perdida 105(99) 193(212) 0.001
sangunea
Iniciacin 36(31) 55(40) 0.001
perstasis
Reinsercin tubo 3 9 0.08
nasogstrico
Inicio VO 54 (42) 85(67) 0.001

Hospitalizacin 5.2(2 7:9 0.005

Morbilidad 12 31 0.001

Lacy A, et al. Lancet 2002; 359: 2224-29.

MORBILIDAD

laparoscopia abierta

Milsom 1998 15% 15%

Lezoche 2002 HD 1.9% 2.3%
HI 7.5% 6.3%

Champault 2002 13% 33.7%

Lacy 2002 MENOR MORBILIDAD
MORTALIDAD
PERIOPERATORIA

SIMILAR
1-2%

Lacy et al 2002, Lumley 2002, Lujan 2002.

Historia de la cirugia
Colorectal

1991 1992 1993 2002 2004 2005 2008

Jacobs Lacy Recto Notes ?

Alexander COST
Classic Ciruga
Wexner. Ascrs puerto
Color
nico ?
entrenamiento
Robotica
CANCER Y CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
1993 Alexander bjs
Implantes en puerto de Entrada
principal CI para realizar ciruga en pacientes oncologico???
18 casos recurrencia en puertos de entrada
1 caso en Dukes B1
1995 Fingrehut
94 procedimientos por CA
3 recurrencias
1 caso Dukes A
2 casos Dukes B

Es la cirugia oncolgica??

Que pasa con los implantes en los puertos de entrada

CANCER Y CIRUGIA
LAPAROSCOPICA

Los beneficios que obtienen con la ciruga

laparoscopica son marginales a diferencia de los
resultados de sobrevida a largo plazo y de la
recurrencia local.
Es la ciruga oncologica??

Recurrencia
Registro ASCRS

498 casos rata recurrencia puerto entrada 0.6%

COST 1996 DSC
372 pacientes
T1 40% TII 25% TIII 18% T IV 17%
Carcinomatosis 5 % implante local 3.6 distales 1.1
Es la ciruga oncologica??
Posibles causas
Neumoperitoneo?
atomizacin cell
procedimientos sin gas

Manipulacin instrumentos?
Extraccin espcimen?
Tcnica quirrgica

Prevencion
Tcnica
sustancias citotoxicas
betadine,
 Port-site Metastasis?
Author Year n Port-site Metastasis(%)
Franklin 1996 191 0
Hoffman 1996 130 0.8
Vukasin 1996 451 1.1
Fleshman 1997 372 1.1
Lacy 1997 106 0
Croce 1997 134 0.9
Poulin 1999 135 0
Melotti 1999 163 1.2
Schiedeck 2000 399 0.3
Lujan 2002 102 1.0
Lumley 2002 154 0.6
Anderson 2002 100 1.0
Silecchia 2002 1565 0.83
Total 4162 0.75
Es la ciruga oncologica??

1983 Sir Eduard Hughes

1603 pte ciruga curativa
16 implantes 1%
50 % no asociado con carcinomatosis

Reilly
1711 ptes
623 recurrencia o metastasis
26 compromiso de la herida 1. 5%
0.2 recurrencias unicamente en herida quirurgica
Recurrencia en los puertos
de entrada
realidad en el 2008
Tcnica inadecuada
Falta de experiencia y habilidad en las fases inciales de los 90
lo que haba causado un problema sobreestimando la
incidencia real .
Ya no es un problema menor 1%
El cirujano es el factor causante
Es la ciruga oncologica??

Milsom, Fazio
Diseccin en 9 cadveres frescos
Ligadura alta y extraccin espcimen
Laparotomia y revisin
1/9 un ganglio residual vasos mesenterico
No significancia clnica
 Recuperacion de adenopatias
RCT: CL vs. CA
Autor ao n No.de gl CL No. de gl CA
(promed) (promed)
Veldekamp 2005 LAP 620 CON 620 igual
Lezoche 2002 LAP 140 CON 107 14.2 13.8

Bruch 2002 LAP 60 CON 60 14.2 15.0

Lacy 1998 LAP 25 CON 26 13 (5.4) 12.7 (7.7)

Milsom 1998 LAP 42 CON 38 19 (5-59) 25 (4-74)

Stage 1997 LAP 15 CON 14 7 (3-14) 8 (4-15)

Schwenk 1997 LAP 30 CON 30 igual

Franklin 1995 LAP 84 CON110 15.8 14.7

Historia de la cirugia
Colorectal

1991 1992 1993 2002 2004 2005

2008

Notes ?
Jacobs Alexander Recto Ciruga
Lacy COST
Classic
puerto
nico ?
Wexner. Ascrs
Color
Robotica
entrenamiento
SOBREVIDA A CINCO AOS

ESTUDIOS
PROSPECTIVOS/COMPARATIVOS
Lacy A, et al. Lancet 2002; 359: 2224-29.
Mediana de 43 meses.
recurrencia Sobrevida global

Sobrevida relacionada con cncer

Lacy A, et al. Lancet 2002; 359: 2224-29.
SOBREVIDA

laparoscopia abierta

Lezoche 2002 HD 0.865 0.818*

(48 mo) HI 0.971 0.887*

Champault 2002 igual igual

(60 mo)

* probabilidad acumulada de sobrevida

SOBREVIDA A 5 AOS
SERIES

Lujan et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 491-501.

SOBREVIDA A 5 AOS
SERIES

SEGUIMIENTO MEDIANA 71 MESES

SIMILAR SERIE AUSTRALIANA

PACIENTES CON ESTADO III MAYOR SOBREVIDA
SIMILAR A LOS ESTUDIOS DE LACY Y DE HARTLEY

Lumley J et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 867-874.

Historia de la cirugia
Colorectal

1991 1992 1993 2002 2004 2005 2008

Jacobs Alexander Lacy Recto Notes ?

COST
Classic Ciruga puerto
Wexner. Ascrs nico ?
Color
entrenamiento Robotica
COST

Estudio randomizado prospectivo realizado

en 48 instituciones con 872 pacientes con
adenocarcinoma del colon para que se les
realizara colectomia abierta o
laparoscopicamente asistida realizada por
cirujanos acreditados y un seguimiento de
4.4.
Conclusin: En este estudio multi-institucional
la rata de recurrencia de cncer fue similar
entre los 2 grupos sugiriendo que la cirugia
laparoscopica es una alternativa aceptable
para la cirugia de cancer de colon.
Estudio Randomisados
multicentricos
Cost Study 2004 n = 872
Clinical Outcome of Surgical Therapy group
Reseccin laparoscpicas de colon derecho e
izquierdo
Das de uso narcticos 50% reduccin
Reiniciacin de la VO 35% reduccin
Tiempo de hospitalizacin 37% reduccin
Morbilidad 58% reduccin
Laparoscpica Abierta

Sobrevida 86% 85%

Recurrencia 16% 18%

Heridas mas pequea

Estudio COST
Incidencia de recurrencia
Estudio Cost
Sobrevida
Dr. Bruce G. Wolff
Presidente de la Sociedad Americana de
Ciruga de Colon y Recto

Esta ha sido una reunin muy llena de eventos

importantes . El mircoles 12 de mayo la Dra Heidi
Nelson presento el estudio internacional de 7 aos
dirigido por la clnica mayo el cual mostr que la
ciruga minimamente invasiva es eficiente y segura
para los pacientes con cncer de colon. La Dra.
Heidi Nelson reporto que El punto primordial es
que este es el primer estudio en mostrar que
la ciruga minimamente invasiva ( para
cncer de colon ) es seguro, eficiente y
ofrece beneficios relacionados al paciente .
Por primera vez , podemos ya estar
confidentes que esta es la forma correcta
de seguir para la mayora de los pacientes
. Los resultados del estudio aparecieron en la edicin del 13 de mayo 2004 del
New England Journal of Medicine
The End of the Beginning?
Theodore N. Pappas, M.D., and Danny O. Jacobs, M.D., M.P.H.

Editorial NEJM Mayo 13 2004

A pesar del xito del uso de la ciruga

laparoscopica en el tratamiento de la vescula,
obesidad , reflujo gastroesofagico y en determinar
el estadio de ciertos tumores abdominales , los
cirujanos han sido lentos en adoptar las resecciones
laparoscopicas para el tratamiento del cncer
colorectal . Las operaciones para cncer en la
cavidad abdominal son casi exclusivamente
manejadas abriendo la cavidad abdominal
y utilizando tcnicas descritas antes de
Halsted ( Considerado por muchos el padre
de la ciruga moderna ) incluso que la ciruga
laparoscopica fue utilizada clnicamente a
principios de los 1900 por un cirujano Sueco H.C.
Jacobaeus . Debido a la influencia de Halsted y
otros , la ciruga para cncer se ha juzgado
por el Paradigma que entre mas grande
mejor . Ahora el panorama quirrgico ha
cambiado..
 Winston Churchill uso la frase El final del
principio para describir el final de la
primera fase de la guerra en el frica a
principios de la segunda guerra mundial .
En un contexto mucho mayor estaba
explicando que haba un reto mucho
mayor por delante. Lo mismo es con la
ciruga mnimamente invasiva. La primera
fase de innovacin tecnolgica esta
completa , pero mucho deber hacerse
en este campo. El objetivo esta claro. Los
Cirujanos debern progresar mas all de
las tcnicas tradicionales de cortar y coser
que se han utilizado desde la poca en
que los cirujano eran barberos a un futuro
en el cual la aproximacin por ciruga
mnimamente invasiva de la cavidad
abdominal es solo el principio...
 Los cirujanos Onclogos estn viendo si
respaldan el uso de la aproximacin
laparoscopica al hgado, pncreas, estomago y
esfago. El progreso es lento, pero nuestros lideres
en ciruga Oncolgica tiene que ser tan audaces
en mejorar la ciruga de acceso mnimo como
sus predecesores fueron en desarrollar cirugas
mas grandes . Sus pacientes no espera nada
menos..
Historia de la cirugia
Colorectal

1991 1992 1993 2002 2004 2005 2008

Jacobs Alexander Lacy Recto Notes ?

COST
Ciruga puerto
Wexner. Ascrs Classic nico ?
Color Robot
Entrenamiento
Estudio Randomisados
multicentricos
CLASSIC Trial
Conventional versus Laparoscopic-ASsisted Surgery in
patients with Colorectal Cancer
Lancet May 2005

27 Centros en Inglaterra
Numero de pacientes n = 794
Cancer de colon
Sobrevida 5 aos Iguales
Complicaciones Iguales

Conclucion
El procedimientos tan efectivo como la Cirugia abierta para
cancer de colon
 Estudio Randomisados

multicentricos
COLOR Trial
Colon cancer Laparoscopic or Open Resection (Europe)
Lancet Oncology Julio 2005
Primera parte del estudio
Pacientes 1248
Cncer de Colon
Seguimiento 3 aos

Laparoscopia vs Abierta

Perdida sangunea (p<0.0001)

Menor periodo hospitalizacin (p<0.0001)
Reinicio funcin intestinal (p<0.0001)
Menor dolor pop (p<0.0001)

Sobrevida ,complicaciones, tamao de reseccin, ndulos linfticos igual

resultado
 Meta-analisis (26 RCTs)

Mortalidad

Morbilidad Filtracion anastomosis

Bhm, Chir Allg, 2007

Historia de la cirugia
Colorectal

1991 1992 1993 2002 2004 2005

Jacobs Alexander Lacy COST Recto Notes ?

Classic Ciruga
Wexner. Ascrs
Color puerto
entrenamiento
nico ?

Robotica
Reseccin Anterior y
Abdominoperineal por
Laparoscopia
Son procedimientos mas demandantes
Desde punto de vista laparoscopico
Desde punto de vista oncolgico
Reseccin Abdomino Perineal
Ventaja que procedimiento perineal es el
mismo
No manipulacin del tumor desde
aproximacin abdominal
Reseccin Anterior
Desventaja anastomosis
Mrgenes de Reseccin
Reseccin completa del mesorecto
Bordes de Reseccin

Mrgenes de reseccin

Promedio 39mm 231 ptes

Menor 20mm 8 pte
Menor 10mm 3 pte
Margenes 0 ptes
positivo

Kockerling DCR agosto 98

Reseccin
Abdominoperineal
149 pte.
Tiempo quirrgico 221 min.
Conversin 4%
Complicaciones IO 6.7%
Problemas de cicatrizacin herida perineal 25.4%
Morbilidad 36.4%
Reoperaciones 5.4%
Mortalidad 2.0%
Perforacin espontnea o iatrognica del tumor
diseminacin intra-operatoria de clulas 6%
Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001
Reseccin Anterior

231 pte
Tiempo promedio 200 min.
Conversin 7.4
Complicacin IO 5.2%principalmente
lesiones al intestino 3%
Reoperacin 8.6%
Filtracin anastomosis 13.8%
Ganglios promedios 13.8 Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001
RESECCIN LAPAROSCPICA DEL
MESORRECTO

100 pts cncer medio/bajo de recto

6.1 cms de la margen anal
Tiempo quirrgico 250 min
Conversin del 12%
Estancia hospitalaria 12 dias
Sobrevida a 4 aos 82%
Recurrencia local 4.2% a 4 aos

Morin et al. Ann Surg 2003

RESECCION ANTERIOR BAJA
n=148 ptes, MILAN IT

Duracin mayor lpx

Mayor sangrado abierta
Conversin 4%
Dehiscencia similar (8 vs 6 %)
Re operacin similar
Tiempo de estancia similar
Disfuncin sexual menor por lpx

Braga, CCF 2004

Procedimientos realizados
PROCEDIMIENTOS 439
Colectomas derechas 91
Resecciones anteriores 97
Colectomas izquierdas y 170
sigmoidectomia
Reseccin abdomino- 16
perineales
Bolsas ileales 7
Rectopexia 6
Cierre de colostomias 13
Colectomas subtotales 8
Fstulas col vesicales 4
Otros 27
 Conclusin

Hay nivel de evidencia 1A que la ciruga laparoscopica es

aplicable para reseccin curativa de cncer de colon
En cncer de recto no existe este nivel de evidencia , solo hay
estudios de centros nicos pero no hay duda que la
reseccin de recto con TMR es factible y segura en manos
experimentados